Жировая эмболия. Венозная воздушная эмболия

784 В чем заключается лечение синдрома жировой эмболии?

□ Лечение синдрома жировой эмболии состоит в общей поддерживающей терапии. Особое внимание должно быть уделено надлежащей тракции и иммобилизации сломанных конечностей. У пострадавших, у которых переломы долж­ным образом не были иммобилизованы, могут иметь место повторные эпизоды жировой эмболии. Определить потреб­ность в хирургической стабилизации переломов должен травматолог, с которым необходимо проконсультироваться как можно раньше. В одном из проспективных исследо­ваний профилактическое введение метилпреднизолона (7,5 мг/кг каждые 6 ч до 12 доз) уменьшает частоту синдро­ма. Последний возник у 9 пациентов в контрольной группе, включавшей 41 больного, и не отмечался ни у кого в группе больных, которым вводили стероиды (21 человек). Свиде­тельства в пользу целесообразности применения кортикостероидов в случае развившейся жировой эмболии отсутст­вуют. Ничто также не подкрепляет доводов об использова­нии других средств для лечения данного синдрома, таких как гепарин, алкоголь, декстран с низким молекулярным весом или гипертоническая глюкоза с алкоголем.

785 В чем заключается лечение венозной воздушной эмболии?

□ Если подозревается воздушная эмболия, пациента сле­дует уложить на левый бок, облегчив таким образом пере­мещение воздушного пузыря к верхушке правого желудочка. Необходимо приступить к непрямому массажу сердца. Мо­жет быть эффективной аспирация воздуха через катетер, введенный в правое предсердие или легочную артерию. Применение 100 % кислорода помогает уменьшить размер эмболов, вызывая резорбцию азота из пузырьков воздуха.

 

Обструктивные заболевания дыхательных путей

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

786 Какой из всех классов лекарственных средств наиболее важен для устранения острого приступа бронхиальной астмы? Может ли частое введение лекарственного средства (бронхолитика) иметь большее значение, чем общая доза? Назовите обычно используемые препараты.

□ Средством выбора при остром приступе бронхиальной астмы являются аэрозоли симпатомиметиков (ингаляцион­ных средств). Последовательное введение изопротеренола (1,25 мг) ручным распылителем каждые 20 мин (три дозы) обеспечивает по крайней мере такой эффект, как подкож­ное введение адреналина (например, 0,3 мг), начиная дей­ствовать с той же скоростью, но имея меньшую потенци­альную токсичность. Вопреки распространенному мнению, ингаляционный способ введения столь же эффективен при тяжелом обструктивном заболевании дыхательных путей (FEV1<1,0 л), как и в случаях более умеренного поражения. Действительно, если аэрозоль изопротеренола используется как единственное средство, он расширяет бронхи больше, чем вводимый подкожно адреналин при тяжелой обструк­ции дыхательных путей, в то время как пациенты с более умеренным бронхоспазмом реагируют на эти два средства одинаково. Кроме того, реакция на распыленный изопротеренол не зависит от того, получал ли ранее больной дли­тельное лечение вдыханием симпатомиметика, показывая, что в острой ситуации его переносимость не представляет проблемы. Невозможность достичь максимальной реакции на вдыхание симпатомиметика обычно указывает скорее на недостаточную дозу, чем на потребность в дополнительном лекарственном средстве. Частота введения более важна, чем общая получаемая доза. Исследования показали, что боль­шая бронходилатация достигается последовательной инга­ляцией аэрозолей (через каждые 10—20 мин), чем той же самой дозой, данной одномоментно. Хотя в большинстве исследований при лечении острого приступа астмы приме­няли изопротеренол, можно ожидать подобной же реакции и на метапротеренол (алупент, 0,3 мл 5 % раствора) или альбутерол (вентолин, 0,5 мл 0,5 % раствора). Если исполь­зуется дозатор (ОДИ), больного нужно подробно проинструктировать о том, как с ним обращаться, поскольку многие пациенты не могут к этому привыкнуть. Однако ОДИ, используемый совместно с промежуточной втулкой (например, Ispir-Ease), столь же эффективен, как карман­ный распылитель.

787 Увеличивает ли применение бета-2-адренергических агонистов смертность от астмы? □ Ранее предполагалось, что регулярное использование бета-2-адренергических агонистов при астме может причи­нить вред и что острая передозировка вносит определенный вклад в смертность от астмы. Однако регулярное или чрез­мерное применение этого средства свидетельствует лишь о более тяжелом состоянии, но не является фактором высо­кой смертности.

788 Что можно рекомендовать для терапии легкой и умеренной астмы?

□ Лечение легкой формы бронхиальной астмы обычно требует ингаляции (1—2 вдыхания) бета-2-адренергического агониста, применения кромолина или обоих средств перед воздействием аллергена или физической нагрузкой. Кроме того, развитие признаков указывает на потребность вдыха­ния, повторяющегося по мере необходимости каждые 3—4 ч. Лечение умеренной формы определяется более сложной программой. Начальное лечение умеренной астмы включает ингаляцию бета-2-адренергического агониста плюс вдыха­ние кортикостероида или кромолина — по 4 раза в день каждого средства. Если симптомы сохраняются, могут быть назначены один или оба из следующих средств: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов или теофиллин дли­тельного действия. Короткий курс пероральных, а затем ингаляционных кортикостероидов рекомендуется при уме­ренной астме, не реагирующей на описанный выше план лечения. В настоящее время имеются существенные разног­ласия относительно применения ингаляционных стероидов, которые многими специалистами рассматриваются как средства первой линии даже при умеренной степени астмы. Измерение пиковых потоков воздуха в дыхатель­ных путях помогает оценить серьезность обструкции, реак­цию на лечение и возможную потребность в экстренной помощи.

789 В чем состоит лечение стабильной тяжелой бронхиальной астмы и тяжелого острого приступа астмы?

□ Больным со стабильной тяжелой астмой в отсутствие обострений требуется терапия, которая включает ингаляцию бета-2-адренергического агониста и ингаляцию кортикосте­роидов (3—6 вдыханий 4 раза в день в соответствии с концентрацией препаратов). Кроме того, пациентам может потребоваться пероральный прием теофиллина длительного действия. Интенсификация этого лечения, включая короткий курс пероральных кортикостероидов, показана при резких обострениях (т.е. для случаев тяжелых приступов бронхиаль­ной астмы). Пациентам с умеренной или тяжелой астмой целесообразно измерять на дому пиковые скорости потоков воздуха в дыхательных путях, чтобы контролировать степень их обструкции и оценить необходимость изменения лечения или экстренной помощи, включая госпитализацию.

790 Восемнадцатилетней больной астмой в течение предыдущих 4 нед требовалась ингаляция бета-агониста (тербутанил) 4 раза в день, чтобы хотя бы частично устранить затруднения дыха­ния. Ранее она использовала ингалятор изредка, до двух раз в неделю.

Каково наиболее подходящее лечение в этой ситуации? Целесо­образно ли контролировать скорость дыхательных потоков дома?

□ Так как больная не реагировала на ингаляцию бета-аго­ниста как единственного средства, ей показано добавление ингаляционного кортикостероида (например, беклометазона). Противовоспалительный эффект кортикостероидов, воздействующих на дыхательные пути, должен устранить симптомы астмы. Однако ингаляции бета-агониста следует по мере необходимости продолжать, чтобы дополнить дей­ствие кортикостероидов. Измерение максимальной скорос­ти выдоха карманным прибором позволит больной контро­лировать свое состояние дома, помогая усилиям врача. Бо­лее полную спирометрическую оценку можно сделать в кабинете врача или в условиях стационара.

791 Какова роль кортикостероидов (ингалируемых и вводимых парентерально) в лечении обструктивных заболеваний легких?

□ Терапия кортикостероидами очень эффективна у мно­гих больных бронхиальной астмой и в меньшем числе случаев — у пациентов с ХОБЛ. Такие ингаляционные кортикостероиды, как беклометазон, флунисолид и ацетонида триамсинолон (бекловент, эробид и азмакорт соответствен­но) показаны при умеренной и легкой астме и в некоторых случаях при ХОБЛ. Системные кортикостероиды — главное терапевтическое средство при тяжелых острых приступах и бронхиальной астмы, и ХОБЛ. Обычно эффективна началь­ная суточная доза 60 мг преднизона или его эквивалента, вводимая через каждые 6 ч, но могут потребоваться высокие парентеральные дозы — 125 мг метилпреднизолона (Солу-Медрола), также каждые 6 ч. Кроме того, есть пациенты, хотя и немногочисленные, с обструктивными болезнями легких (например, с ХОБЛ), которым показано постоянное применение системных кортикостероидов.

792 Каков механизм действия кортикостероидов при обструкции дыхательных путей?

□ Механизм действия кортикостероидов у больных с об­струкцией дыхательных путей неизвестен. В настоящее время считается, что кортикостероиды присоединяются к рецепторам цитоплазмы, которые транспортируют стероид в ядро клетки, где взаимодействие с ДНК запускает синтез белков и, в частности, синтез липомодулина. Последний является ингибитором фосфолипазы А₂, которая произво­дит арахидоновую кислоту из мембранных фосфолипидов. Этот эффект прекращает выброс множества медиаторов из воспалительных клеток. Было показано, что кортикостероидная терапия обеспечивает существенное улучшение про­ходимости дыхательных путей у больных с приступом астмы, которые слабо реагируют на обычное лечение. Тот факт, что явный эффект наступает не сразу, свидетельству­ет, что улучшение обусловлено разрешением воспалитель­ного процесса, а не увеличением реактивности бета-агонистов, хотя некоторое влияние последних исключить нельзя. На больных, реагирующих на обычную терапию, стероиды не оказывают дополнительного действия. В случаях хрони­ческой стабильной астмы кортикостероиды показаны боль­ным, демонстрирующим субоптимальный ответ на симпатомиметики. Этот эффект возникает благодаря увеличению симпатомиметического действия, возможно, путем умень­шения тахифилаксии, вызванной чрезмерной терапией симпатомиметиками.

793 Каковы основания применения кортикостероидов при обструктивных заболеваниях легких? Каким пациентам это лече­ние показано больше других?

□ Эффективность кортикостероидов при лечении обструктивных заболеваний легких в значительной степени определяется их противовоспалительными свойствами, так как в этой ситуации у большинства больных имеется вос­паление дыхательных путей. Эффективность ингаляцион­ных кортикостероидов максимальна у больных с впервые выявленной бронхиальной астмой и у больных с ХОБЛ, у которых отмечается повышенная реактивность дыхательных путей. Было показано, что кортикостероиды более эффек­тивно, чем бета-агонисты, улучшают проходимость дыха­тельных путей и уменьшают частоту приступов бронхиаль­ной астмы. Кроме того, системные кортикостероиды с ус­пехом используются при лечении острых приступов астмы и обострениях ХОБЛ.

794 Какова роль внутривенного введения кортикостероидов в ле­чении приступов астмы? Насколько быстро действуют корти­костероиды? Сообщите подробности об обычно используемых препаратах и их дозировках.

□ Кортикостероиды ускоряют излечение обструктивных заболеваний дыхательных путей в случаях, когда наблюда­ется резистентность к обычной терапии. Кроме того, эти средства уменьшают частоту рецидивов у пациентов с по­вторяющимися приступами астмы. Точные показания к ле­чению кортикостероидами спорны, но, по-видимому, надо приступать к нему через 1 ч после начала агрессивной терапии бронхолитическими препаратами, если FEVj со­ставляет менее 40 % от должной величины. Оптимальная дозировка гидрокортизона неизвестна, но доза 2 мг/кг, вво­димая и болюсно сопровождаемая внутривенной инфузией со скоростью 0,5 мг/кг/ч, обеспечивает отличный результат. Кортикостероиды начинают действовать медленно. В то время как субъективное улучшение может быть замечено через несколько часов, существенная бронходилатация на­ступает только через 6 ч, а максимальный эффект достига­ется через 20 ч. Аналогично гидрокортизону действует метилпреднизолон, который вначале вводят в дозе 0,8 мг/кг, а затем в дозе 0,1 мг/кг/ч.

795 Каково местное и системное побочное влияние кортикосте­роидов, применяемых для лечения обструктивных заболева­ний легких? Как можно предотвратить эти осложнения?

□ Местные воздействия ингаляционных кортикостерои­дов, включая дисфонию, воспаление гортани и кандидозный стоматит, обычно предотвращают, ополаскивая рот и горло после ингаляции и используя во время ингаляции специальную промежуточную втулку. Системные воздейст­вия, наблюдаемые при длительной терапии кортикостерои­дами, включают увеличенную восприимчивость к условно-патогенным микроорганизмам, образование кровоизлия­ний, ускоренный остеопороз и угнетение адреналиновой реакции. Ввиду опасности системного влияния кортикосте­роидов их длительно вводят только по объективным пока­заниям.

796 Какое значение имеет ингаляция кислорода при остром при­ступе астмы? Используют ли кислород в качестве обычной терапии при тяжелых приступах бронхиальной астмы?

□ У больных с острым приступом астмы угрожающая жиз­ни гипоксемия развивается редко, и ее коррекция не устра­няет одышку. Однако благоразумно подать больному кис­лород через носовую канюлю или маску, особенно учиты­вая, что симпатомиметики воздействуют на легочные сосу­ды и это может усилить гипоксемию из-за ухудшения отно­шения вентиляция—кровоток.

797 Насколько важно измерять поток воздуха в дыхательных путях при остром приступе астмы? Не лучше ли показывают тяжесть обструкции дыхательных путей газы артериальной крови?

□ При остром приступе астмы необходимо получить объ­ективную информацию о степени обструкции дыхательных путей, в частности FEV1 или пиковую скорость потока выдоха (PEFR). Эти измерения безопасны, легко выполни­мы и переносятся почти всеми пациентами. В условиях отделения неотложной помощи измерения FEV1 и PEFR позволяют точно прогнозировать потребность в госпитали­зации: если FEV1 или PEFR остаются ниже 40 % от должной величины через 1 ч интенсивной терапии, требуется госпи­тализация. РаО2, напротив, плохо коррелирует с тяжестью обструкции дыхательных путей. Для оценки тяжести при­ступа астмы измерение РаСО₂ более целесообразно, чем определение РаО₂. В ходе острого приступа астмы РаСО₂ обычно уменьшается, но возвращается к норме или стано­вится повышенным, когда тяжесть приступа возрастает. Фактически у всех больных с существенной гиперкапнией (РаСО₂ >45 мм рт.ст.) FEV! или PEFR ниже 25 % от долж­ных величин.

798 Следует ли больным с приступом бронхиальной астмы всегда вводить антибиотики?

□ Необходимо определить факторы, способствующие раз­витию острого приступа астмы, и если подозревается ин­фекция, следует ввести антибиотики. Однако рутинное вве­дение антибиотиков не оказывает полезного воздействия на клинические результаты, легочную функцию или устране­ние острого приступа астмы.

799 Каковы показания к искусственной вентиляции легких при приступе бронхиальной астмы? Как часто применяется респи­раторная поддержка при астме?

□ Искусственная вентиляция легких может потребоваться больным с астматическим статусом и признаками истоще­ния, ишемии миокарда или аритмиями, тяжелым измене­нием психики, гиперкапнией, гипоксемией, которая не ку­пируется ингаляцией кислорода, и с недостаточной реак­цией на максимальную терапию. Искусственная вентиляция легких используется для лечения тяжелого приступа брон­хиальной астмы в редких случаях (примерно у менее чем 3 % больных, госпитализированных с астматическим стату­сом).

800 Опишите использование щелочных растворов при лечении дыхательного ацидоза (см. также раздел "Допустимая гиперкапния").

□ Так как преобладающий побочный результат гиперкапнии связан с изменением рН в жидкостных средах организ­ма, особое внимание должно быть направлено скорее на восстановление нормального рН, чем на достижение нор­мального уровня РаСО₂. Присутствие компонента метаболического ацидоза — основное показание для щелочной те­рапии больных с острым дыхательным ацидозом. Введение бикарбоната натрия (NaHCO₃) пациентам с неосложненным дыхательным ацидозом не только обладает сомнитель­ной эффективностью, но связано со значительным риском из-за вызванного повышением рН угнетения легочной вен­тиляции, увеличенной продукции двуокиси углерода вслед­ствие расщепления бикарбоната, что приводит к дальней­шему увеличению гиперкапнии, и увеличения объема цир­кулирующей крови, вызывающего дополнительное ухудше­ние альвеолярного газообмена. Все же введение оснований может сыграть особую роль при тяжелом бронхоспазме лю­бой этиологии, восстанавливая реакцию бронхиальной мус­кулатуры на бета-адренергические агонисты. Сообщалось об успешной терапии трудноизлечимой астмы у больных с рН крови ниже 7,00 при увеличении его более чем до 7,20. Нужно ясно понимать, что терапия щелочами может ис­пользоваться, даже если ацидемия имеет полное или час­тичное дыхательное происхождение. У самостоятельно ды­шащих пациентов, однако, терапия основаниями может уг­нетать центральную стимуляцию дыхания и нарушать дыха­тельный статус. В отсутствие осложняющего элемента — метаболического ацидоза и за возможным исключением больных с острой ацидемией с тяжелой генерализованной бронхоконстрикцией, подлежащих лечению искусственной вентиляцией легких (см. выше), введение щелочей для кор­рекции хронического дыхательного ацидоза нецелесооб­разно.

801 Какова роль аминофиллина в лечении острого приступа астмы? Почему использование этого препарата при тяжелой бронхиальной астме резко уменьшилось?

□ Аминофиллин является традиционным компонентом в схеме лечения острой астмы. Однако само по себе это лекарственное средство обладает слабым бронхорасширяющим действием, и его эффект проявляется не сразу. В про­шлом аминофиллин рассматривался как дополнительный или синергичный препарат при совместном применении с симпатомиметиком. Теперь известно, что симпатомиметики служат основными бронходилататорами и что при ле­чении острого приступа астмы главным различием между комбинированной терапией и применением одного симпатомиметика является большая токсичность первого под­хода. Таким образом, комбинированную терапию следует применять только для наиболее тяжелых больных, но и в этом случае надо иметь в виду, что ее преимущества неве­лики.

802 Какая роль в лечении принадлежит механическим воздейст­виям на грудную клетку у пациентов с астматическим статусом или пневмонией? Как сказывается гидратация пациента на качестве и количестве бронхиального секрета?

□ Польза механических воздействий на грудную клетку у больных с астматическим статусом или пневмонией, у ко­торых не выделяется большое количество мокроты, не до­казана. Что касается гидратации, то больным с ХОБЛ обыч­но рекомендуют пить большое количество жидкости, чтобы облегчить отхождение увеличенного количества мокроты и сделать ее менее вязкой. Однако ни гидратация, ни дегид­ратация, как оказалось, не имеют влияния на объем брон­хиальной секреции, вязкость мокроты, дыхательные симп­томы или FEVj.

803 Разъясните применение кромолина и недокромила при астме.

□ Кромолин и недокромил — противовоспалительные средства, не обладающие бронхорасширяющим действием, которые применяют для профилактики, но не для неотлож­ной помощи при бронхиальной астме. Эти средства умень­шают выброс гистамина (возможно, благодаря стабилиза­ции мембраны тучных клеток) и тормозят констриктивные рефлексы дыхательных путей, подавляя передачу возбужде­ния по афферентным нервам.