Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Топ:
Установка замедленного коксования: Чем выше температура и ниже давление, тем место разрыва углеродной цепи всё больше смещается к её концу и значительно возрастает...
Особенности труда и отдыха в условиях низких температур: К работам при низких температурах на открытом воздухе и в не отапливаемых помещениях допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие...
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Интересное:
Аура как энергетическое поле: многослойную ауру человека можно представить себе подобным...
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Дисциплины:
2017-11-17 | 307 |
5.00
из
|
Заказать работу |
Содержание книги
Поиск на нашем сайте
|
|
923 Как лечить дыхательный алкалоз (первичную гипокапнию)?
□ Коррекция первичной гипокапнии должна быть по возможности направлена на лечение основного заболевания. Поскольку респираторный алкалоз, особенно хронический, представляет небольшой риск для здоровья и протекает с незначительными симптомами или совсем без них, мер для восстановления нарушенного кислотно-основного состояния не требуется. Вызывающий тревогу синдром гипервентиляции представляет собой исключение, для которого необходим активный терапевтический подход. Наиболее целесообразно обеспечить покой и в крайнем случае применить психотерапию. Возвратное вдыхание из бумажного мешка или из другой закрытой емкости дает немедленное симптоматическое облегчение, которое, к сожалению, быстро проходит. Когда первичная гипокапния вызывает значительную и постоянную алкалемию, может понадобиться седация. Если прямое лечение гипокапнии неудачно или опасно, коррекция алкалемии может быть достигнута мерами, направленными на снижение [НСО3-].
924 Насколько важно обнаружить и лечить метаболический алкалоз у больных с нарушенными функциями дыхания?
Несвоевременная диагностика и коррекция присоединившегося метаболического алкалоза у больных с нарушениями функции дыхания, связанными с основным заболеванием, может иметь серьезные клинические последствия, поскольку относительная или абсолютная алкалемия может уменьшить у таких пациентов стимуляцию дыхания. Измерение концентрации хлорида в моче помогает исключить наиболее частые формы метаболического алкалоза, если показатели кислотно-щелочного состояния плазмы диагностически несостоятельны. Если больному недавно не вводились диуретики, обнаружение в моче избыточного хлорида дает основание полагать, что у больного нет дополнительного алкалоза, связанного с гипохлоремией.
|
925 Опишите лечение метаболического алкалоза, присоединившегося к дыхательному ацидозу.
□ Кроме введения хлоридов, у больных с хроническим дыхательным ацидозом при некоторых обстоятельствах могут быть необходимы другие терапевтические меры для быстрого устранения метаболического алкалоза. Введение ацетазоламида, средства, которое угнетает реабсорбцию бикарбоната в почках, может привести к существенным потерям бикарбонатов в форме ионов Na+ и К. Фармакологический эффект ацетазоламида вызывает возвращение ранее повышенного [НСОз-]р к норме; если первоначально существовало калиевое истощение, необходимо строго контролировать уровень калия в плазме, и должно быть предусмотрено возмещение этого иона. Иногда может потребоваться введение окисляющего средства, такого как NH4C1 или НС1. Альтернативный терапевтический подход в лечении метаболического алкалоза у больных с дыхательным ацидозом и почечной недостаточностью — это использование гемодиализа с низкой концентрацией бикарбоната в диализате или гемофильтрация. Эффективное лечение присоединившегося метаболического алкалоза может привести к значительному снижению уровня РаСО2.
926 Как лечить молочнокислый ацидоз?
□ Краеугольный камень лечения молочнокислого ацидоза — устранение его основной причины. Высокая летальность, сопутствующая молочнокислому ацидозу, может быть снижена адекватной поддержкой жизненных функций. Гемодинамический статус и перфузию тканей улучшает восполнение объема жидкости, увеличение сердечного выброса и отказ от применения сосудосуживающих средств (фенилэфрина НС1, норэпинефрина). Оксигенация тканей должна быть оптимизирована коррекцией анемии или повышением концентрации кислорода во вдыхаемом газе при самостоятельном дыхании или искусственной вентиляции легких, а также сочетанием обоих методов. Чтобы предотвратить развитие гипогликемии, должны быть пополнены запа- сы энергии. Если причины молочнокислого ацидоза наркотики или токсины, необходимо быстро и принудительно вывести их из тканей пациента любыми доступными средствами (гемодиализом или по необходимости гемоперфузией). Следует интенсивнее лечить сепсис. Другие меры включают ощелачивающую терапию и использование дихлорацетата, который усиливает окисление пирувата.
|
927 Опишите использование инфузии NаНСОз для лечения молочнокислого ацидоза, вызванного гипоксией тканей.
□ Применение ощелачивающей терапии в лечении молочнокислого ацидоза противоречиво, поскольку повышение рН, сопутствующее этому лечению, имеет тенденцию еще более увеличивать гиперлактатемию. Уже несколько лет известно, что ацидоз угнетает гликолиз, в то время как алкалоз стимулирует его и, следовательно, приводит к повышению уровня лактатов в плазме. Это влияние, однако, является в целом умеренным и обычно кончается повышением содержания лактата в плазме только на 1—3 мэкв/л. Подобная обратная связь, обусловленная рН, относится не только к молочной кислоте, но встречается и тогда, когда повышается уровень и других органических кислот, включая кето-кислоты, продукция которых тормозится ацидозом, а алкалоз стимулирует ее. Кроме того, лечение бикарбонатом не изменяет естественное течение нарушенного метаболизма с развитием молочнокислого ацидоза и не уменьшает обусловленную этим осложнением летальность. Все же большинство специалистов рекомендуют лечить молочнокислый ацидоз бикарбонатом при наличии выраженной ацидемии (рН крови < 7,20 или [НСОз-]р <10—12 мэкв/л). Введение бикарбоната, однако, может иметь некоторые побочные эффекты, которые описаны в другом месте этой книги.
928 После инфузии НСО3 происходит временное повышение РСО2. В чем причина этого явления?
□ Известно, что острая алкалемия угнетает легочную вентиляцию. Все же повышение РСО2, наблюдаемое вскоре после внутривенной инфузии НСО3, бывает обусловлено не сниженной вентиляцией, а увеличенной продукцией двуокиси углерода. Это проявляется сопутствующим увеличением ее уровня в выдыхаемом воздухе, которое происходит во время внутривенного введения щелочи, и указывает на увеличенное выделение двуокиси углерода. Ее повышенная продукция, наблюдаемая немедленно после введения бикарбоната, вызвана разложением бикарбоната на двуокись углерода и воду (с наличием промежуточного этапа, на котором образуется угольная кислота). Данный процесс инициируется увеличением рН в результате инфузии бикарбоната. Затем повышенный рН жидкостных сред организма вызывает освобождение ионов водорода из белков и фосфата, которые взаимодействуют с бикарбонатом, разлагающимся на двуокись углерода и воду. Кроме того, метаболизм в тканях стимулируется в ответ на алкалемию, приводя к увеличению клеточной продукции двуокиси углерода. Этот процесс особенно заметен при введении бикарбоната больным, которым проводят ИВЛ в режиме так называемой допустимой гиперкапнии.
|
929 Какова роль щелочного раствора "Карбикарб" (0,33 моль/л карбоната натрия и 0,33 моль/л бикарбоната натрия) в лечении молочнокислого ацидоза, вызванного гипоксией тканей?
□ Ощелачивающая способность "Карбикарба" идентична таковой у NaHCO3, но он производит меньшее количество двуокиси углерода. Таким образом, потенциальный риск ацидоза тканей из-за накопления Н2СОз, сопутствующего щелочной терапии, представляется более низким по сравнению с ситуацией, когда этот раствор используется вместо чистого NaHCO3. Однако использование "Карбикарба" в клинической практике (например, для лечения молочнокислого ацидоза, вызванного гипоксией тканей) не является общепринятым.
930 Какова роль дихлорацетата в лечении молочнокислого ацидоза, вызванного гипоксией тканей?
□ Дихлорацетат ограничивает продукцию лактата, стимулируя активность пируват-дегидрогеназы, которая приводит к окислению пирувата до ацетил-коэнзима А. Обычная доза для взрослых с молочнокислым ацидозом — 50 мг/кг массы тела, вводится в 50 мл физиологического раствора внутривенно в течение 30 мин. Эту дозу можно повторить, если содержание лактата в плазме остается существенно повышенным. Ограниченный опыт с дихлорацетатом показывает, что в некоторых случаях молочнокислого ацидоза эта терапия может быть успешной.
|
931 Должны ли больные при риске дыхательной недостаточности, проявляющейся в умеренной гипокалиемии, получать дополнительный калий?
□ Больные с умеренной бессимптомной гипокалиемией ([К+]р 3—3,5 мэкв/л), возникшей из-за перераспределения калия (т.е. при стрессовой гипокалиемии), не подвергающиеся лечению сердечными гликозидами и не страдающие заболеваниями сердца или тяжелым поражением печени, не должны получать заместительную терапию К+ в любой форме. Таким образом, им не следует назначать добавление калия, калийсберегающие диуретики или ингибиторы АПФ. Однако пациенты с умеренной гипокалиемией, независимой от патогенных механизмов, должны получать дополнительный калий, если его почечные или внепочечные потери чрезмерны. Этот подход просто нацелен на предотвращение нарастающего отрицательного баланса калия у больного, у которого уже существует умеренное снижение [К+]р. Примерами служат пациенты, поправляющиеся после хирургических вмешательств и имеющие выраженные желудочно-кишечные потери жидкости и калия, и больные, получающие полное парентеральное питание в целях поддержки анаболизма и восстановления тканей.
932 Сравните риск перорального и парентерального введения К+ с учетом безопасной скорости насыщения калием и общего количества введенных ионов К+.
□ В то время как 50 мэкв калия можно безопасно вводить перорально как разовую болюсную дозу, такая же доза, применяемая внутривенно, требует постоянной инфузии продолжительностью 5 ч. Перорально введенный К+ проходит через висцеральный кровоток, в котором гепатоциты и другие клетки предотвращают обширный и быстрый переход калия в большой круг кровообращения. Кроме того, пероральное введение К+ вызывает выпуск инсулина и активирует симпатическую нервную систему, увеличивая внутренние запасы калия. Введение калия через желудочно-кишечный тракт поддерживает плавное восполнение этих запасов. Описанные выше защитные механизмы против ятрогенной гиперкалиемии во время перорального пополнения калия не действуют при внутривенном введении К+, скорость которого обычно не должна превышать 10 мэкв/ч. Если скорость внутривенного введения К+ превышает это значение из-за угрожающего жизни гипокалиемического кризиса, обязателен контроль ЭКГ. Исключение из этого правила составляет калиевая заместительная терапия для коррекции диабетического кетоацидоза.
933 Назовите обычно используемое фармакологическое средство, которое содержит существенное количество калия.
□ Парентеральное введение больших доз пенициллина в форме калиевой соли (пенициллин К+) представляет собой существенный источник калия. Один миллион единиц этого препарата содержит 1,7 мэкв К+, поэтому больной, получающий 30 000 000 ЕД пенициллина в сутки, в результате этой терапии будет ежедневно дополнительно получать 51 мэкв калия.
|
934 Следует ли начинать лечение при умеренной степени гиперкалиемии? Какие терапевтические меры должны быть приняты для всех форм (слабая, умеренная или выраженная) гиперкалиемии?
□ Гиперкалиемия любой степени тяжести требует незамедлительного терапевтического вмешательства в связи с риском внезапной остановки сердца — асистолии или фибрилляции желудочков, или остановки дыхания из-за паралича скелетной мускулатуры. После распознавания гиперкалиемии должны быть немедленно приняты следующие меры: 1) исключение всех источников введения калия; 2) прерывание введения средств, которые могут нарушать гомеостаз К+, обусловливая гиперкалиемию, в том числе бета-адренергических блокаторов, ингибиторов простагландина и калийсберегающих диуретиков; 3) удаление токсичных веществ, которые играли роль в развитии гиперкалиемии (например, сердечные гликозиды); 4) поддержка отрицательного баланса К+ путем увеличения выделения калия почечным и внепочечным путем.
935 Опишите общую стратегию лечения тяжелой гиперкалиемии.
□ При тяжелой гиперкалиемии следует рассмотреть три следующие стратегии.
1. Противодействие влиянию гиперкалиемии на возбудимость миокарда и скелетной мускулатуры введением лекарственных средств. Эта методика не направлена на снижение повышенного [К+]р.
2. Изменение внутреннего баланса [К+]р стимуляцией перемещения калия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную. Эта методика также не изменяет общее содержание К+ в организме.
3. Изменение внешнего баланса К+ стимуляцией выведения калия из организма.
936 Опишите лечение гиперкалиемии средствами, которые нейтрализуют влияние гиперкалиемии на скелетную мускулатуру и миокард.
□ Введение солей кальция (Са++) — хлорида или глюконата — уменьшает возбудимость тканей, расширяя разницу между потенциалом покоя и пороговым потенциалом. При достаточном количестве солей (Са++) мембранный потенциал покоя останется деполяризованным гиперкалиемией, в то время как пороговый мембранный потенциал будет деполяризован введением кальция. Тем самым разность между мембранными потенциалами покоя и пороговым потенциалом будет возвращена к нормальной величине. Глюконат кальция (20 мл 10 % раствора) можно ввести внутривенно в течение 10 мин. Внутривенное введение солей Са++ определенно показано, если [К+]р достигает 7,0 мэкв/л или когда выявляются существенные отклонения ЭКГ (отсутствие зубца Р, удлинение комплекса QRS и т.п.). Действие кальция длится недолго, пиковый эффект отмечается приблизительно через 5 мин после введения.
937 Опишите лечение гиперкалиемии, имеющее целью вызвать перемещение калия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную. Опишите подробно использование инсулина и глюкозы в лечении тяжелой гиперкалиемии.
□ Наиболее важное фармакологическое средство, которое стимулирует поступление калия в клетки, — это инсулин.
Так как инсулин усиливает поглощение тканями калия и глюкозы, последнюю необходимо вводить, чтобы предотвратить гипогликемию. Учитывая, что гипергликемия эндогенного и экзогенного происхождения может привести к гиперкалиемии (особенно при диабете), необходимо обращать внимание на скорость инфузии глюкозы. Следовательно, необходимо вводить глюкозу со скоростью и в количествах, необходимых для поддержания ее нормального уровня в плазме. Менее эффективный метод, способствующий перемещению калия во внутриклеточную жидкость, — инфузия NaHCO3. После внутривенного болюсного введения
5 ЕД обычного инсулина проводится его непрерывное внутривенное введение. В 500 мл 20 % раствора глюкозы добавляют 10 ЕД обычного инсулина и осуществляют внутривенную инфузию со скоростью 100 мл/ч. Содержание в плазме глюкозы и [К+]р должно тщательно контролироваться каждые 30 мин, чтобы оценить результаты терапии и предотвратить значительные колебания концентрации глюкозы в плазме. Указанную скорость введения смеси инсулина с глюкозой можно изменить, чтобы достигнуть терапевтического эффекта.
938 Как влияет на [К+]р инфузия NaHCO3? Какова роль введения NaHCO3 в лечении гиперкалиемии?
□ Ожидается, что введение NaHCO3 (щелочи) внедряет калий в клетки, стимулируя гипокалиемию за счет увеличения внеклеточного рН. Однако действие инфузии NaHCO3 на [К+]р непостоянно. Кроме того, было показано, что умеренная гипокалиемия, наблюдаемая при этом введении щелочного раствора, происходит не из-за перемещения калия во внутриклеточную жидкость, но скорее вследствие разбавления внеклеточного калия при увеличении внеклеточного объема жидкости. Действительно, используемые в настоящее время ампулы NaHCO3 содержат 1 N раствор, имеющий 1 экв/л, поэтому его осмоляльность примерно в
6 раз превышает осмоляльность плазмы, что и поддерживает перемещение жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Гиперкалиемию, сопутствующую тяжелой ацидемии в связи с метаболическим ацидозом (первичное снижение [НСО3]р), следует лечить введением NaHCO3, если только у больного нет значительного увеличения внеклеточного объема жидкости и высокого риска отека легких. Однако инфузия NaHCO3 в целом ненадежный инструмент для устранения тяжелой гиперкалиемии, особенно у больных с почечной недостаточностью, у которых не развиваются бикарбонатурия и сопутствующее выделение калия с мочой. Таким образом, в терапии тяжелой гиперкалиемии введение бикарбоната должно рассматриваться не как первичная методика, а только как дополнение. Комбинированный подход, который включает инсулин плюс введение глюкозы (основной метод лечения) и введение щелочного раствора (дополнительный метод), может быть следующим: 1—2 ампулы NaHCO3 (44 мэкв в каждой ампуле) и 10 ЕД обычного инсулина, добавленного к раствору 20 % глюкозы в воде для введения со скоростью 100 мл/ч.
939 Назовите другие фармакологические средства для лечения тяжелой гиперкалиемии, которые поддерживают переход калия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную. Как быстро наступает реакция на введение инсулина и глюкозы, бикарбоната натрия и альбутерола при лечении острой гиперкалиемии?
□ Поглощение клетками калия увеличивается при введении избирательных бета-2-адренергических агонистов. Альбутерол, член этого семейства лекарственных средств, можно вводить в дозе 20 мг в виде аэрозоля для ингаляции. Хотя эта методика лечения и эффективна, она должна рассматриваться только как дополнительная. Терапевтическая реакция на введение инсулина и глюкозы, а также на альбутерол наступает немедленно, со значительным гипокалиемическим эффектом, наблюдаемым в пределах 60 мин. Действие инфузии NaHCO3 на [К+]р, если оно вообще проявляется, напротив, требует нескольких часов.
940 Опишите способы удаления калия (отрицательный внешний баланс К+) в лечении гиперкалиемии, включая использование полистирола сульфоната натрия (Kayexalate) и диализа.
□ Введение полистироловых сульфонатных ионообменных смол и применение диализа (гемодиализа и перитонеального диализа) — эффективные способы удаления калия у больных с гиперкалиемией. Полистирол сульфонат натрия можно применять перорально или в задержанной клизме (последний метод введения более эффективен). Для оптимального действия этой смолы требуется сопутствующий прием сорбитола. Эффективное назначение для обоих способов введения таково: 25 г смолы, 25 г сорбитола и 100 мл воды. Пероральный и ректальный способы введения могут использоваться одновременно, и подобные дозы можно применять многократно, даже ежечасно. Полистирол сульфонат натрия обменивает Na+, первоначально содержащийся в смоле, на К+, присутствующий в желудочно-кишечном содержимом. Каждый грамм смолы может обеспечивать выведение из организма около 1 мэкв калия. При сохраненной функции почек тяжелую гиперкалиемию можно обычно устранить и без диализа. В этом случае удаления калия можно достигнуть, стимулируя его выведение с мочой, благодаря введению жидкостей, содержащих хлорид натрия или NaHCO3, или и то, и другое, а также использованием мочегонных средств, действующих на проксимальные участки канальцев, петлю Генле и дистальные отделы канальцев, в частности ацетазоламид, фуросемид и тиазиды соответственно. Однако у большинства больных с тяжелой гиперкалиемией существует почечная недостаточность, и диализ — способ лечения, наиболее показанный для данного нарушения электролитного баланса.
Респираторный мониторинг
ВВЕДЕНИЕ
941 Каковы цели респираторного мониторинга?
□ Главная цель мониторинга — создать систему, которая извещает обслуживающий персонал о значимых изменениях состояния больного, что позволяет своевременно принимать меры для спасения его жизни, облегчать диагностику и лечение и выявлять тенденции, которые помогают оценить реакцию на терапию и составлять прогноз. Благодаря техническим достижениям и лучшему пониманию патофизиологических характеристик дыхательной недостаточности в последние годы удалось существенно усовершенствовать респираторный мониторинг.
942 Как часто потребность в сердечно-легочном мониторинге бывает главной или исключительной причиной для помещения больного в отделение интенсивной терапии? Каковы главные задачи мониторирования больного?
□ До 40 % пациентов поступают в отделение интенсивной терапии исключительно для проведения мониторного наблюдения и не подвергаются активному лечению. Главная задача мониторинга — известить медицинский персонал о значимых изменениях в состоянии пациента, чтобы можно было приступить к применению жизненно необходимых мер и помочь диагностике и лечению.
943 Какие основные параметры требуют мониторинга у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких?
□ Основными параметрами, которые требуют мониторинга во время искусственной вентиляции легких, являются: 1) показатели газообмена (РаО2 или насыщение гемоглобина кислородом, РаСО2 и рН); 2) давление в дыхательных путях (пиковое давление вдоха, давление плато при перекрытии в конце вдоха, ПДКВ и внутреннее ПДКВ), форма кривой давления; 3) параметры вентиляции легких (минутная вентиляция, дыхательный объем, частота дыхания, характер движения стенок грудной клетки и живота); 4) параметры гемодинамики (артериальное давление, темп выделения мочи, сердечный выброс, давление заклинивания легочной артерии); 5) данные рентгенологического обследования груди (положение эндотрахеальной трубки, признаки баротравмы, признаки пневмонии). В сложных ситуациях, например у больных с ОРДС, которым требуются высокие уровни ПДКВ, может стать необходимой катетеризация легочной артерии, чтобы подобрать жидкостную и вазопрессорную терапию. Мониторинг также помогает определить, когда может быть прекращена респираторная поддержка.
944 Перечислите особенности "идеальной" мониторной системы.
□ "Идеальная" мониторная система должна быть удобной для наблюдения за больным и получения точных данных, которые легко интерпретировать, быть технически точной и специфичной по отношению к измеряемому показателю, быть достаточно чувствительной, чтобы обнаружить небольшие изменения, иметь хорошую воспроизводимость, быть удобной в обращении, не представлять риска для пациента и быть экономически эффективной.
945 Какие основные параметры следует контролировать в процессе дыхательного мониторинга?
□ Во время дыхательного мониторинга контролируют две главные категории параметров: показатели оксигенации и показатели вентиляции. Первая категория включает газы артериальной крови (с периодическим взятием пробы крови), SaO2, транскутантное напряжение кислорода и насыщение кислородом смешанной венозной крови. Показатели вентиляции включают капнографию, чрескожное напряжение двуокиси углерода, характер дыхания, а также оценку центральной регуляции дыхания, функции дыхательных мышц и механики дыхания.
946 Как можно выполнить мониторинг силы дыхательных мышц?
□ Сила дыхательных мышц оценивается измерением давления, создаваемого на вдохе и выдохе1. Максимальное давление вдоха (Pimax) — самое высокое отрицательное давление на вдохе, следующем за полным выдохом. Максимальное давление выдоха (РЕmах) самое высокое давление на выдохе при полной емкости легких (после самого глубокого вдоха). Зависимость Pimax от сотрудничества пациента может привести к плохо воспроизводимым результатам. Разрешить эту проблему помогает двухступенчатая модификация способа измерения. К дыхательным путям присоединяют клапан, чтобы гарантировать, что вдох начинается при низком объеме легких, а период перекрытия стандартизован на уровне 20 с. Получаемое Pimax примерно на V3 более отрицательно, чем полученное при нестандартизованном подходе. У здоровых людей Pimax и PImax составляют приблизительно 115+27 (стандартное отклонение) и 180+40 см вод.ст. Значения у женщин приблизительно на 25 % ниже. Величина Pimax — один из стандартных показателей, используемых чтобы определить способность пациента перенести прекращение искусственной вентиляции легких. Считается, что значения, более отрицательные, чем —30 см вод.ст., предсказывают успех "отлучения" от ИВЛ, в то время как величины Pimax, менее отрицательные, чем -20 см вод.ст., свидетельствуют о неудаче "отлучения". Однако, хотя Pimax "стандартный" показатель успеха "отлучения" от ИВЛ, на него положиться нельзя.
947 Насколько важен дыхательный мониторинг? Какие параметры следует оценивать у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких?
Q Мониторинг вентилируемых больных — обязательная процедура из-за возможности внезапного развития множества осложнений, способных создать угрозу жизни. Непосредственное клиническое наблюдение остается существенным компонентом, который включает измерение частоты дыхания, обнаружение респираторного дистресса и оценку характеристик дыхательных мышц по участию в дыхании добавочных мышц и парадоксальных движений стенок грудной клетки и живота. Инструментальная оценка включает определение газов артериальной крови, прикроватные спирометрические измерения жизненной емкости легких, минутной вентиляции, максимальной произвольной вентиляции, отрицательного давления на вдохе (как показателя силы дыхательных мышц) и общей растяжимости. Кроме того, непрерывный автоматизированный мониторинг в разной степени используется во многих респираторах. В них предусматривается сигнализация, которая включается при определенных изменениях давления в дыхательных путях, дыхательного объема или FiO2.
948 Какие основные параметры следует контролировать у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких?
□ Больным в остром периоде, зависящим от респиратора, требуется тщательный контроль со стороны всей медицинской бригады — врачей, медсестер, "дыхательных терапевтов" и других специалистов. Главные аспекты мониторинга включают: 1) оценку параметров работы респиратора, давления в манжете эндотрахеальной трубки и состояния бронхиального секрета; 2) анализ газов крови (включая РО2, РСО2 и рН) и пульсоксиметрию; 3) частые измерения жизненных показателей и непрерывную оценку ЭКГ; 4) оценку неврологического и психического статуса; 5) измерение электролитов плазмы, объем мочи, жидкостного баланса и массы тела; 6) оценку целостности слизистых оболочек и кожи. Эффективный и тщательный мониторинг может помочь предотвратить осложнения и облегчить их раннее обнаружение, увеличивая тем самым вероятность успешного исхода.
949 Какую информацию о механике дыхания можно получить с целью дыхательного мониторинга у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких? Объясните, как измеряют статическую (Cst) и динамическую растяжимость (Сdyn). Что такое ненормальная легочная растяжимость?
□ У больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких, важная информация относительно легочной механики может быть получена с помощью простых вычислений у постели больного. У получающих респираторную поддержку пациентов динамическую дыхательную растяжимость (Сdyn) рассчитывают следующим образом: Сdyn = поданный дыхательный объем/(пиковое инспираторное давление в дыхательных путях - ПДКВ).
Для пациентов, которым внешнее ПДКВ не установлено, но у которых имеется внутреннее ПДКВ, при этом расчете нужно вычесть его величину. Обычно Cdyn составляет от 50 до 80 мл/см вод.ст.и снижается при наличии любого из факторов, которые уменьшают Cst, или сужения дыхательных путей, вызванного бронхоспазмом, накоплением секрета или эндотрахеальной трубки. Величина давления в дыхательных путях в конце вдоха, известная как давление плато, необходима для вычисления статической тораколегочной растяжимости (Cst). Ее вычисляют следующим образом: Cst = поданный объем/давление плато — ПДКВ). Величина Cst обычно составляет от 60 до 100 мл/см вод.ст., и она снижена у больных с патологией грудной клетки или с уменьшенным числом функционирующих ацинусов вследствие частичной резекции легкого, бронхиальной интубации, пневмоторакса, ателектаза, пневмонии или отека легких.
ГАЗЫ КРОВИ
950 Насколько важно для респираторного мониторинга определение газов артериальной крови? Каковы ограничения этого метода?
□ Определение газов артериальной крови остается основой дыхательного мониторинга. Однако при использовании только этого метода для дыхательного мониторинга возникает несколько проблем. Измерение требует инвазивной процедуры, при периодическом взятии пробы крови можно пропустить внезапные изменения, полученная информация не всегда отражает газовый состав системной крови (который лучше определяется по смешанной венозной крови), иногда возникает немалая задержка между назначением анализа и получением результата, и при развитии дыхательной недостаточности ухудшение показателей может обнаружиться относительно поздно.
951 Каковы главные недостатки определения газов артериальной крови как метода оценки легочного газообмена?
□ Хотя определение газов артериальной крови — обязательная часть интенсивной терапии, этот анализ не лишен своих недостатков. Во-первых, он является инвазивной процедурой, требуя использовать постоянный катетер или прибегнуть к артериальной пункции. Во-вторых, способ взятия пробы крови может быть источником погрешности. К неточным результатам ведет попадание в пробу воздушных пузырьков (ошибочное значение РО2). Использование чрезмерных количеств гепарина (более 0,2 мл) может привести к занижению величин РСО2 и НСО^ из-за эффекта разведения. Несмотря на кислую реакцию гепарина, рН не изменяется в связи с хорошей буферной способностью крови. Эти проблемы могут быть минимизированы благодаря использованию больших объемов крови, небольших игл и минимального количества гепарина или же путем применения шприцев, которые содержат лиофилизированный гепарин. Во время транспортировки на большие расстояния образцы должны храниться во льду, чтобы свести к минимуму ошибки, вытекающие из метаболизма лейкоцитов или тромбоцитов (низкие РО2 и рН, высокое РСО2), особенно у больных с лейкозом или тромбоцитозом. В-третьих, интервалы между заборами проб могут оставить незамеченными внезапные изменения, и часто происходит значительная задержка между назначением анализа газов артериальной крови и получением результатов. В-четвертых, значения газов артериальной крови сами по себе не обеспечивают полной картины основных нарушений и не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью в отношении изменений легочного газообмена, и на них влияет, кроме функции легких, ряд внелегочных факторов. В-пятых, хотя естественный разброс в измерениях весьма скромен и коэффициент вариации не превышает 5 %, у некоторых стабильных пациентов обнаруживаются значительные колебания РаО2, большие чем 40 мм рт.ст., несмотря на отсутствие других изменений в их состоянии. Это подчеркивает необходимость основывать лечебные решения скорее на тенденциях в изменении показателей, чем на отдельных измерениях. В-шестых, измерение РаО2 может не отражать транспорт кислорода. Например, ПДКВ вызывает не только увеличение РаО2, но и падение сердечного выброса, таким образом, в итоге транспорт кислорода уменьшается. Наконец, в развитии дыхательной недостаточности ухудшение значений газов артериальной крови может наблюдаться относительно поздно, не обеспечивая своевременного предупреждения об этой опасности.
952 Объясните вкратце использование значений РО2 в артериальной и смешанной венозной крови, а также другие методы контроля оксигенации, например определение насыщения крови кислородом с помощью катетеров с волоконной оптикой и пульсоксиметрии, у больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью.
□ Адекватное лечение острой и хронической дыхательной недостаточности требует точного контроля оксигенации крови. Измерение РаО2 очень полезно для оценки легочного газообмена, но не дает надежных сведений об оксигенации тканей. SaO2 также не позволяет должным образом определить уровень кислорода в тканях. Полное суждение об адекватности оксигенации тканей достигается измерением РО2 в смешанной венозной крови (PvO2). Но и этот показатель может вводить в заблуждение в некоторых обстоятельствах, включая наличие периферического артерио-венозного шунтирования и состояние с высоким сердечным выбросом (например, септический шок). В лечении больных с гипоксемической дыхательной недостаточностью может быть наиболее целесообразно прямое измерение насыщения кислородом смешанной венозной крови (SvO2) катетерами с волоконной оптикой с применением спектрофотометрии. Неинвазивный мониторинг оксигенации при помощи пульсоксиметрии также в целом надежен, пока адекватен кровоток, SaO2 превышает 60 % и отсутствует существенное повышение содержания метгемоглобина или карбоксигемоглобина в крови.
953 Целесообразно ли измерение SvO2 при дыхательном мониторинге? Каковы его нормальные значения?
□ Создание катетеров для введения в легочную артерию, содержащих специальные волоконно-оптические световоды, сделало возможным непрерывный контроль SvO2. Кроме этого, волоконно-оптические катетеры позволяют получить все показатели, измеряемые обычным катетером легочной артерии. Преимущество оксиметрии смешанной венозной крови перед пульсоксиметрией заключается в том, что значения SvO2 попадают на крутую часть кривой диссоциации оксигемоглобина, где отношение между SvO2 и РЮ2 линейно. У здоровых людей величина SvO2 находится в пределах от 73 до 85 %. Значения SvO2 менее 50 % обычно сопутствуют ухудшающейся оксигенации тканей. Поскольку SvO2 отражает среднюю оксигенацию венозной крови во всем организме, на него также могут воздействовать изменения в распределении кровотока между органами с высокими и низкими отношениями потребления кислорода к перфузии.
954 Из какой части кровеносного русла необходимо взять пробы крови для мониторинга кислотно-основного состояния и оксигенации крови у больных с недостаточностью кровообращения? Сравните информацию, получаемую анализами газов артериальной и венозной крови.
□ У больных с недостаточностью кровообращения мониторинг кислотно-основного состояния и оксигенации крови, в дополнение к анализу артериальной крови, требует взятия пробы центральной венозной крови. В то время как артериальные данные обеспечивают оценку легочного газообмена, газы центральной венозной крови позволяют определить кислотно-основное состояние тканей и их оксигенацию по отношению между перфузией и преобладающими метаболическими потребностями. По возможности следует оценить пробу центральной венозной крови у пациентов с начальными циркуляторными нарушениями, особенно при даже умеренной степени артериальной ацидемии, поскольку этот анализ помогает обнаружить резкое ухудшение гемодинамики. Если полагаться исключительно на мониторинг артериальной крови, что характеризует стандартную практику, это может привести к ошибкам в диагностике и увеличить летальность среди больных, которых лечат в отделениях интенсивной терапии.
955 Каковы возможные причины нарушений величины SvO2?
Причины изменений SvQ2 можно легко понять, преобразовав уравнение Фика из,VO2 — Qt (CaO2 — СуО2) в формулу СуО2.= СаО2 — (VCVQt), где Qt обозначает сердечный выброс; VO2
|
|
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!