Бета-адренергические агонисты

824 Какова роль бета-адренергических агонистов в лечении обструктивной болезни легких? Перечислите обычно используе­мые препараты.

□ Бета-адренергические агонисты с относительной бета-2-рецепторной специфичностью показаны при астме (легкие, умеренные и тяжелые формы), обострениях (лечение медикаментами первой линии) хронического бронхита и эмфиземы легких, а также в случаях их длительного лече­ния. Ингаляцию бета-агонистов предпочитают пероральному приему, потому что она обеспечивает эквивалент­ную бронходилатацию с меньшими побочными эффекта­ми (т.е. тахикардией и тремором). Обычно используемые препараты короткого (от 3 до 6 ч) действия включают метапротеренол (Алупент, Метапрел), альбутерол (Вентолин, Провентил) и требуталин (Бретэйр). Более длитель­но действующий (до 12 ч) бета-агонист, который может помочь предотвратить ночные симптомы, — это сальметерол (Серевент).

825 Какие адренорецепторы являются медиаторами бронходилатации? Каковы сердечно-сосудистые проявления стимуляции бета-1-(сердечных), бета-2-(периферических) и альфа-(периферических) адренорецепторов?

□ Стимуляция бета-2-адренорецепторов вызывает расши­рение бронхов и дилатацию системных артериол. Стимуля­ция бета-1-адренорецепторов, действуя на миокард, усили­вает сократимость предсердий и желудочков, увеличивает частоту сердечных сокращений, воздействуя на синусовый узел, и повышает предсердно-желудочковую проводимость. Стимуляция альфа-адренорецепторов расширяет перифери­ческие артериолы.

826 Расскажите о гипокалиемии, вызванной активацией бета-2-ад-ренергических рецепторов, которая наблюдается у нелеченых больных, а также у пациентов, получающих препараты для лечения астмы и ХОБЛ.

□ Активация бета-2-адренергических рецепторов ответст­венна за так называемую "стрессовую" гипокалиемию. Вы­брос эндогенных катехоламинов в результате стресса (фи­зиологические условия или заболевание) или экзогенный источник бета-2-адренергических агонистов (например, те­рапия при обструктивном заболевании дыхательных путей) стимулирует Na⁺-Ка⁺-АТФазы в скелетной мускулатуре и других тканях, что вызывает гипокалиемию.

826 Насколько эффективны бета-адренергические агонисты при лечении обструктивных заболеваний дыхательных путей?

□ Бета-адренергические агонисты, применяемые перорально, парентерально или ингаляционно, являются эффектив­ными бронхолитиками и сами по себе, и в комбинации с другими агентами, например с метилксантинами. Эти сред­ства вызывают расширение бронхов, непосредственно сти­мулируя бета-2-рецепторы в гладких мышцах бронхов. На­значаемые в настоящее время бета-адренергические агонис­ты имеют большую длительность действия, чем адреналин (первое средство, ставшее доступным для этой цели), и их действие более избирательно, так как они во многом лише­ны того сердечно-сосудистого воздействия, которым обла­дают природные катехоламины (адреналин).

828 Опишите использование и дозировку симпатомиметиков в лечении ХОБЛ.

□ Ингаляция симпатомиметиков или бета-агонистов эф­фективна и обычно обеспечивает подход первой и второй линии к лечению больных с ХОБЛ. Бета-адренергические проявления включают активацию бета-1-рецепторов, кото­рая вызывает стимуляцию сердца, и активность бета-2-ре-цепторов, обеспечивающую расширение бронхов и увели­чивающую эффективность реснитчатого эпителия. Недоста­ток бета-2-агонистов заключается в их воздействии на другие мышечные рецепторы, что вызывает тремор. Когда эти агонисты вводят с помощью ингаляции, селективность бета-2-действия еще более усиливается, а побочные эффек­ты — тахикардия, тремор и небольшая гипоксемия — умень­шаются. Обычно используемые бета-2-агонисты включают метапротеренол (Алупент, Метапрел), альбутерол (Венто-лин, Провентил), тербуталин (Бретэйр), пирбутерол (Мак-сэйр) и битолтерол (Торналат). Дозировка для ОДИ и рас­пыляемых растворов следующая: альбутерол — 2 или 3 вды­хания каждые 4—6 ч или 0,3—0,5 мл 0,5 % раствора в 3 мл физиологического раствора каждые 4—6 ч; метапротере­нол — 2 или 3 вдыхания каждые 4—6 ч или 0,3 мл 0,5 % раствора в 3 мл физиологического раствора каждые 4—6 ч; битолтерол — 2 или 3 вдыхания каждые 6—8 ч; пирбутерол — 2 или 3 вдыхания каждые 4—6 ч и тербуталин — 2 или 3 вдыхания каждые 4—6 ч.

829 Существуют ли преимущества применения ОДИ по сравне­нию с ингаляторами, содержащими бета-адренергические агонисты?

□ Хотя ингаляторы, содержащие бета-адренергические агонисты, широко используются для лечения больных с тяжелой обструкцией дыхательных путей, ОДИ могут обес­печить такие же преимущества при значительной экономии. Даже опытных пациентов необходимо тщательно инструк­тировать в отношении применения ОДИ.

830 Каков наиболее эффективный способ введения симпатомиметиков у больных с ХОБЛ в стабильном состоянии?

□ У больных с ХОБЛ в стабильном состоянии симпатомиметики, которые вдыхают с помощью ОДИ, более эф­фективны, чем пероральные. Первостепенную важность имеет надлежащий инструктаж больных об использовании ОДИ. Обычно предписывается делать 2—3 вдыхания 3 или 4 раза в день, но при тяжелых обострениях ХОБЛ может понадобиться несколько дополнительных вдыханий или бо­лее. Если больной с интенсивной одышкой не способен использовать ОДИ должным образом, симпатомиметики можно вдыхать, применяя распылитель. Использование в комбинации с ОДИ промежуточной втулки помогает до­стичь бронходилатации не менее эффективной, чем полу­чаемая с помощью распылителя.

831 Опишите использование симпатомиметиков в качестве ингалируемых бронхолитических средств при лечении ХОБЛ.

□ У больных с ХОБЛ чаще всего наступает выраженная бронхолитическая реакция на ингаляцию симпатомиметика. Обычно прописываемые бета-2-селективные средства вклю­чают метапротеренол, альбутерол, тербуталин, пибутерол и битолтерол. При использовании в рекомендуемых дозах эти средства имеют сходную эффективность, продолжитель­ность действия и побочные эффекты. У больных в стабиль­ном состоянии ингалируемые через ОДИ симпатомиметики обнаруживают большую эффективность и меньше побочных эффектов, чем в случае перорального приема этих средств. Наилучшие результаты достигаются при надлежащем ис­пользовании ОДИ. Больные с тяжелыми обострениями ХОБЛ, неспособные использовать ОДИ должным образом, могут вдыхать аэрозоль симпатомиметика с применением распылителя. Метапротеренол может быть назначен в дозах 0,3 мл 5 % раствора каждые 4 ч, а альбутерол принимают в дозах 0,5 мл 0,5 % раствора каждые 3—4 ч. Целесообразно использовать с ОДИ промежуточную втулку; полученное расширение бронхов не менее интенсивно, чем в случае применения распылителя. Побочные эффекты ингалируемых симпатомиметиков, включая тахикардию, тремор и не­значительную гипоксемию, отмечаются редко.