Осложнения искусственной вентиляции легких

689 Назовите наиболее тяжелые осложнения искусственной вен­тиляции легких.

□ Наиболее серьезными осложнениями искусственной вентиляции легких являются: 1) связанные с интубационными или трахеостомическими трубками (например, отсо­единение от респиратора, смещение трубки, вызывающее ателектаз, повреждение стенок гортани или трахеи); 2) ин­фекция (например, пневмонии, связанные с применением аппарата ИВЛ); 3) баротравма (например, пневмоторакс, пневмомедиастинум); 4) снижение сердечного выброса и уменьшение содержания кислорода в смешанной венозной крови; 5) повышение внутричерепного давления, риск отека и повреждения мозга; 6) нарушения функции почек и печени, вызванные гемодинамическими расстройствами; 7) повреждение альвеол, вызванное высоким уровнем FjO₂. Токсичность кислорода в сущности не связана с искусст­венной вентиляцией легких, поскольку она наблюдается и при самостоятельном дыхании больных.

690 Какова наиболее частая форма бронхиальной обструкции у больных, которым проводят искусственную вентиляцию лег­ких?

□ Наиболее частая причина обструкции бронхов у паци­ентов, которые получают респираторную поддержку, — это неправильное положение интубационных или трахеостомических трубок. Так как правый главный бронх отходит от трахеи под меньшим углом, чем левый, трубка часто со­скальзывает в правый бронх, приводя к ателектазу левого легкого. Попадание плохо зафиксированной или чрезмерно длинной трубки в один из главных бронхов вызывает пре­кращение вентиляции контралатерального легкого, его ателектазирование и дальнейшее ухудшение дыхательной функции. Хотя дыхательные шумы в ателектазированном легком, как правило, ослабляются, это очень ненадежный признак. Если подозревается интубация бронха, интубационную трубку нужно подтянуть на несколько сантиметров, грудная клетка должна быть аускультирована повторно, а положение трубки следует проверить рентгенологически.

Продвижение трубки в бронх можно предотвратить, распо­лагая обрез трубки по крайней мере на 3—4 см выше карины и на столько же ниже голосовых складок и выполняя рент­генограмму после интубации трахеи. Считается, что инту­бация бронха встречается приблизительно у 10 % вентили­руемых пациентов.

691 Как часто во время искусственной вентиляции легких разви­вается пневмония? Увеличивает ли пневмония риск смерти больных?

□ Пневмония встречается приблизительно у 30 % пациен­тов, получающих респираторную поддержку, и риск ее раз­вития увеличивается при продолжении искусственной вен­тиляции легких приблизительно на 1 % в день. Согласно исследованиям, проведенным с участием большой группы больных, связанная с аппаратом ИВЛ пневмония приводит к высокой летальности: смертность пациентов, получавших искусственную вентиляцию легких более 72 ч, у которых развилась пневмония, составила 71 %, в то время как у пациентов без пневмонии соответствующий показатель до­стигал лишь 29 %.

692 Какие инфекции обычно наблюдаются у пациентов, которым проводят ИВЛ? Какие меры предосторожности следует при­нимать, чтобы уменьшить риск развития таких заболеваний? Является ли источником инфекции конденсат в шлангах ды­хательного контура?

□ Больные, которым проводят искусственную вентиля­цию легких, особенно предрасположены к пневмонии, ас­социируемой с высокой летальностью. Увеличенный риск частично является результатом побочных воздействий аппа­ратной вентиляции, а также отражает тяжесть основного заболевания. Оборудование для респираторной терапии в 60-х годах XX в. было главным источником госпитальной пневмонии, приписываемой преимущественно распылите­лям микроаэрозолей, которые инфицированы грамотрицательными микроорганизмами. В современных респираторах используются увлажнители, в которых аэрозоли не произ­водятся, однако в развитие пневмонии могут внести вклад другие аспекты применения аппаратов ИВЛ. Конденсат в шлангах дыхательного контура быстро засевается микроор­ганизмами, и следует проявить осторожность, чтобы избе-

жать их попадания в дыхательные пути пациента. Распыли­тели лекарственных аэрозолей также быстро инфицируются, и их необходимо очищать после каждого применения.

Каковы проявления баротравмы, вызванной искусственной вентиляцией легких?

□ Проявлениями баротравмы, вызванной искусственной вентиляцией легких, являются бессимптомный пневмото­ракс, напряженный пневмоторакс с сосудистым коллапсом или без него, пневмомедиастинум, пневморетроперитонеум (воздух в забрюшинном пространстве) и подкожная эмфи­зема (торс, шея, лицо). Клинические исследования не всегда выявляют существование баротравмы, но ее можно распо­знать по ежедневным рентгенограммам грудной клетки (на­пример, присутствие воздуха в средостении, называемое пневмомедиастинумом, обнаружение пневмоторакса). Пнев­момедиастинум диагностируется по тонкой рентгенопро-зрачной линии у левой границы сердца (хотя на обычном прямом снимке она часто не выявляется). Рентгенологичес­кие проявления интерстициальной легочной эмфиземы включают: 1) небольшие прозрачные пузырьки газа одина­кового размера, распределенные по непрозрачным легким ("везикулярное разрежение"); 2) рентгенопрозрачные скоп­ления газа вокруг плотных сосудов; 3) прозрачные линии, направленные к корням легких; 4) пневматоцеле (воздуш­ные кисты); 5) субплевральные воздушные кисты или про­зрачные линии.

Что такое напряженный пневмоторакс? Какое значение имеет его быстрое распознавание?

□ Прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости, наблюдаемое при напряженном пневмотораксе, увеличивает давление в этой полости, что приводит к кол­лапсу легкого и смещает средостение в противоположную сторону. Нарастание напряженного пневмоторакса быстро вызывает сердечно-легочную недостаточность и сопровож­дается риском внезапной смерти, особенно у пациентов с основным заболеванием легких (например, ХОБЛ, ОРДС) и у больных, которым проводят искусственную вентиляцию легких. Следовательно, быстрое распознавание и устранение напряженного пневмоторакса для сохранения сердечно-ле­гочной функции имеет исключительно большое значение.

695 Каковы принципы диагностики, сердечно-сосудистые прояв­ления и лечение напряженного пневмоторакса?

□ Напряженный пневмоторакс развивается, когда вслед­ствие повреждения легких воздух проникает в плевральную полость, но не выходит из нее. Диагноз ставится на осно­вании скорее клинической, чем рентгенологической карти­ны. Накапливающийся газ сжимает поврежденное легкое и смещает средостение и его содержимое в противоположную часть грудной клетки, вызывая тем самым отклонение тра­хеи, растяжение шейных вен, одностороннее отсутствие ды­хательных шумов и нарушение дыхания. Раньше считалось, что напряженный пневмоторакс непосредственно механи­чески влияет на сердечно-сосудистую систему из-за того, что положительное грудное давление вызывает сжатие груд­ных вен и ведет к уменьшению сердечного выброса и сис­темного артериального давления, однако недавние исследо­вания показали, что в эксперименте напряженный пневмо­торакс не оказывает прямого влияния на сердечный выброс или артериальное давление. Хотя ударный объем уменьша­ется, сердечный выброс поддерживается компенсаторным увеличением частоты сердечных сокращений. В этих иссле­дованиях отмечена заметная гипоксемия, которая была при­писана сочетанию шунтирования и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. На основании полученных данных можно сделать вывод, что сердечно-сосудистый кол­лапс, сопутствующий пневмотораксу, является результатом ухудшения оксигенации тканей, что объясняется артериаль­ной гипоксемией и невозможностью поддерживать компен­саторное увеличение сердечного выброса. Начальное лече­ние напряженного пневмоторакса заключается во введении иглы большого диаметра в соответствующую плевральную полость через второй межреберный промежуток по срединно-ключичной линии. Радикальной мерой является уста­новка плевральной дренажной трубки в пятый межреберный промежуток впереди срединно-подмышечной линии. Со­хранение пневмоторакса и наличие утечки воздуха, несмот­ря на установку плеврального дренажа, указывает на нали­чие бронхоплеврального свища; должно быть также исклю­чено наличие обширного разрыва трахеи или крупного бронха.

696 В чем заключается лечение неблагоприятных гемодинамических воздействий искусственной вентиляции легких с переме­жающимся положительным давлением? Разъясните роль увеличения объема циркулирующей крови и регулировки пара­метров респиратора в коррекции гемодинамического статуса пациента.

□ Преодолеть неблагоприятные гемодинамические эф­фекты искусственной вентиляции легких помогают следую­щие меры: 1) уменьшение дыхательного объема (например, до 7 мл/кг массы тела); 2) уменьшение отношения 1:Е путем сокращения длительности вдоха или использования более высокой скорости инспираторного потока; 3) переход от вспомогательно-управляемой вентиляции к перемежающей­ся принудительной вентиляции легких (ППВЛ), способу, который может увеличивать сердечный выброс вследствие понижения среднего внутригрудного давления; 4) увеличе­ние объема циркулирующей крови, что повышает венозный возврат к правому предсердию и поэтому может увеличить сердечный выброс. Эти корректирующие меры нацелены на увеличение "заполняющего давления" сердечно-сосудистой системы или уменьшение среднего внутригрудного давле­ния. Чтобы преодолеть гипотензию и уменьшение сердеч­ного выброса, наблюдаемые во время вентиляции с пере­межающимся положительным давлением, чаще всего при­меняют комбинированный подход, в котором объединяют несколько из перечисленных выше мер.

697 Как предотвратить повреждение легких большими объемами и высоким растягивающим давлением (т.е. баротравму)? Как часто при проведении ИВЛ развиваются осложнения вследст­вие баротравмы? Легко ли распознать эти осложнения?

Q Поскольку развитие баротравмы легких в процессе ИВЛ более вероятно у больных, получающих высокие значения дыхательного объема и давления в дыхательных путях, ее предотвращение основано на использовании возможно низ­кого пикового давления в дыхательных путях и меньших дыхательных объемов. Баротравма в форме пневмоторакса, пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы встречается у 10—20 % пациентов, которым проводят искусственную вентиляцию легких. Термин баротравма, вероятно, употреб­ляется неправильно, так как первичным механизмом по­вреждения легких является скорее перерастяжение альвеол, чем высокое пиковое давление в дыхательных путях¹. Классическое расположение пневмоторакса в апикальных об­ластях реже встречается у больных, которым проводят ИВЛ (в значительной степени из-за положения их тела), так что в итоге данную патологию нередко пропускают.

В литературе нередко встречается термин волюмотравма.

698 Опишите подробнее наиболее важные формы баротравмы во время искусственной вентиляции легких.

□ Создание высокого давления в дыхательных путях вы­зывает перерастяжение альвеол вплоть до их разрыва, за­ставляя газ проникать в интерстициальную ткань легкого. По периваскулярным пространствам легочных сосудов газ проникает центральнее в средостение (создается пневмомедиастинум). У новорожденных это может привести к разры­ву перикарда, но у взрослых плотность перикарда обычно предотвращает данное осложнение. Если газ из средостения не может перейти в межфасциальные пространства шеи и верхней части торса (подкожная эмфизема) или в забрюшинное пространство (пневмоперитонеум), давление повы­шается, и газ проникает через медиастинальную плевру, приводя к пневмотораксу. Развитие напряженного пневмо­торакса может иметь фатальные последствия для пациентов, которым проводят ИВЛ, из-за риска глубокой гипоксемии и циркуляторной недостаточности. Предрасполагающие к баротравме факторы включают основное заболевание лег­ких, особенно ОРД С и ХОЗЛ, и высокое пиковое инспираторное давление в дыхательных путях. Риск баротравмы в связи с ПДКВ выражен менее явно, хотя у многих пациен­тов, которым применяли ПДКВ, часто использовали и вы­сокий уровень пикового давления, что было связано с низ­кой растяжимостью легких.

699 Каковы последствия утечки воздуха из легких во время ИВЛ?

□ Во время искусственной вентиляции легких утечка воз­духа из легких может привести к пневмотораксу, пневмомедиастинуму и подкожной эмфиземе. Эти осложнения, в принципе, вызываются баротравмой, хотя это выражение неправильное, потому что первичный механизм — скорее перерастяжение альвеол, чем высокое пиковое давление в дыхательных путях. Если утечка воздуха сохраняется дольше 24 ч после того, как был поставлен плевральный дренаж, можно с высокой степенью вероятности предполагать на­личие бронхоплеврального свища. В числе его последствий недостаточное расправление легких, потеря дыхательного объема и исчезновение ПДКВ с ухудшением газообмена, нежелательное переключение респиратора (поскольку отри­цательное давление, прилагаемое к плевральной дренажной трубке, может быть передано в дыхательные пути и на триггер-аппарат ИВЛ), а также попадание инфекции в плев­ральную полость.

700 Как в диагностическом плане проявляются разрыв манжеты эндотрахеальной трубки, частичная экстубация, ателектаз лег­ких и пневмоторакс у больных, которым проводят искусствен­ную вентиляцию легких?

G Эти осложнения проявляются следующим образом:

1) разрыв манжеты эндотрахеальной трубки или частичная экстубация ведут к уменьшению измеренного выдыхаемого объема, снижению давления в дыхательных путях, невоз­можности поддерживать установленный уровень ПДКВ и присутствию слюны или рвотных масс в дыхательных путях;

2) ателектаз легких приводит к притуплению перкуторного тона с ослаблением дыхательных шумов при выслушивании соответствующего легкого, отклонению трахеи в сторону пораженного ателектазом легкого, гипоксемии и увеличе­нию давления плато из-за снижения тораколегочной растя­жимости; 3) пневмоторакс характеризуется коробочным зву­ком при перкуссии, ослаблением дыхательных шумов при выслушивании, скрипящими звуками над прекордиальной областью, отклонением трахеи в сторону здорового легкого, гипоксемией и увеличением давления плато из-за снижения тораколегочной растяжимости.