Методы респираторной поддержки

632 В чем заключается основная разница между различными ме­тодами респираторной поддержки? Назовите наиболее часто используемые методы вспомогательной вентиляции легких.

□ Методы вентиляции легких отличаются друг от друга по характеру и количественной роли самостоятельного дыха­ния пациента. Чаще всего используемые способы респира­торной поддержки включают вспомогательно-управляемую (assist-control — АС) вентиляцию, синхронизированную пере­межающуюся принудительную вентиляцию (synchronized in­termittent mandatory ventilation — SIMV) и вентиляцию с под­держкой давлением (pressure-support ventilation — PSV).

633 Каковы главные особенности часто используемых методов респираторной поддержки?

□ Наиболее часто используемые способы вспомогатель­ной вентиляции легких — это вспомогательно-управляемая вентиляция, перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ) и вентиляция с поддержкой давлением (ВПД). Во время вспомогательно-управляемой вентиляции респиратор проводит дыхательный цикл каждый раз, когда наступает инспираторная попытка больного, или самостоя­тельно, если такого усилия не происходит за установленный период времени. При ППВЛ больной периодически полу­чает от респиратора циклы вентиляции с перемежающимся положительным давлением и заданными значениями объ­ема и частоты, и, кроме того, в отличие от вспомогатель­но-управляемой вентиляции между такими циклами паци­ент может дышать самостоятельно. Самостоятельное дыха­ние достигается во время ППВЛ через клапан "по тре­бованию", который может вызвать значительное увеличение работы дыхания. При осуществлении метода ВПД установ­ленный уровень давления усиливает каждый вдох. Давление в дыхательных путях поддерживается на заданном уровне, пока скорость вдуваемого пациенту потока не снижается до некоторого уровня (например, до 25 % от пиковой величи­ны потока). Дыхательный объем определяется уровнем ВПД, усилием пациента и легочной механикой. Более но­вые методы вентиляции типа вентиляции сбросом давления дыхательных путей и экстракорпорального удаления дву­окиси углерода — экспериментальные, их эффективность и безопасность еще не получили оценки при наблюдениях за достаточно большим числом больных.

634 Сравните различные методы вентиляции легких с перемежаю­щимся положительным давлением (вспомогательно-управляе­мая вентиляция, ППВЛ, ВПД, управляемая ИВЛ).

□ Две главные формы вентиляции с перемежающимся положительным давлением — это управляемая и вспомога­тельная вентиляция легких. При управляемой вентиляции самостоятельное дыхание невозможно (поэтому она приво­дит к атрофии дыхательных мышц), тогда как во время вспомогательной вентиляции инспираторные усилия боль­ного сохраняются и участвуют в общей вентиляции. Следо­вательно, вспомогательная методика в целом предпочти­тельнее управляемой вентиляции. Наиболее часто исполь­зуемые методы вентиляции с перемежающимся положи­тельным давлением у пациентов с сохраненными самосто­ятельными дыхательными усилиями включают вспомогательно-управляемую вентиляцию, ППВЛ и ВПД. Во время вспомогательно-управляемой вентиляции респиратор про­водит дыхательный цикл или когда он вызван инспираторным усилием пациента, направленным на то, чтобы вдох­нуть, или автоматически, если такое усилие не создается в пределах установленного периода. При ППВЛ больной пе­риодически получает от аппарата ИВЛ циклы вентиляции с перемежающимся положительным давлением с заданным объемом и частотой, но между ними возможно и самосто­ятельное дыхание. Последнее осуществляется через клапан "по требованию", который может значительно увеличить работу дыхания. ВПД отличается от вспомогательно-управ­ляемой вентиляции и ППВЛ тем, что при ВПД врач уста­навливает уровень давления (а не объем), который облегчает каждое самостоятельное усилие. Давление в дыхательных путях поддерживается на заданном уровне до тех пор, пока скорость потока вдыхаемого пациентом газа не снизится до определенной величины (например, до 25 % от пиковой скорости потока). Дыхательный объем определяется уров­нем установленного давления, усилием пациента и легочной механикой.

635 Каковы главные особенности управляемой искусственной вентиляции легких (ИВЛ)?

□ Во время управляемой ИВЛ респиратор осуществляет заданное число дыхательных циклов в минуту с заданным объемом. В отличие от вспомогательно-управляемого мето­да дополнительные вдохи не могут быть вызваны самим пациентом. Хотя пациент может самостоятельно вдохнуть, открывая клапан в системе, необходимое отрицательное дав­ление вдоха не допускает существования адекватной само­стоятельной вентиляции и ведет к нехватке воздуха. Эти недостатки сузили сферу применения управляемой ИВЛ, которая используется у больных с апноэ в результате по­вреждения мозга, действия седативных препаратов или па­ралича мышц¹.

¹ Управляемая ИВЛ также показана в начальном периоде дыхательной недостаточности, когда больного необходимо полностью освободить от работы дыхания и адаптировать к респиратору, при множественном пере­ломе ребер, судорожном синдроме, аритмии дыхания.

636 Каковы главные особенности вспомогательно-управляемой вентиляции легких?

□ По этой методике респиратор осуществляет дыхатель­ные циклы, когда они вызваны инспираторной попыткой больного, которая может превысить установленный порог, или автоматически, если такие усилия отсутствуют в тече­ние заданного периода. Если частота самостоятельных вдо­хов пациента становится ниже заданной, проводится управ­ляемая вентиляция, пока частота вдохов больного не пре­высит пороговое значение. Необходимо точно настроить чувствительность механизма триггера, потому что респира­тор может переключаться автоматически, если чувствитель­ность слишком высока, или же может потребоваться очень большое отрицательное давление, если чувствительность не­достаточна.

637 Каковы главные особенности перемежающейся принудитель­ной вентиляции легких (ППВЛ) и синхронизированной ППВЛ?

□ При включении ППВЛ больной может дышать самосто­ятельно, но, кроме того, получает периодические циклы управляемой вентиляции с заданными объемом и частотой. Использование ППВЛ может быть целесообразным для больных, у которых проявляется существенное ухудшение гемодинамики во время вентиляции с перемежающимся положительным давлением при условии, что сопутствующее увеличение работы дыхания не наносит им вреда. Снижение общего пикового давления в дыхательных путях во время ППВЛ, как оказалось, также может уменьшить риск вызван­ной респиратором баротравмы. Синхронизированная ППВЛ отличается наличием устройства "по требованию", которое реагирует на падение давления в дыхательных путях или создание пациентом вдыхаемого потока и открывается, по­зволяя сделать самостоятельный вдох¹. К сожалению, рес­пираторы, включающие необходимые для синхронизиро­ванной ППВЛ дыхательные контуры с устройством "по требованию" и технически совершенные системы контроля, получили распространение раньше, чем были проанализированы их недостатки.

Точнее, это устройство позволяет проводить циклы ИВЛ в режиме вспомогательной вентиляции, т.е. начинать их вследствие усилия паци­ента, которое направлено на то, чтобы произвести вдох.

В настоящее время неоднократно продемонстрировано, что чрезмерное снижение давления в дыхательных путях, необходимое для включения устройства "по требованию" (триггера), одновременно с задержкой на­растания мгновенной скорости вдувания газа может вызвать увеличение работы дыхания вдвое или еще более.

638 Каковы главные особенности вентиляции с поддержкой дав­лением (ВПД)? Насколько надежна ВПД при лечении больных с острой дыхательной недостаточностью?

□ В режиме ВПД каждое самопроизвольное инспираторное усилие поддерживается заранее установленным давле­нием. Напротив, в режимах вспомогательно-управляемой вентиляции легких и ППВЛ во время вдоха добавляется заданный объем (а не давление). ВПД похожа на вспомога­тельно-управляемую вентиляцию, потому что оба метода поддерживают дыхательный цикл, инициированный паци­ентом, но все же при ВПД (которая помогает каждому вдоху) невозможно установить опорную частоту попыток больного, чтобы гарантировать минимальный уровень вен­тиляции, а вспомогательно-управляемая вентиляция обес­печивает такую возможность. При ВПД дыхательный объем уменьшается, если увеличивается сопротивление дыхатель­ных путей пациента и(или) снижается растяжимость легких, потому что этот метод обеспечивает заданное давление, но не заданный объем. ВПД — ненадежный способ, если тре­буется поддержать установленную минутную вентиляцию у больных с нестабильной центральной регуляцией дыхания (например, при передозировке наркотиков), потому что больной должен инициировать вдох. Такая же ситуация возникает у пациентов, склонных к изменениям механики внешнего дыхания (например, при ОРДС, ХОБЛ и астме, поскольку патологическая механика дыхания уменьшает по­данный дыхательный объем). Соответственно ВПД часто используется в комбинации с ППВЛ, обеспечивая подачу заданного дыхательного объема через заданные интервалы, а ВПД поддерживает каждое самостоятельное усилие вдоха. Переключение с фазы вдоха на фазу выдоха во время под­держки давлением зависит от пиковой скорости потока газа во время вдоха. Когда она опускается ниже заданного уров­ня (например, 5 л/мин), давление сбрасывается и начина­ется выдох.

639 Сравните работу дыхания во время самостоятельного дыхания с постоянно положительным давлением (СДППД) с примене­нием клапана "по требованию" и контура с непрерывным потоком газа.

□ В режиме СДППД работа дыхания пациентов при ис­пользовании клапана "по требованию" отличается от рабо­ты дыхания при применении контура с непрерывным вду­ваемым потоком газа. Чтобы открыть клапан "по требова­нию", необходимо значительное снижение инспираторного давления в дыхательных путях с соответствующим увеличе­нием работы дыхания больного¹.

640 Какие новые методы механической вентиляции легких суще­ствуют в настоящее время?

□ Новые методы респираторной поддержки появляются постоянно. Они включают вентиляцию легких с инверсиро­ванным отношением длительности вдоха и выдоха, венти­ляцию сбросом давления, пропорциональную вспомогатель­ную вентиляцию легких и экстракорпоральное удаление двуокиси углерода. Хотя эти методы имеют теоретические и физиологические обоснования, нет явных подтверждений того, что они улучшают результат лечения больных.

641 Обоснуйте применение высокочастотной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ).

□ Метод высокочастотной вентиляции легких основан на том, что вдувание низкого дыхательного объема с высокой частотой при достижении адекватной альвеолярной венти­ляции может уменьшить риск баротравмы и осложнений со стороны сердца. Для ВЧ ИВЛ были разработаны три систе­мы: высокочастотная вентиляция с перемежающимся поло­жительным давлением (ВЧ ППВ), высокочастотная струй­ная вентиляция (ВЧ СтрИВЛ) и высокочастотные осцилляции (ВЧО).

1. Все это справедливо не в отношении СДППД, при котором устрой­ство "по требованию" не нужно, а для восприятия дыхательного усилия пациента по перепаду давления или по изменению давления, что харак­терно для режимов вспомогательно-управляемой вентиляции, ППВЛ и ВПД.

В целом во время ВЧ ППВ и ВЧ СтрИВЛ дыхательный объем, близкий к расчетному объему мертвого пространства, подается с частотой от 60 до 200 дыханий в минуту; при ВЧО не существует объемного потока, но газ перемещается в дыхательные пути и из них с частотой от 60 до 3000 циклов в минуту. Удовлетворительный газовый обмен возможен при использовании всех трех методов, но механизм их воздействия на газы артериальной крови по­нятен не полностью. Использование высокочастотной вен­тиляции никогда не оправдывает связанных с ней первона­чальных надежд, и эту методику в клинической практике применяют редко.

642 Объясните использование неинвазивной (атравматичной) вен­тиляции с применением лицевых или носовых масок.

□ В настоящее время возобновился интерес к использо­ванию вентиляции с перемежающимся положительным дав­лением с помощью лицевых или носовых масок. Такой способ особенно подходит для длительного лечения паци­ентов с поражением стенок грудной клетки и нервно-мы­шечными нарушениями. Он может также быстро улучшить легочный газообмен у больных с острой дыхательной недо­статочностью. По сравнению с обычным лечением больных с обострением ХОБЛ неинвазивная вентиляция уменьшает потребность в эндотрахеальной интубации и может способ­ствовать сокращению смертности. Для этой терапии следует тщательно отбирать пациентов, так как маска способна вы­звать клаустрофобию, она может быть опасна для больных, неспособных защитить свои дыхательные пути (существует риск аспирационной пневмонии после рвоты), и для паци­ентов с повышенным выделением мокроты. Существует мнение, хотя и спорное, что данная методика отнимает у персонала много времени. Неинвазивная вентиляция пред­ставляется очень многообещающим методом, но необходи­мы дополнительные, тщательно контролируемые исследова­ния, чтобы определить соответствующие признаки и проти­вопоказания, оптимальную продолжительность терапии, летальность и осложнения, сопутствующие этим подходам, по сравнению со стандартной искусственной вентиляцией легких и эндотрахеальной интубацией.