Клетчаточные пространства таза.

Клетчаточные пространства подбрюшинного этажа имеют большое клиническое значение. В них локализуются тазовые флегмоны, а также мочевые и половые затеки при ранениях тазовых органов. Пристеночные клетчаточные пространства, расположенные между париетальным листком тазовых фасций, покрывающей стенки таза, и висцеральным листком, который покрывает органы. Выделяют четыре пристеночных пространства: предпузырное, позадипрямокишечное и два латеральных пристеночных.

1. Предпузырное (позадилобковое) клетчаточное пространство расположенное между поперечной фасцией спереди и предпузырной фасцией сзади. Предпузырная фасция является передним листком висцерального футляра мочевого пузыря. От фасциального влагалища пупочной артерии идет боковой отрог, который отделяет предпузырное от латерального пристеночного пространства.

Таким образом, фасциальный футляр мочевого пузыря образован за счет предпузырной и позадипузырной фасциями. Между этими фасциями и стенками мочевого пузыря находится его висцеральное клетчаточное пространство. На верхней стенке мочевого пузыря, где имеется брюшинный покров, между позадибрюшинной фасцией и брюшиной находится подбрюшинное клетчаточное пространство.

Висцеральная фасция мочевого пузыря продолжается вверх до уровня пупка. Соответственно продолжается вверх и клетчаточное пространство. Выше уровня мочевого пузыря тяж облитерированной пупочной артерии продолжается к передней брюшной стенке и срастается с поперечной фасцией. Таким образом, на уровне мочевого пузыря впереди него имеется два клетчаточных пространства: предпузырное (лежит между стенкой мочевого пузыря и предпузырной фасцией). Выше уровня мочевого пузыря, на передней брюшной стенке различают три клетчаточных пространства: предпузырное – между поперечной и предпузырной фасциями, которое имеет здесь треугольную форму и с боков ограничивается по линии заращенных пупочных артерий, где обе фасции срастаются; висцеральное пространство мочевого пузыря – между предпузырной и позадипузырной фасциями, которое имеет также треугольную форму и там же ограничивается; в это пространство мочевой пузырь поднимается при его наполнении; подбрюшинное пространство – между позадипузырной фасцией и брюшиной, это пространство по бокам продолжается в общий слой подбрюшинной клетчатки.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования – инъекции в предпузырное пространство – показывают следующие пути сообщения его с соседними областями:

- на бедро по ходу бедренного канала;

- в латеральное пристеночное пространство таза по ходу пузырных сосудов;

- в висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря и далее в подбрюшинную клетчатку;

- в свободную брюшную полость через разрыв фасциального футляра мочевого пузыря и париетальной брюшины в области пупка, где между ними почти нет клетчатки. Наибольшее практическое значение имеет последний путь.

2. Латеральное пристеночное клетчаточное пространство (ЛПКП) расположено симметрично на боковых стенках таза между париетальным и висцеральным листками тазовой фасции. В этом пространстве проходят нервные стволы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Внутренние подвздошные сосуды имеют собственное фасциальное влагалище, причем характерным является продолжение висцеральных листков по ветвям этих сосудов к тазовым органам. В результате этого образуются так называемые «брыжейки» висцеральных сосудов. Между листками «брыжейки» располагается рыхлая клетчатка, которая переходит из ЛПКП в висцеральное пространство. Таким образом, сосудистые «брыжейки» обуславливают сообщение висцеральных клетчаточных пространств с ЛПКП.

В женском тазу важное значение имеет околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство. Это пространство расположено по бокам от шейки матки и продолжается в клетчатку между листками её широкой связки. Параметральное пространство непосредственно связано с ЛПКП таза. В нем расположены маточные артерии, мочеточники и венозное сплетение.

3. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство (ПКП) заключено между висцеральной фасцией прямой кишки и фасцией, покрывающей крестец. Снизу оно доходит до тазовой диафрагмы, сверху продолжается в клетчатку забрюшинного пространства. С боков ПКП ограничено слабо выраженными «брыжейками» средних артерий прямой кишки. В верхнем отделе ПКП проходит верхняя прямокишечная артерия, ветви которой прободают висцеральную фасцию прямой кишки и разветвляется далее в слой висцеральной клетчатки.

4. Седалищно-прямокишечная ямка относится к нижнему этажу полости малого таза. Её стенками являются: сверху и медиально – мышцы, поднимающие задний проход, которые покрывает тонкая фасция; латерально – хорошо выраженная фасция внутренней запирательной мышцы; снизу – кожей промежности.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки спереди доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы и здесь проникает в лонный карман ямки – щель между мочеполовой диафрагмой снизу и мышцей, поднимающей задний проход, сверху. Сзади клетчатка ямки сообщается с подкожной клетчаткой ягодичной области и с глубоким клетчаточным пространством этой области через малое седалищное отверстие. Фасция внутренней запирательной мышцы, расщепляясь, образует так называемый канал Олькокка, в котором проходят внутренние срамные сосуды и срамной нерв.

Этажи таза.

В области малого таза различают три этажа: брюшинная полость таза – 1-й этаж; подбрюшинная полость таза – 2-й этаж и подкожная полость таза – 3-й этаж.

Первый этаж - cavum pelvis peritoneale - характеризуется наличием брюшины и непосредственным сообщением с брюшинной полостью. Границей его сверху можно считать плоскость, идущую по пограничной линии таза. У женщин в первом этаже находятся верхняя и задняя части мочевого пузыря, вся матка до влагалища, маточные трубы, яичники, небольшой участок верхней части влагалища и верхняя часть прямой кишки. Все перечисленные органы и их отделы покрыты брюшиной, и здесь различают mesometrium, mesosalpinx и mesoovarium. От матки во фронтальном направлении идут широкие связки, являющиеся дубликатурой брюшины. Они делят вместе с маткой брюшинную полость малого таза на переднюю и заднюю части. От матки к прямой кишке и крестцу тянутся брюшинные складки (plicae retrouterinae), в которых находятся тяжи соединительной ткани и гладкие мышцы.

У мужчин, в брюшном углублении, между прямой кишкой и мочевым пузырем находятся верхняя, боковые и задняя части мочевого пузыря, верхний участок прямой кишки, частично, семявыносящие протоки и верхняя часть семенных пузырьков. Предстательная железа лежит несколько ниже брюшинного листка. Сбоку, в сагиттальном направлении, от мочевого пузыря к прямой кишке идут складки брюшины с заложенными в них соединительно-тканными тяжами и гладкими мышцами. В этом углублении лежат петли тонкой кишки, часть сигмовидной кишки, реже - слепая кишка и средняя часть свисающего отдела поперечно-ободочной кишки.

Второй этаж - cavum pelvis subperitoneale -характеризуется присутствием большого количества рыхлой соединительной ткани, фасций и связью с ретроперитонеальной полостью живота. Описываемое пространство находится между брюшиной и фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход. Соединительная ткань области, окружая органы, обуславливает подвижность прямой кишки, матки, мочевого пузыря в связи с их функциональной деятельностью.

У женщин в подбрюшинном этаже малого таза находится часть мочевого пузыря, часть прямой кишки, мочеточники, шейка матки, задняя часть влагалища, здесь же в заднебоковой части и на дне этого углубления находятся сосуды, нервы, лимфатические узлы. Соединительная ткань в основании широкой связки переходит на венозное сплетение и на боковую стенку таза и далее распространяется вперед к мочевому пузырю, назад к прямой кишке и на подбрюшинную соединительную ткань, чем, при наличии воспалительных процессов, и объясняется их распространение на соседние органы. Можно различить spatium paraureterium, которое ограничивается медиально-боковой частью матки и влагалища, латерально – стенкой таза, покрытой пристеночной фасцией; spatium pararectalis, расположенное по бокам прямой кишки и между крестцом и органом сзади; spatium paravesicale, которое ограничивается медиально-мочевым пузырем, латерально – внутренней запирательной мышцей, покрытой пристеночной фасцией, а внизу – висцеральной тазовой фасцией.

У мужчин во втором этаже находятся часть мочевого пузыря, часть прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, мочеточники. В этой области различают соединительно-тканные пространства – предпузырное, боковое и заднее пузырное, пространство возле семенных пузырьков, возле предстательной железы, прямой кишки и пристеночное.

Третий этаж - cavum pelvis subcutaneum - находится между мышцами промежности и кожей и характеризуется скоплением клетчатки и жира. К органам этой области нужно отнести конечную часть прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища у женщин, наружные половые органы и промежность.

Соединительно-тканная клетчатка сопровождает сосуды, нервы, вследствие чего пристеночное клетчаточное пространство сообщаются с висцеральным клетчаточным пространством, с клетчаткой ягодичной области, а также клетчаткой ложа приводящих мышц бедра.

Резюмируя все изложенное, мы видим, что в 1-м этаже полностью находятся яичники и маточные трубы у женщин; во 2-м этаже – предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки у мужчин; в 3-м этаже – наружные половые органы, в 1и 2-м этажах – мочевой пузырь и, у женщин, матка, во 2 и 3-м этажах – уретра, в 1,2 и 3-м этажах – прямая кишка и, у женщин, влагалище. Тазовые органы можно пальпировать через прямую кишку, через влагалище и через переднюю брюшную стенку.

Кровеносные сосуды.

Основной артерией таза является a iliaca interna, которая идет по заднебоковой стенке в области крестцово-подвздошного сочленения на уровне 1 и 2-го крестцовых позвонков. Она делится на передние и задние ветви.

От передней её ветви отходят 5 артерий к органам: a umbilicalis (очень короткий ствол), a vesicale superior et inferior к мочевому пузырю, a uterina (у женщин) к матке, a rectalis media к средней, ампулярной части прямой кишки.

От задней ветви начинаются артерии к стенкам таза – a glutea superior и a glutea inferior, которые проходят через соответствующие отверстия выше и ниже грушевидной мышцы в ягодичное соединительно-тканное пространство; a obturatoria, которая проходит по боковой стенке таза и выходит через запирательный канал на внутреннюю поверхность бедра, питая группу приводящих мышц; a iliolumbalis, которая направляется вверх, причем одна из её ветвей идет под поясничную мышцу, где анастомозирует с поясничными артериями, адругая ветвь соединяется с глубокой артерией, окружающей гребень подвздошной кости; a sacralis lateralis, которая лежит на боковой стороне крестца, конечные отделы её уходят в ягодичную область; a pudenda interna, которая проходит через нижнее (подгрушевидное) грушевидное отверстие, далее через малое седалищное отверстие переходит из второго этажа малого таза в третий – в седалищно-прямокишечную ямку.

Необходимо отметить, что запирательная артерия в 1/3 случаев отходит от a epigastrica inferior profundus, т.е. представляет определенную степень развития небольшой её ветви, идущей к лобку. Запирательная артерия участвует, в этих случаях, в образовании сосудистой дуги или кольца вокруг внутреннего кольца бедренного канала и может быть повреждена операции по поводу ущемленной бедренной грыжи, с развитием артериального кровотечения, практически, не останавливающегося. Старое название этой сосудистой вариации – «корона смерти» - corona mortis.

Пристеночные вены сопровождают артерии, обычно в виде двух ветвей, а на органах образуют сплетения. Венозная сеть органов таза не имеет клапанного аппарата.

Лимфатические сосуды. ЛС находятся около органов, на передней и задней стенках живота, на нижней конечности, на ягодице, промежности и наружных половых органах. Основные лимфатические узлы располагаются в области бифуркации общей подвздошной артерии (где встречается отток лимфы от нижней конечности и органов таза), вдоль наружной подвздошной артерии, сзади и спереди бедренной артерии, около внутренней подвздошной артерии и тазовой части крестца.

Нервы таза. Нервы представлены ветвями крестцово-копчикового соматического сплетения. Оно лежит сзади на стенке таза и грушевидной мышце. Состоит из 4-5-го поясничных и 1-5-го крестцовых спинномозговых нервов и копчикового, выходящих из межпозвоночных отверстий. Сплетение иннервирует стенки таза, ягодичную область и нижнюю конечность, за исключением передней поверхности бедра. Через верхнее грушевидное отверстие выходит n gluteus superior. Через нижнее грушевидное отверстие в ягодичную область идут n ischiadicus, n gluteus inferior, n cutaneus femoris posterior, и здесь же выходит n pudendus internus для промежностных мышц.

На боковой стенке таза расположен n obturatorius (из поясничного сплетения), который выходит из полости таза, через запирательный канал, в медиальное мышечно-фасциальное ложе бедра.

Вторая группа нервов образована автономной нервной системой в виде двух симпатических стволов, имеющих 3-4 крестцовых ганглия, и один копчиковый. Узлы симпатического нерва лежат по внутреннему краю крестцовых отверстий, они связаны межганглионарными и коммуникантными ветвями с передними ветвями крестцового сплетения. Многочисленными ветвями автономная нервная система иннервирует внутренние органы таза, образуя сплетения на крестце и органах: прямокишечное, пузырное, маточно-влагалищное, простатическое и др. крестцовый отдел парасимпатической системы берет начало из 2-4-го крестцовых сегментов ствола и идет в составе plexus hypogastricus inferior (pelvinus), иннервирующего органы малого таза. Одной из основных функций парасимпатической системы является опорожнение органов – сокращение мышц матки и расслабление мышц шейки, сокращение мышц мочевого пузыря и расслабление его сфинктера.