Операции на щитовидной артерии.

Топографо-анатомическое обоснование операций на щитовидной железе. Щитовидная железа располагается в подъязычной области шеи. Она состоит из двух долей (правая и левая), перешейка и в одной трети случаев от перешейка отходит пирамидальная доля. Щитовидная железа окружается собственной капсулой, снаружи которой находится висцеральный листок четвертой фасции шеи. Между капсулой и фасцией располагаются сосуды, нервы и околощитовидные железы. Спереди щитовидная железа соприкасается с грудино-подъязычными, грудино-щитовидными и лопаточно-подъязычными мышцами, сзади – с верхним отделом верхней части трахеи, гортанью, пищеводом, глоткой и околощитовидными железами, к заднемедиальной поверхности щитовидной железы прилежит возвратный гортанный нерв, к заднелатеральной – общая сонная артерия.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется парными верхними (ветви наружной сонной артерии) и нижними (ветви щито-шейного ствола) щитовидными артериями. Венозная кровь от железы собирается в венозном сплетении, располагающимся преимущественно на передней поверхности её. От этого сплетения берут начало верхние, средние и нижние щитовидные вены.

Различают следующие типы операций на щитовидной железе: её резекция, энуклеация (вылущивание узла), экстирпация (полное удаление).

Объем и характер оперативного вмешательства на щитовидной железе определяется патологоанатомической картиной её поражения, формой и локализацией зоба. Техника подхода к щитовидной железе является одинаковой, независимо от того, по какому поводу проводится операция. Чаще всего при операциях на щитовидной железе применяется воротникообразный разрез Кохера. После обнажения щитовидной железы указательным пальцев, введенным в пространство между наружным листком четвертой фасции с железой, осторожно обследуется боковая доля. Одновременно с этим, доля железы, пальцем отделяется от фасции (вывихивание железы). Дальнейший ход операции определяется характером заболевания щитовидной железы. Так, при узловом зобе применяются такие операции, как субтотальная резекция доли с узлом, энуклеация с частичной резекцией доли.

Техника субтотальной резекции доли заключается в следующем. Узел, удерживаемый за нить-держалку, выводится в рану и на сосуды субфасциально вплотную, у самой внутренней капсулы железы, накладывается зажим. После этого ножницами пересекается вся ткань над зажимом до его кончика. Выделение узла осуществляется по всей наружной окружности в области верхнего полюса доли. Подобным же образом осуществляется выделение узла по всей наружной окружности и в области нижнего полюса. Затем доля захватывается двумя пальцами, нащупывается граница узла и нормальной ткани железы. В пределах нормальной ткани накладываются зажимы, начиная с наружного или внутреннего края доли, ткань тотчас же над зажимом надсекается. За нить-держалку удаляемая часть органа подтягивается книзу и кпереди. На перешеек и задневнутреннюю поверхность доли накладывается несколько зажимов, над которыми доля отсекается, т.е. полностью отделяется удаляемая часть доли с узлом.

Энуклеация узла производится по следующему плану. Доля щитовидной железы вместе с узлом выводится в рану. Сосуды у основания узла пересекаются над зажимом. Висцеральный листок фасции, покрывающий железу, надсекается до собственной капсулы узла на участке, где не видно сосудов. Полоска, остающейся на капсуле ткани железы захватывается зажимом. Продолжая манипулировать на том же слое, узел выделяется по всей окружности до собственной его капсулы. При этом узел подтягивается за нить и на тяжи ткани, идущие к капсуле узла накладываются зажимы. Ткань над зажимом пересекается, после чего узел полностью отделяется. На зажимы, оставленные в толще доли, накладываются лигатуры и края образовавшегося дефекта железы ушиваются непрерывным швом.

При проведении энуклеации–резекции зажимы накладываются в верхней части доли, и производится отделение её на большом протяжении от удаляемой ткани. При этом в заднем отделе хирург подходит к собственной капсуле узла. В последующем, отделение узла производится в слое между капсулой узла и неизмененной тканью железы. Зажимы накладываются по всей окружности узла в пределах непораженной ткани, которая над ними сразу надсекается.

Если зоб является диффузным и сопровождается явлениями интоксикации (Базедова болезнь), то производится субтотальная резекция щитовидной железы. При Базедовой болезни хирургическое лечение показано только в случаях, не поддающихся консервативному лечению. В оперативном лечении Базедовой болезни используются такие виды операций, как классический метод иссечения зоба с перевязкой щитовидных артерий на протяжении (метод Кохера), перевязка на протяжении только верхних щитовидных артерий с двухсторонней клиновидной резекцией щитовидной железы (методы В. Мартынова, Микулича) и др. Однако, перевязка щитовидных артерий не гарантирует полного обескровливания щитовидной железы, и сопровождается травмой гортанных нервов, органов шеи и многочисленных рефлексогенных зон шеи. Она может привести к нарушению кровоснабжения и повреждению околощитовидных желез, с последующим развитием тетании. Предварительная перевязка артерий щитовидной железы с перевязкой сосудов по О.В. Николаеву.

Техника субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву состоит в следующем. Доступ по Кохеру (без пересечения грудино-щитовидных мышц. Обнажается передняя и большая часть боковых поверхностей щитовидной железы, покрытой висцеральным листком четвертой фасции с проходящими в них сосудами. Выделение щитовидной железы начинается со стороны полюсов или латеральной поверхности (в зависимости от формы боковой доли). Последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами все сосуды в висцеральном листке четвертой фасции. Кнутри от наложенных зажимов капсула железы пересекается и зажимы отодвигаются назад, обнажая щитовидную железу от фасции до уровня будущей резекции у задневнутреннего отдела доли.

Таким способом производится подготовка железы к резекции с латеральной поверхности доли, а затем с передневнутренней и задневнутренней поверхностей полюсов железы. После этого пересекается перешеек щитовидной железы над зондом Кохера или между двумя зажимами, осторожно введенными между трахеей и перешейком. Внутренняя поверхность доли подготавливается для резекции таким же образом, как и другие поверхности. В продолжение всего периода операции осуществляется контроль пальцем для определения задней поверхности щитовидной железы, прикрывающей нижние гортанные нервы и околощитовидные железы. Эта часть щитовидной железы прочно связана с заднебоковой поверхностью трахеи. Контроль пальцем позволяет также наметить размеры оставляемой после резекции части органа. Отсечение удаляемой ткани железы начинается со стороны трахеи и выполняется по возможности клиновидно (ладьевидно). Резекция доли железы производится под контролем подведенного под неё пальца. При субтотальной резекции щитовидной железы оставляется небольшая пластинка ткани органа, весом 2-6 гр в зоне, где располагаются возвратные нервы и околощитовидные железы. К концу резекции доли в ране оказывается от 10 до 50 зажимов. При выполнении гемостаза используется метод группового лигирования, при котором в одну лигатуру захватывается от 2 до 10 зажимов. Латеральные и медиальные края культи железы сшиваются в виде двух створок с укрытием её отодвинутой кзади фасцией и культями сосудов.

Резекция левой доли железы осуществляется так же, как и правой. При этом сначала мобилизируется перешеек и внутренняя поверхность, а затем нижний полюс и наружная часть левой доли. Операция субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы заканчивается орошением раны новокаином. Симметрично расположенные культи по бокам скелетированной трахеи прикрываются неповрежденными грудино-щитовидными мышцами. Грудино-подъязычные мышцы сшиваются матрацными швами. К культям железы подводятся на одни сутки турунды, после чего ушивается подкожная клетчатка и кожа.

Преимущества субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву заключается в том, что этот метод, благодаря перевязке щитовидный артерий и вен в пространстве между фасциальным висцеральным листком 4 фасции и собственной капсулой щитовидной железы, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желез. Субфасциальный метод резекции железы обеспечивает минимальную травматизацию тканей щитовидной железы, ограничивает до предела кровопотерю во время операции и предупреждает послеоперационный гипертиреотоксикоз в результате сохранения части ткани железы.

В оперативном лечении опухолей щитовидной железы учитывается стадия развития опухоли, её гистологическое строение, способность захватывать радиоактивный йод, одно- или двусторонность повреждения, как самой железы, так и лимфоузлов шеи и ряд других признаков. Поэтому имеется большое разнообразие операций при раке щитовидной железы. Так, в случае опухоли щитовидной железы I стадии – ограниченный интракапсулярный опухолевый узел – производится субфасциальное удаление доли с опухолевым узлом и перешейком из типичного воротникообразного разреза Кохера.

При раке щитовидной железы II или III стадии, без поражения жизненно важных органов, применяется экстирпация или субтотальная резекция щитовидной железы. При этом остается небольшое количество ткани в противоположной поражению боковой доли у верхнего полюса или заднего края доли.

Если имеются метастазы в лимфоузлы шеи, то выполняется операция типа Крайля (щитовидный вариант) с одной стороны (метастазы на одной стороне шеи) или с двух сторон.

Осложнения во время или после операции на щитовидной железе обуславливаются топографо-анатомическими особенностями и функциональным состоянием этого органа. Наиболее частым осложнением является повреждение гортанных нервов. При односторонней травме нижнего гортанного нерва наступает парез голосовых связок (афония), при двустороннем – асфиксия и смерть больного на операционном столе, если не будет срочно проведена трахеостомия. Повреждение верхнего гортанного нерва сопровождается гипостезией и анестезией гортани, нарушением кашлевого рефлекса, функции глотания и изменением голоса. Лишенный чувствительности надгортанник не прикрывает вход в гортань во время глотания и жидкая пища попадает в трахею. Другим грозным осложнением после операции на щитовидной железе является гипопаратиреоз. Установлено, что это осложнение связано не только с повреждением, удалением околощитовидных желез, но может вызываться и нарушением их кровообращения. Специфическим осложнением во время и после операций на щитовидной железе является кровотечение, т.к. этот орган по обилию кровоснабжения стоит на одном из первых мест среди других органов тела человека. Кроме того, борьба с кровотечением при операции на щитовидной железе представляет собой сложную задачу. Заметное место среди осложнений и причин летальности при операциях на щитовидной железе являются такие, как повреждение трахеи, спадение трахеи после удаления зоба и асфиксия.