Общие принципы хирургического лечения грыж

Оперативное лечение грыжи заключается в проведении грыжесечения. Как и при любой другой операции, грыжесечение предусматривает следующие три основных этапа:

1. оперативный доступ к грыжевому мешку;

2. оперативный прием;

3. послойное ушивание раны.

Оперативный прием в свою очередь подразделяется на следующие два этапа:

- обработка грыжевого мешка;

- пластика грыжевых ворот.

Обработка грыжевого мешка применяется в двух вариантах:

1. Обработка грыжевого мешка путем его вскрытия и прошивания шейки под контролем глаза с двойной лигатурой по ту и другую сторону от прошитого грыжевого мешка, с последующим его отсечением;

2. Инвагинационный метод заключается в том, что грыжевой мешок вместе с его содержимым без вскрытия погружается путем вворачивания через грыжевые ворота и укрепляется кисетным швом. Таким образом, при этой методике грыжевой мешок не отсекается.

Методы пластики грыжевых ворот при паховых грыжах.

Способ Мартынова – основан на положении о том, что наиболее прочное сращение возможно только у однородных тканей, при этом укрепление пахового канала (при косых паховых грыжах) производится путем формирования дубликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота. Таким образом, при этой операции применяются следующие два ряда швов:

- подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;

- нижний листок апоневроза заворачивается кверху и подшивается к апоневрозу наружной косой мышцы в виде дубликатуры.

Способ Кимбаровского – один из лучших, применяется многими хирургами. При этой методике также накладываются два ряда швов:

- прокол иглой верхнего лоскута апоневроза (отступя от его края на 0,5 – 1,0 см), а затем свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота с выколом иглы через нижний край того же лоскута апоневроза (отступя на 0.2 – 0.3 см) изнутри кнаружи и подшивание всех трех мышц к паховой связке;

- формирование дубликатуры обычного типа (подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему).

Способ Бассини – укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах. Метод имеет широкое распространение. Сущность его заключается в наложении двух этажей швов в следующей последовательности:

- внутренняя косая и поперечная мышцы подшиваются к паховой связке под отведенным в сторону семенным канатиком;

- швы на апоневроз без формирования дубликатуры.

Методы пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах

Бедренный способ Бассини.

1. разрез через грыжевую припухлость начинается на 2 см выше паховой связки и проводится на 6-8 см вниз;

2. обработка грыжевого мешка с прошиванием и отсечением;

3. подшивание к медиальному краю паховой связки Купперовскую связку с прихватыванием надкостницы.

Паховый способ Руджи-Парлавеччо.

- доступ через паховый канал;

- извлечение грыжевого мешка из внутреннего отверстия бедренного канала и перевод бедренной грыжи в паховую;

- подшивание медиального края паховой связки к лонной связке и надкостнице со стороны вскрытого пахового канала (Руджи) или же подшивание к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота (Парлавеччо);

- после наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы.

Методы пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах:

Способ Лексера – применяется при небольших грыжах.

- кисетный шов под контролем пальца накладывается вокруг грыжевого отверстия;

- поперечные швы на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота для сужения белой линии.

Способ Сапежко

- разрез продольный;

- обработка грыжевого мешка по обычному способу;

- образование дубликатуры влагалища прямой мышцы живота и «матрацные» швы;

- пришивание свободного листка белой линии узловыми швами к наружной стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны;

- кожные швы.

Способ Мейо (Mayo)

- разрез кожи поперечный;

- обработка грыжевого мешка по обычному типу;

- пластика – 3-4 матрацных шва, проведенных сначала через нижний край апоневроза, затем изнутри кнаружи через верхний на расстоянии 3-4 см от его края;

- освободившаяся часть влагалища прямой мышцы в виде фартука натягивается вниз и подшивается вторым рядом обычных швов к апоневрозу. В результате создается дубликатура влагалища прямой мышцы живота.

Топография диафрагмы.

Диафрагма, в виде куполообразной перегородки, отделяет грудную полость от брюшной, и состоит из мышечной и сухожильной частей. С правой стороны она стоит выше, и верхняя часть купола располагается на уровне 4-го ребра у места перехода хрящевой части в костную. Слева купол диафрагмы меньше и лежит на уровне 5-го ребра. Диафрагма своими мышечными пучками начинается от мечевидного отростка, от 7-го по 12-е ребро и от поясничных позвонков, и поэтому подразделяется на грудинную, реберную и поясничную отделы. Средняя её часть представляет сухожильное растяжение в виде центра, от которого радиально отходят мышечные волокна. В состав диафрагмы, кроме мышц, входят покрывающие её фасции и серозные листки.

Спереди и сверху диафрагма питается двумя верхними диафрагмальными артериями (от аорты), а также внутренней грудной артерией. Сзади и снизу имеются две крупные нижние диафрагмальные артерии (от брюшного отдела аорты). С боковых сторон диафрагма васкуляризируется от межреберных артерий.

Вены, собирающие кровь от верхней поверхности диафрагмы, принимают её и от перикарда, частично и от пищевода, образуя перикардодиафрагмальные и диафрагмальные вены. Вены не имеют клапанов, вливаются в межреберные и нижнюю полую вены.

Иннервация диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы, ветви блуждающих нервов и симпатического ствола.