Поджелудочная железа – pancreas.

Поджелудочная железа является нередким объектом хирургических вмешательств по поводу опухолей, острых панкреонекрозов, кистозных перерождений.

Поджелудочная железа делится на три части: головку – caput pancreatis, тело – corpus pancreatis, хвост – cauda pancreatis.

Тело железы без видимых границ переходит в хвост. Головка железы отделена от тела выступающим кпереди сальниковым бугром.

Поджелудочная железа располагается позади желудка и залегает внебрюшинно. Её головка окружена петлей duodenum, тело лежит на позвоночнике, а хвост её достигает ворот селезенки.

По форме pancreas представляет собой образование треугольно-призматической формы. Тело её чаще всего имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, и три края – верхний, нижний и задний. Головка имеет только две поверхности – переднюю и заднюю.

По мнению Н.И. Лепарского (1956) форма железа в большей степени зависит от давления на неё соседних органов – желудка, селезенки, крупных сосудов. Отмечается большое разнообразие форм железы:

1. трехгранная поджелудочная железа – 59.4%

2. углообразная форма железы – 7.8%

3. плоская железа – 17.4%

4. ланцетовидная железа – 4.8%

5. удлиненная железа – 4.6%

6. У-образная железа – 4.4%

7. кольцевидная железа – 1.0%

8. двухсторонняя железа – 1.3%

Железа достигает в длину 15-20 см, а в ширину 4 см. вес железы достигает 70-80 гр.

Скелетотопия. Тело железы пересекает позвоночник на уровне 2-го поясничного позвонка, а хвост уходит влево и кверху, до уровня 1-го поясничного позвонка.

Синтопия. Поджелудочная железа имеет отношение к следующим органам:

К головке железы прилежит сверху верхняя горизонтальная часть duodenum; снизу – нижняя горизонтальная часть duodenum; снаружи – нисходящая часть duodenum; спереди – привратник желудка с отходящей от него желудочно-ободочной связкой.

К телу поджелудочной железы прилежат органы: сверху – селезеночная артерия; снизу – двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; спереди – брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки; сзади – воротная и селезеночная вены.

К хвосту поджелудочной железы прилежат: спереди – дно желудка; сзади – левая почка и левый надпочечник; слева – селезенка; справа – хвост переходит в тело поджелудочной железы.

Связочный аппарат поджелудочной железы представлен, в основном, тремя связками – желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и поджелудочно-селезеночной. К связкам железы следует отнести также и дубликатуру брюшины поперечно-ободочной кишки. Она начинается от нижнего края поверхности тела поджелудочной железы и фиксируется к поперечно-ободочной кишке.

Брюшинный покров. Железа по отношению к брюшине может располагаться по двум типам:

- в одних случаях покрывается передняя и нижняя поверхность тела железы – т.е. мезоперитонеальное отношение;

- в других случаях брюшина прилежит только к передней поверхности – экстраперитонеальное отношение. Головка и хвост железы всегда располагается экстраперитонеально.

Кровоснабжение. Поджелудочная железа кровоснабжается так же, как и duodenum, из двух источников – из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Из системы чревного ствола идет поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. duodenopancreatica superior), которая анастомозирует с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (a. duodenopancreatica inferior), идущей из системы верхней брыжеечной артерии. Хвост поджелудочной железы кровоснабжается за счет поджелудочных ветвей селезеночной артерии.

Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одноименным с артерией венам, т.е. в систему воротной вены, в верхнюю брыжеечную вену, селезеночную вену.

Иннервация. Ткань поджелудочной железы иннервируется посредством ветвей шести сплетений:

1. солнечного сплетения – plexus solaris;

2. переднего печеночного сплетения – pl. hepatica anterior;

3. заднего печеночного сплетения – pl. hepatica posterior;

4. селезеночного сплетения – plexus lienalis;

5. верхнего брыжеечного сплетения – plexus mesentericus superior;

6. левого почечного сплетения – plexus renalis sinister.

Лимфатическая система. Лимфоотток от поджелудочной железы осуществляется в несколько групп лимфоузлов, окружающих pancreas:

- верхние поджелудочные лимфоузлы (лежат по верхнему краю железы у пилорического отдела желудка);

- поджелудочно-селезеночная группа (лимфоузлы этой группы расположены по верхнему краю поджелудочной железы);

- селезеночные лимфоузлы (в пределах ворот селезенки);

- желудочно-поджелудочные лимфоузлы (лежат в толще желудочно-поджелудочной связки);

- привратниково-поджелудочные лимфоузлы (расположены в толще одноименной связки);

- передне-верхние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах верхнего перегиба duodenum);

- передне-нижние поджелудочно - двенадцатиперстные лимфоузлы (лежат в пределах нижнего перегиба duodenum);

- задне-верхняя группа (располагаются позади головки pancreas около верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки);

- задне-нижняя группа (расположена позади головки железы около нижнего перегиба duodenum);

- нижние поджелудочные лимфоузлы (расположены по нижнему краю железы);

- предаортальные позадиподжелудочные лимфоузлы (располагаются между аортой и задней поверхностью тела поджелудочной железы).

ПЕЧЕНЬ – HEPAR.

Печень представляет собой самую крупную железу, относящуюся к мезоперитонеальным органам.

Печень расположена, большей своей частью, в правой подреберной области, в собственной эпигастральной и, частично, в левой подреберной области.

Печень имеет клиновидную форму, на ней выделяют три поверхности – верхнюю, нижнюю и заднюю. Верхняя поверхность органа гладкая. В сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка. Эта поверхность печени равномерно выпуклая, лишь слева имеется вдавление, зависящее от прилежащего здесь сердца. Задняя поверхность, лишенная брюшинного покрова, прилежит к диафрагме. Нижняя поверхность печени имеет сложный рельеф. Здесь имеется две борозды, идущие в сагиттальной плоскости (спереди назад), и одна в поперечном (совокупность борозд представляется в виде буквы «Н»). Правая продольная борозда в переднем своем отделе содержит желчный пузырь (fossa vesicae felleae), в заднем её отделе имеется ямка для нижней полой вены (fossa v. cavae inferiores).

Левая продольная борозда так же подразделяется на две ямки. В передней ямке залегает круглая связка (lig teres hepatis), в задней ямке лежит облитерированный венозный проток (ductus venosus Arantii), превратившийся в связку Аранциевого протока (lig ductus Arantii). В 2%, по данным Ф.И. Валькера, проток остается незарощенным.

Печень делится на правую и левую доли. Границей между ними является серповидная связка печени. Кроме того, на нижней поверхности выделяется ещё две доли. Между сагиттальными и поперечной бороздами, кпереди от последней, располагается квадратная доля печени, а кзади от поперечной борозды лежит хвостатая или Спигелиева доля.

Скелетотопия. Верхняя граница справа находится на уровне 5-го реберного хряща; посередине граница проецируется по линии прикрепления к телу грудины его мечевидного отростка; слева верхняя граница печени проецируется на 6-й реберный хрящ.

Нижняя граница справа соответствует краю реберной дуги: посередине – на границе верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка; слева печень уходит под левую реберную дугу у места соединения 7-го и 8-го реберных хрящей.

Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края 9-го грудного позвонка, нижняя граница соответствует середине тела 11-го грудного позвонка.

Брюшина выстилает полностью верхнюю и нижнюю поверхности печени. Задняя поверхность не покрыта брюшиной вовсе и приращена к поясничной части диафрагмы. Таким образом, печень является органом мезоперитонеально относящимся к брюшине.

В фиксации печени в определенном положении важную роль играют следующие факторы:

- приращение печение её внебрюшинным полем к поясничной части диафрагмы;

- внутрибрюшное давление;

- приращение печени к нижней полой вене посредством печеночных вен;

- наличие поддерживающей, венечной связки печени.

Синтопия. Верхнюю поверхность печени покрывает купол диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежит целый ряд органов – правый изгиб ободочной кишки, правая почка и правый надпочечник, передняя стенка желудка, верхняя горизонтальная часть duodenum. Задней поверхностью печень соприкасается с поясничной частью диафрагмы.

Кровоснабжение. Печень снабжается кровью из системы чревного ствола посредством общей печеночной артерии (a hepatica communis), переходящей затем (после отхождения правой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий) в собственную печеночную артерию. В воротах печени она делится на правую и левую собственные печеночные артерии (a hepatica dextra et sinistra). От правой собственно печеночной артерии отходит артерия желчного пузыря (a cystica).

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. К приносящей кровь венам относится воротная вена, идущая в толще печеночно-двенадцатиперстной связки с общим желчным протоком и собственной печеночной артерией. Вступая в ткань печени она делится сначала на долевые, затем сегментарные и секторальные ветви (сегмент печени – это морфофункциональный участок паренхимы печени, кровоснабжающийся ветвью воротной вены 3-го порядка).

Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену по 4-6 печеночным венам (v.v hepaticae), которые, выходя из паренхимы, сразу же впадают в v cava inferior.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды покидают печень в пределах ворот и вливаются в собственные печеночные лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Часть глубоких сосудов выходят из печени на задней её поверхности по ходу печеночных вен и, пройдя поддиафрагмальные лимфатические узлы, лимфа поступает в загрудинные лимфоузлы.

Поверхностные лимфатические сосуды от нижней поверхности печени следуют вниз, где у ворот печени сливаются с глубокими.

Иннервация. В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от блуждающего нерва), симпатические ветви от пограничного симпатического ствола, и симпатические волокна диафрагмального нерва.

Эти нервы формируют переднее и заднее печеночное сплетения, заключенных между листками lig hepatoduodenalis и в пределах печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей:

- ramus hepaticus et vagi sinistri - вступает непосредственно в ворота печени;

- n vagus dexter - посылает ветвь в правый полулунный ганглий, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени;

- n phrenicus dexter - правый диафрагмальный нерв, иннервируя нижнюю поверхность диафрагмы отдает ветви в область ворот печени.

Желчный пузырь – custis s. vesica fellea.

Желчный пузырь представляет собой резервуар для сбора желчи. Место положения его соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, в sulcus sagittalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.

Форма приближается к грушевидной.

Размеры его в длину 7-8 см, в поперечнике 2-3 см. Вмещает 40-60 см³ желчи.

Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно - fundus, тело - corpus, шейку – collum vesicae felliae.

Различают две стенки пузыря – верхнюю и нижнюю. Верхняя стенка пузыря прилежит к нижней поверхности печени. Нижняя стенка свободна и направлена в свободную брюшную полость. Дно пузыря не приращено к печени, поэтому оно свободно, благодаря чему он обладает некоторой подвижностью.

Брюшиной желчный пузырь покрыт неравномерно. Дно его покрыто полностью, тело и шейка только с трех сторон – снизу и с боков.

Проекция. Желчный пузырь проецируется на переднюю стенку живота в точке пересечения двух линий – вертикальной (правой парастернальной линии) и горизонтальной (соединяет концы 10-х ребер).

Синтопия желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он соприкасается с поперечно-ободочной кишкой; изнутри его касается привратник и верхняя горизонтальная часть duodenum, а снаружи к нему прилежит flexura colli dextra.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет a cystica из системы a hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря. При обнажении этого сосуда для его перевязки используют опознавательный треугольник Калло (trigonum Collot). Его границы: справа – ductus cysticus, слева – ductus hepaticus communis, сверху – a cystica.

Венозный отток от желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены по пузырной вене.

Лимфоотток от пузыря происходит по лимфатическим сосудам, идущим по ходу венозных сосудов пузыря в собственные печеночные лимфатические узлы, а далее во второй барьер – общие печеночные узлы, третий барьер – чревные лимфатические сосуды.

Желчно - выносящие пути формируются следующим образом: из правой и левой долей печени выходят правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Последний, сливаясь с пузырным протоком, который в толще печеночно-двенадцатиперстной связке идет к duodenum, и подразделяется на 4 отдела:

- pars legamentosa - часть протока, лежащая в толще связки;

- pars retroduodenalis - часть, лежащая позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки;

- pars retropancreatica - часть, лежащая позади головки поджелудочной железы;

- pars intramuralis - прободают заднюю стенку нисходящей части duodenum.

Проток открывается на вершине Фатерова сосочка – papilla duodeni major. В части случаев при своем соединении с Вирсунговым протоком, образует особое расширение diverticulum duodenale, в котором происходит смешивание желчи с соком поджелудочной железы.

В области шейки желчного пузыря образуется спирально идущая заслонка, называемая valvula spiralis (Heisteri). Желчевыводные пути имеют 4 сфинктера, регуляция функции которых осуществляется вегетативной нервной системой.

1. Сфинктер Мирицци (Mirizzi) – лежит в месте слияния правого и левого желчного протоков.

2. Сфинктер Лютгенса – лежит ниже места слияния общего печеночного и пузырного протоков.

3. Сфинктер Одди – расположен в толще стенки duodenum.

4. Сфинктер Вестфаля – лежит под предыдущим и формируется из мускулатуры duodenum.

Селезенка – lien

Селезенка располагается в левом подреберье. В норме она не выступает из-под реберной дуги.

Форма органа приближается к ладьевидной. Она имеет наружную (диафрагмальную) и внутреннюю, вогнутую, медиальную поверхность.

Брюшиной селезенка покрыта со всех сторон, т.е. относится к органам интраперитонеальным.

Размеры селезенки колеблются довольно значительно. Длина в среднем достигает 12 см., ширина 7 см., толщина 4 см. Вес селезенки достигает 150 граммов.

Скелетотопия. Селезенка залегает параллельно длиннику ребер, между 9 и 11 ребрами.

Синтопия. Она имеет отношение к желудку, левой почке, поперечно-ободочной кишке, к хвосту поджелудочной железы и к диафрагме. Верхней поверхностью она прилежит к диафрагме, медиальной поверхностью – к желудку, нижней – к передней и наружной поверхностям левой почки, а также к поперечно-ободочной кишке. Ворота селезенки примыкают к хвосту поджелудочной железы.

Кровоснабжается селезенка из селезеночной артерии a. lienalis, берущей начало из чревного ствола. Отток венозной крови осуществляется по одноименной вене в воротную.