Подведение итого практического занятия.

Задание на следующее занятие.

Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность занятия без перерывов 225 минут).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
	Проверка присутствующих
	Постановка цели занятия
	Теоретическая часть. Разбор учебного материала
	Практическая часть. Препаровка, самостоятельный разбор материала, оформление протоколов препаровки
	Подведение итогов занятия
	Задание на следующее занятие

Литература:

1. Островерхов Г.Е. с соавт. «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии», М., 1972;

2. Фраучи В.Х. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза», Казань, 1966;

3. Максименков А.Н. «Хирургическая анатомия живота», М., 1972;

4. Лубоцкий Д.Н. «Основы топографической анатомии», М., 1953;

5. Вознесенский В.П. «Оперативная хирургия», М-Л., 1940;

6. Исаков Ю.Ф. Лопухин Ю.М. «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста», М., 1977;

7. Корнинг В.К. «Топографическая анатомия», 1936;

8. Кованов В.В., «Практическое руководство по топографической анатомии», М., 1967;

9. Золотко Ю.Л., «Атлас топографической анатомии человека», Том 2, М., 1967.

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 19

ТЕМА: «Оперативная хирургия живота».

 

Цель занятия: На трупе выполнить: наложение кишечных швов (можно на изолированном кишечнике). Затем студенты отрабатываю технику наложения инфицированных и неинфицированных швов. Выполнить резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза по типу «конец в конец», «бок в бок». Отработать технику формирования кишечной культи. На трупе выполнить энтеростомию, аппендектомию. Разобрать технику выполнения колостомии и противоестественного заднего прохода.

Содержание занятия.

1. Проверка присутствующих.

2. Постановка цели и определение темы занятия.

3. Теоретическая часть.

Перечень рекомендуемых вопросов.

1. Разновидность кишечных швов (классификация)

2. Методы (способы) формирования кишечной культи;

3. Разновидность кишечных соустий;

4. Показания и техника выполнения абдоминоцентеза;

5. Показания к резекции кишки;

6. Техника ушивания продольных ран кишки;

7. Техника выполнения резекции кишки;

8. Техника выполнения энтеро-энтероанастомоза по типу «конец в конец»;

9. Техника выполнения энтеро-энтероанастомоза по типу «бок в бок»;

10.Техника выполнения энтеростомии;

11.Техника выполнения аппендектомии;

12.Техника обработки культи червеобразного отростка;

13.Техника выполнения колостомии;

14.Техника выполнения противоестественного заднего протока.

Теоретическая часть.

В 1996 году исполнилось 170 лет со времени предложения Ламбером (1826) кишечного шва, который дал толчок к развитию брюшной хирургии. В настоящее время нет ни одного отдела брюшной полости, ни одного органа на котором бы не выполнялись без успеха оперативные вмешательства. Огромная работа была проделана нашими предшественниками с того момента, когда первые исследователи-хирурги взяли на себя смелость оперировать на кишечнике. Путь этот к простоте, легкости и надежности кишечного шва был нелёгок, однако он привёл к триумфу современной хирургической науки.

Кишечный шов известен очень давно. Ещё в 20 году нашей эры описание кишечного шва даёт Цельс. Он считал рану тонкой кишки смертельной, но при ранах толстой кишки допускал возможность использования кишечного шва.

В XII веке для восстановления целостности кишки в просвет её вводились самые различные протезы (канюля бузины, трахея животных и пр.).

В XIV веке получили распространение мягкие протезы, в водимые при ранениях в просвет кишки. Над этим протезом накладывались узловые швы, которые выводились из раны наружу. В этом же веке был впервые применен непрерывный скорняжный шов для ушивания раны желудка в толстой кишки.

Однако разнообразные попытки хирургов того времени, предпринимаемые при повреждении кишечника для спасения больных, как правило, не достигали цели. Хирурги были не в состоянии бороться с гнойными осложнениями.

Хирургами было потрачено много времени и труда в поисках надёжного кисетного шва. Были использованы самые разнообразные варианты соединения отдельных отрезков кишки.

По удачному выражению Фрея, все эти методы и предложения «являлись блужданием в потемках».

Новой вехой в этом отношении явилось открытие французским хирургом Биша способности к быстрому склеиванию поверхностей серозной оболочки, приведенных в соприкосновение. Таким образом, для открытия и внедрения в практику кишечного шва, предложенного в 1836 году Ламбером, были подготовлены все условия.

В настоящее время соединение кишечных петель анастомозом возможно в нескольких вариантах:

- кишечно-кишечное соустье с применением трёх этажей швов;

- кишечно-кишечное соустье с двухэтажным швом;

- кишечно-кишечное соустье с одноэтажным швом;

- кишечно-кишечное соустье без применения какого бы то не было шовного материала.

Анализ этих 4-х разновидностей показывает, что трехэтажный шов применяется и в настоящее время часто, но преимущественно на толстой кишке, т.к. при этом требуется высокая герметичность и прочность. Этот шов отвечает этим требованиям.

Двухэтажный шов является основным и наиболее применимым швом. Операциина желудке, тонкой кишке большинством хирургов выполняется с применением двухэтажного шва.

Одноэтажный шов на тонкой кишке, при наложении желудочно-кишечного анастомоза, предложил немецкий хирург Бир. Автор выполнял желудочно-кишечные анастомозы с использованием этого шва с хорошими результатами. В отечественной хирургии пропагандистом этого шва с узлами, направленными в просвет кишки, является руководитель Ярославской госпитальной хирургической клиники В.П. Матешук. В последние годы число сторонников этого шва все увеличивается – Е.Н. Сабуров (1969), И.Д. Кирпатовский, З.М. Кантор и многие другие.

Весьма интересным вопросом в современной хирургии является проблема создания желудочно-кишечных соустий без применения шовного материала. Предлагалась металическая пуговка Мерди, состоящая из двух, входящих однав другую половинок, с помощью которой соединяются края анастомоза по типу «конец в конец».

Для наложения обычных кишечных швов пользуются тонким шелком и кетгутом. При этом внутренний шов накладывается чаще всего непрерывным, и следовательно, используется только одна длинная кетгутовая нить.

Наружный шов выполняется шелком, этот шов узловой.

Кишечные швы делятся на две группы:

- стерильные, неинфицированные швы;

- грязные, инфицированные.

Первый шов характеризуется тем, что нить проходит через серозную и мышечную оболочку кишки, а при выполнении второго – нить проходит через все слои кишки, т.е. он является сквозным.

Как одни, так и другие могут накладываться непрерывной нитью (непрерывный шов), или отдельно завязывающимися узелками (узловые швы). Обычно стерильные швы накладываются тонким шелком, а инфицированные – кетгутом, и чаще – непрерывным швом.

Стерильные швы:

- Серозно-серозный или серозно-мышечный шов Ламбера. Игла с нитью проводится через серозную и, обычно, мышечную, оболочки одной кишечной петли, затем таким же образом прошивается и вторая петля.

- Внутриузелковый шов В.П. Матешука – подслизисто-мышечно-серозный узелковый шов. Этот шов накладывается только на переднюю стенку анастомоза. Первый вкол иглы производится между слизистой и подслизистым слоем, затем вкол иглы в серозную оболочку второй кишечной петли. При завязывании концов нити узелок вместе с усиком скрывается в глубине; он направлен внутрь, к слизистой оболочке. На заднюю стенку анастомоза накладывается обычный Ламберовский шов.

- Кисетный шов. Применяется при формировании культи кишки по Дуайену, при колотых ранах кишечника и желудка. Накладывается с захватыванием серозно-мышечного слоя редкими стежками.

- П-образный шов накладывается при тех же условиях, что и предыдущий. Предусматривается четыре вкола как бы по четырем углам воображаемого четырехугольника.

- Серозно-мышечно-подслизистый шов Н.И. Пирогова-Черни – предложен авторами для операций на тонкой кишке, главным образом для ушивания ран кишки или желудка. Вкол со стороны серозы проводится до слизистой оболочки, выкол через подслизистое пространство второго края раны кишки. Шов предусматривает его погружение в глубину с помощью нескольких узловых ламберовских швов.

Инфицированные швы:

- сквозной узловой шов Жобера – применяется при небольших ранах кишки. Игла с нитью проводится через все слои и возвращается через все слои на одной стороне от раны, а затем точно также на другой стороне. После наложения шва Жобера, поверх накладывается несколько серозо-серозных шелковых швов Ламбера;

- сквозной шов Альберта применяется довольно широко при использовании двухрядного шва первого этажа. При наложении шва на рану кишки вкол иглы при этом шве осуществляется со стороны серозной оболочки, а при формировании соустья вкол производится со стороны слизистой оболочки;

- скорняжный шов Шмидена – сквозной шов, накладывается на передние губы анастомоза. Накладывается кетгутом со стороны слизистой оболочки, поочерёдно в прилежащие друг к другу петли кишки.

Кроме перечисленных существует ещё множество кишечных швов, применяемых практически и имеющих только историческое значение.

При формировании гастро-энтероанастомоза может быть использован механический шов с помощью различных аппаратов. Аппарат для наложения анастомозов по типу «бок в бок» НЖКА был сконструирован в 1961 году Б.С. Бобровым и Ю.Я. Грицманом. Соединение концов кишки осуществляется с помощью танталовых скобок. В настоящее время в практике используются различные аппараты: НЖКА-60, ПКС-25, УКЛ-60 и др., для формирования анастомозов и ушивания культи кишки.

При создании бокового соустья по типу «бок в бок» предварительным этапом является формирование кишечной культи. Этот оперативный прием применяется все реже, т.к. значительно чаще, в силу ряда причин, соединение концов кишечной трубки производят по типу «конец в конец».

Существует несколько методов формирования культи:

1. Способ Дуайена состоит из следующих этапов:

- раздавливание кишки жомом в поперечном направлении;

- перевязка кишки по линии раздавливания;

- наложение кисетного шва, отступя 1,5 см от лигатуры;

- погружение культи, после пересечения кишки и обработка культи, в кисетный шов;

- наложение П-образного шва.

2. Способ Мойнигена складывается из следующих этапов:

- кишку пересекают между двумя зажимами;

- наложение серо-серозного шва через зажим;

- удаление зажима, растягивание концов нити в стороны с последующим завязыванием двух узлов;

- наложение Z-образного шва.

Описанные выше методы обработки культи применяют наиболее часто в силу их надежности и быстроты выполнения.

Межкишечные соустья.

Различают три варианта межкишечных соустий после резекции участка кишки или желудка. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта выполняют в нескольких вариантах: по типу «конец в конец», «бок в бок», или «конец в бок». Наиболее физиологичным является первый вариант, однако технически он сложен. В связи с этим, начинающим хирургам всегда рекомендуется пользоваться более простым, пусть менее физиологичным, однако дающим меньшее число осложнений, методом межкишечного анастомоза по типу «бок в бок».

При формировании межкишечных анастомозов следует придерживаться некоторых общепринятых положений, выработанных временем:

1. для создания межкишечного соустья в двухрядном варианте необходимо наложить два ряда швов на заднюю стенку анастомоза и столько же на переднюю;

2. четыре ряда швов при формировании соустья накладываются в следующем порядке:

- серозно-мышечный шов Ламбера;

- слизисто-мышечно-серозный шов Альберта, который может быть заменен при значительной кровоточивости раны обвивным швом;

- скорняжный шов Шмидена;

- серозно-мышечный шов Ламбера.

3. стежки шва должны ложиться один отступя от другого на 5-7 мм. Более «частый» шов приводит к нарушению питания стенки кишки, с последующим развитием некроза;

4. при двухэтажном шве все слои прошиваются кетгутом, серозно-мышечные швы накладываются тонким шелком;

5. наиболее ответственный этап анастомоза – обработка углов раны кишки – тремя парами вколов иглы «ёлочкой» (1-й в задней губе анастомоза, 2-й – непосредственно в угол, 3-й – в переднюю губу анастомоза).

При выполнении анастомоза по типу «бок в бок» следует соблюдать определенные правила:

1. соустье накладывается по противобрыжеечному краю;

2. длинна первого шва должна равняться 6-7 см;

3. разрез стенки кишки производится на 2 см короче первого ряда швов;

4. разрез должен отстоять от первого шва на 5-6 мм;

5. по окончании формирования соустья следует подшить свободную культю узловыми швами к стенке кишечной петли, а образовавшееся отверстие в брыжейке ушить также узловыми швами.

При формировании анастомоза по типу «конец в конец» для предупреждения сужения соустья следует пересекать кишечную трубку под углом к длиннику кишечной трубки (т.е. разрез приобретает форму эллипса).

Операции на тонкой кишке.

На тонкой кишке чаще всего производят следующие операции:

1. Прокол тощей или подвздошной кишки – punctio intestini jejuni (s. ileum). Эта операция применяется:

- при срочных (экстренных) операциях на органах брюшной полости по поводу острого живота у больных, не прошедших соответствующее предоперационной подготовки для удаления газов из полости кишки;

- для однократного кормления больных по методу С.И. Спасокукоцкого после окончания операции на желудке (после его резекции).

Техника оперативного вмешательства довольно проста. На участок тонкой кишки накладывается кисетный шов, в пределах которого производится прокол стенки кишки иглой. После извлечения иглы кисетный шов затягивается.

2. Энтерорафия - enteroraphia

Швы на кишечную стенку накладываются при ранениях последней. В случаях колотой раны она ушивается кисетным швом с последующей перитонезацией. При продольной ране кишки, если длина раны меньше поперечника кишки, накладывается два этажа швов, причем рана ушивается в том направлении в котором она расположена.

Продольная рана кишки, длина которой более одного, но менее двух диаметров кишки, переводится в поперечное направление. В случае, если рана имеет длину более двух диаметров кишки, то такой участок кишки резецируется. При поперечной ране кишки она ушивается также в поперечном направлении.

3. Энтеротомия – tnterotomia.

Вскрытие просвета кишки производится по поводу случайно проглоченных инородных предметов, а также различных образовавшихся в кишке камней, энтеролитов, безоаров и т.п. Оперативный прием состоит в поперечном разрезе длиной 1,5 – 2 см, удаление инородного тела и ушивания раны с помощью двухэтажного шва.

4. Тощекишечный пищеприемный свищ – jejunostomia cibatcipients.

Это оперативное вмешательство предусматривает наложение пищеварительного свища на тощую кишку в случае невозможности наложить желудочный свищ при сильных ожогах кислотой или щелочными растворами слизистой желудка.

Существует несколько методов наложения свища:

- Способ Мэйо-Робсона. После верхнесрединной лапаротомии в разрез выводится петля тощей кишки, отстоящая на 30 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Между приводящим и отводящим коленами кишки накладывается межкишечное соустье по типу «бок в бок». После этого петля вправляется в брюшную полость, а верхушка кишечной «двухстволки» вшивается в брюшную рану. Через несколько дней, после сращения пристеночной и висцеральной брюшины, в кишку на кисетном шве вводят резиновую трубку.

- Метод Майдля. После аналогичного первому разреза в рану выводится петля кишки из брюшной полости, она пересекается в поперечном направлении, её приводящий конец вшивается Т-образно в отводящую петлю (по принципу анастомоза «конец в конец»), а сам отводящий конец вшивается в виде губовидного свища в кожную рану. Эта операция полностью исключает возможность вытекания содержимого кишки через свищ наружу.

5. Выводящий губовидный свищ подвздошной кишки – ileostomia begerens chileoidea. Энтеростомия (энтеропроктия) – хирургическое вмешательство, создающее наружное сообщение петли тонкой кишки для выведения содержимого тонкой кишки.

Оперативный доступ – правосторонний косой паховый разрез. Операция может быть выполнена одномоментно или двухмоментно:

- одномоментная илеостомия – оперативный прием состоящий из подшивания извлеченной петли подвздошной кишки непрерывным швом к пристеночной брюшине по краям разреза. В образовавшейся на дне раны площадке из стенки подвздошной кишки делают отверстие и подшивают края раны узловыми швами к коже с образованием губовидного свища;

- двухмоментная илеостомия – при двухмоментной илеостомии после сшивания стенки подвздошной кишки с пристеночной брюшиной выжидают два, три дня, до образования естественного сращения пристеночной брюшины с висцеральной, и только после этого вскрывают кишку. Следует при этом помнить о том, что при острой кишечной непроходимости тонкая кишка резко растянута скопившимися в ней газами. Поэтому, ещё до формирования свища, на подвздошную кишку следует наложить кисетный шов, троакаром проколоть её стенку и удалить газы и жидкое содержимое кишки.

Устранение губовидного свища в дальнейшем осуществляется путем повторной операции.

5. Подвесная илеостомия по С.С. Юдину – iliostomia begerens suspensa.

Показаниями для этого оперативного вмешательства являются послеоперационный перитонит, огнестрельное ранение кишки, осложненное послеоперационной непроходимостью и вызывающее резкую интоксикацию организма.

Различают первичную илеостомию, когда уже при развившемся перитоните во время лапаротомии попутно накладывается свищ, и вторичную илеостомию, когда свищ накладывается после лапаротомии спустя несколько дней при явлении возникшего перитонита уже после операции. Оперативный доступ при этом – средний срединный разрез.

Техника оперативного вмешательства при этом заключается в том, что после извлечения петли подвздошной кишки на неё накладывается кисетный шов, в пределах которого стенку кишки прокалывают троакаром и вводят в её просвет резиновую трубку. После этого кисетный шов плотно затягивают. Стенка трубки прошивается шелковой нитью, которая проводится серозно-мышечным швом через стенку кишки. Затягивание этого шва приводит к плотному укреплению трубки, исключается возможность её выскальзывания. Далее изнутри прокалывается троакаром боковая стенка живота и через образованное отверстие трубка выводится наружу. На конец резиновой трубки надевается резиновое кольцо. Для того чтобы кишка была плотно прижата к брюшной стенке, упомянутое резиновое кольцо передвигают после соответствующего натяжения до уровня кожи. Для создания неподвижности кишки резиновое кольцо отдельным швом подшивается к коже.

7. Резекция тонкой кишки – resectio intestini jejuni (s. ilei).

Показания для производства резекции:

- обширные ранения кишки;

- омертвения, возникшие в результате тромбоза сосудов, ущемления, заворота;

- злокачественные опухоли;

- доброкачественные опухоли.

Оперативный доступ – средний срединный разрез.

Резекция кишки с последующим наложением соустья может быть осуществлена по типу «бок в бок», «конец в конец» или «конец в бок».

Этапы оперативного приема:

1. Обработка брыжейки или мобилизация кишки. Существует два метода обработки брыжейки в зависимости от поражения её патологическим процессом:

- обработка брыжейки с перевязкой сосудов вблизи от стенки кишки, выполняется в тех случаях, когда брыжейка не поражена;

- обработка брыжейки с клиновидным её иссечением, применяется в тех случаях, когда брыжейка инфильтрирована воспалительным или иным патологическим процессом. Перевязка сосудов производится в следующей последовательности:

1. вначале длинным анатомическим пинцетом или зажимом Бильрота брыжейка прокалывается в двух местах, не повреждая сосудов. Через два отверстия проводится лигатура, которая пересекается на две половины, после чего одна лигатура перевязывает брыжейку у стенки кишки, а вторая – ближе к основанию брыжейки. После этого брыжейка между лигатурами пересекается. Вместо пинцета или зажима можно использовать лигатурную иглу Дешана. После мобилизации кишки производят её резекцию;

2. собственно резекция кишки – после оттеснения кишечного содержимого в стороны от намеченного участка резекции, на кишку накладывается два жома, причем на удаляемый участок – раздавливающий, а на остающийся – эластический жом. То же самое выполняется и на другом участке пересечения. Затем кишка пересекается скальпелем между зажимами и удаляется.

3. формирование энтеро-энтероанастомоза – на подведенные друг к другу концы кишки накладываются держалки, которыми концы кишки растягиваются в стороны. После этого накладываются швы:

- шов Альберта непрерывный, кетгутовый на задние губы анастомозы;

- непрерывный кетгутовый шов Шмидена на передние губы анастомоза, являющийся продолжением альбертовского шва;

- погружной серозно-мышечный шов Ламбера вокруг всего анастомоза;

- ушивание отдельными кетгутовыми швами окна брыжейки.

Операции на толстой кишке.

Вследствие более вирулентной флоры толстой кишки и большей тонкости её стенки, операции на ней всегда более сложны и требуют высокой хирургической техники выполнения. Основной задачей хирурга является предотвращение краевой флегмоны по линии шва, которая приводит к прободению стенки и развитию калового перитонита. Для выполнения этой задачи большинство хирургов на толстой кишке применяют, как уже говорилось выше, трёхрядный шов: сквозной, серозно-мышечный и погружной (обязательно узловой), шов.