Для наложения шва на заднюю стенку мочеточника ассистент ротирует его вокруг оси с помощью нитей-держалок.

 

При отсутствии уверенности в том, что круговой шов не вызовет сужения мочеточника, анастомоз накладывают с косыми срезами концов, что существенно расширяет просвет по линии шва. В таком случае ассистент подтягивает держалки, проведенные через тупой угол среза одного конца мочеточника и острый угол среза другого его конца, а хирург сшивает отрезки между держалками, после удаления которых плоскость линии шва ложиться косо по отношению к оси мочеточника. Рекомендуется все операции по сшиванию мочеточника производить на тонкой трубке с последующим ее выведением через пузырь либо через лоханку (нижнее и верхнее дренирование).

Транспозиция ("пересадка") мочеточника. При невозможности восстановления непрерывности мочеточника швом "конец в конец", а также при неустранимых дефектах один из его концов перемещают.

При отрыве мочеточника от лоханки и небольшом дефекте, позволяющем мобилизовать мочеточник, но исключающем наложение кругового шва, что в устье лоханки довольно затруднительно, производят имплантацию мочеточника в лоханку через устье или через заднюю стенку при перевязанном или зашитом устье.

Задачи ассистента при имплантации мочеточника через устье лоханки:

- взяв двумя маленькими пинцетами освеженные края прилоханочного отдела мочеточника, ассистент растягивает их и дает хирургу возможность произвести два продольных разреза его стенки и выкроить два одинаковых по размеру небольших прямоугольных лоскута; удерживая поочередно каждый из них за углы в растянутом состоянии, ассистент дает хирургу возможность наложить параллельно концам каждого лоскута П-образные швы изнутри наружу и аккуратно раскладывает эти нити, не завязывая узел;

- далее ассистент помогает хирургу рассечь вдоль верхнего края устье лоханки, расширив его просвет, и разворачивает за края разреза образовавшееся отверстие так, чтобы хирург мог, вдев концы нитей от каждого лоскута мочеточника в две иглы, прошить ими соответственно переднюю и заднюю стенки лоханки изнутри наружу, а затем, подтягивая за концы каждой пары нитей с обеих сторон, как бы "втащить" расщепленный конец мочеточника в просвет лоханки; завязав узлы на передней и задней ее стенках, хирург прочно фиксирует развернутые лоскуты мочеточника в просвете лоханки к этим стенкам. При выполнении данного этапа ассистент следит за правильным сопоставлением лоскутов мочеточника к стенкам лоханки во избежание перекрута. Далее ассистент вновь подтягивает углы разреза лоханки, давая хирургу возможность либо сшить края разреза над мочеточником, захватывая поверхностно в шов его стенку, либо подшить их по отдельности к стенке мочеточника, образовав П-образную линию шва, не сдавливающую мочеточник.

При такой операции целесообразно провести в лоханку мочеточниковый катетер, что можно сделать на глаз.

Для укрепления швов прилоханочного отдела мочеточника иногда нити проводят через паренхиму почки в области ее ворот.

Задачи ассистента при имплантации мочеточника в заднюю стенку лоханки:

- помощь хирургу при герметизации повреждения устья лоханки; при расщеплении конца мочеточника - как описано выше;

- помощь при задней пиелотомии, выполняемой типично;

- подтягивание за держалку или с помощью маленького тупого крючка поочередно каждого края разреза лоханки, что дает хирургу возможность прошить ее изнутри;

- разведение краев разреза лоханки при погружении в ее просвет лоскутов мочеточника и- фиксация мочеточника от выскальзывания до завязывания швов;

- помощь при ушивании стенки лоханки до мочеточника над ним.

Катетеризация мочеточника здесь так же целесообразна, как и дренирование околопочечной клетчатки.

При повреждении мочеточника без образования дефекта альтернативой шву "конец в конец" при узком его просвете может быть имплантация центрального отрезка в расщепленный периферический отрезок мочеточника (рис. 105).

 

Вариант сшивания мочеточника.

 

Задачи ассистента при этом следующие:

- помощь хирургу при наложении на нерасщепленный, но косо срезанный центральный конец мочеточника (острие среза должно приходиться на переднюю стенку) на равном расстоянии друг от друга трех П-образных швов изнутри наружу, как при имплантации мочеточника в лоханку; один шов при этом накладывают на вершину среза;

- помощь хирургу при расщеплении передней стенки периферического отрезка мочеточника одним продольным разрезом до 0,5 см; здесь и далее передней считается стенка, предлежащая в операционное поле;

- развернув края разреза, ассистент помогает хирургу провести нити через стенки периферического отрезка изнутри наружу, последовательно - вначале через боковые, а затем через переднюю ниже конца разреза; сюда выводят нити от острия среза центрального конца мочеточника;

- удерживая периферический конец, ассистент помогает хирургу подтянуть нити и тем самым внедрить центральный конец мочеточника в периферический под небольшим углом; после завязывания нитей края разреза периферического отрезка подшивают к стенке центрального несколькими швами.

При повреждении мочеточника в юкставезикальном его отделе без образования дефекта или при небольшом дефекте восстановление его непрерывности невозможно и мочеточник без натяжения может быть имплантирован в мочевой пузырь.

Задачи ассистента при этом заключаются в следующем:

- помощь хирургу в перевязке периферического отрезка мочеточника, подбрюшинном обнажении заднебоковой стенки пузыря и расщеплении центрального отрезка мочеточника, как для имплантации в лоханку;

- помощь при вскрытии просвета пузыря в избранном месте небольшим продольным разрезом, который ассистент разводит крючками;

- помощь при вшивании расщепленного конца мочеточника в пузырь (как в лоханку), при ушивании раны пузыря до мочеточника и в ее пери-тонизации. Урологи рекомендуют имплантировать мочеточник в пузырь, косо проводя его через ткани стенки пузыря по антирефлюксной методике.

Пузырь дренируют либо через уретру, либо наложив надлобковый свищ.

При значительном (до 10-12 см) дефекте нижней трети мочеточника производят его пластику за счет формирования из мочевого пузыря трубчатого лоскута по Боари.

Задачи ассистента при этой операции:

- помощь хирургу при перевязке периферического отрезка и при расщеплении центрального отрезка мочеточника, в который вводят катетер до лоханки для отведения мочи на время формирования лоскута;

- помощь хирургу в формировании из мочевого пузыря полнослойного П-образного лоскута; для этого пузырь рассекают двумя сходящимися разрезами справа или слева от сагиттальной плоскости длиной до 12 см и на расстоянии от 4 до 2 см друг от друга; помощь ассистента при выполнении этого этапа понятна; нижние края обоих разрезов соединяют, в результате чего образуется П-образный лоскут с более широким основанием, обращенным к верхушке пузыря;

- откинув лоскут назад и произведя тщательный гемостаз с помощью ассистента, хирург прошивает стенку пузыря через концы обоих разрезов крепкими нитями и, не завязывая их, передает ассистенту, который поднимает нити, как держалки, сближая края раны пузыря (рис. 106);