Надвлагалищная ампутация матки

Показания к срочной операции достаточно широкие - травма, разрыв в родах, некроз фиброматозного узла при множественной фибромиоме, септическая матка, кровотечение при субмукозном узле, перекрут малигнизировавшейся кисто-мы и др. В зависимости от показаний производят ампутацию матки с придатками или без придатков. При раке одного яичника удаляют все придатки и операцию дополняют резекцией большого сальника. Функции ассистента при суправаги-нальной ампутации матки заключаются в следующем.

Ампутация матки без придатков:

- зафиксировав матку за дно с помощью щипцов или держалки, ассистент подтягивает ее вверх и отклоняет влево, давая хирургу возможность наложить зажимы вблизи ее правого угла на трубу, собственную связку яичника (иногда на эти образования накладывают общий зажим) и круглую связку матки;

- после того как хирург пересечет эти образования между зажимами, ассистент, смазав разрезы спиртовым раствором йода, помогает хирургу прошить и перевязать культи оставшихся образований иод каждым зажимом и снимает их, оставляя зажимы только на матке (впрочем, перевязку этих культей можно произвести и после удаления матки);

- отклонив матку вправо, ассистент помогает хирургу отделить левый угол матки от придатков и круглой связки;

- отклоняя матку назад от средней линии и оттесняя зеркалом вперед мочевой пузырь, ассистент дает хирургу возможность приподнять пинцетом и рассечь ножницами брюшину мочепузырно-мат очной складки в поперечном направлении и, отодвигая за передний край рассеченной брюшины пузырь, углубить рану тупым и острым путем до шейки матки по всей ее ширине; при необходимости ассистент оттесняет пузырь к лобку зеркалом уже через этот разрез брюшины;

- отклоняя матку влево, а затем вправо, ассистент помогает хирургу рассечь передний листок широкой связки вдоль каждого ребра матки, соединив, таким образом, верхние и нижний разрезы брюшины; при этом оба параметрия оказываются вскрытыми по бокам от матки, а ее передняя и боковые поверхности - отделены от связок, придатков и брюшины;

- энергично отклонив матку влево за все наложенные на нее инструменты и сместив вправо культи придатков и круглой связки, ассистент обнажает хирургу правое ребро матки в пределах параметрия и дает ему возможность захватить маточную (восходящую) ветвь правой маточной артерии; для этого хирург накладывает зажим Кохера на ткань параметрия, расположив инструмент в плоскости ребра матки под прямым углом к нему, и захватывает концом зажима ткань шейки матки сразу ниже уровня внутреннего зева, стремясь как бы "укусить" зажимом шейку; наложив выше на параметрий параллельно второй зажим, хирург рассекает между ними клетчатку до ткани шейки вместе с проходящей здесь артерией; аналогично поступает ассистент при перевязке маточных сосудов слева;

- отклонив матку назад по средней линии и подняв все наложенные на нее инструменты, ассистент дает хирургу возможность сделать передний разрез клиновидного пересечения шейки матки ниже внутреннего зева на половину ее толщины; разрез углубляется от периферии к центру шейки и проходит чуть выше зажимов, наложенных на сосуды по бокам от нее; при этом ассистент захватывает пулевыми щипцами передний край культи шейки; наклонив матку вперед и отстранив зеркалом прямую кишку, ассистент дает xnpypiy возможность сделать встречный задний наклонный разрез шейки непосредственно через покрывающую заднюю поверхность матки брюшину и, тем самым, завершить клиновидное иссечение матки из шейки;

- после удаления препарата, смазав культю шейки спиртовым раствором йода, ассистент помогает хирургу прошить и перевязать все сосуды под зажимами, после чего, приподняв пулевые щипцы, дает ему возможность наложить узловые швы в переднезаднем направлении на разрез шейки и сформировать ее культю;

- отрезав концы нитей на культе, ассистент погружает ее под пересеченный листок брюшины пузырно-маточной складки и помогает хирургу наложить непрерывный перитонизирующий шов в обе стороны от шейки, заканчивающийся погружением в "кисет" культей придатков и круглых связок.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Операция объединяет в себе основные этапы удаления придатков и ампутации матки. При этом ассистент делает следующее:

- помогает хирургу мобилизовать придатки до угла матки с обеих сторон, прошить и перевязать воронко-тазовые связки и mesosalpings; грубы и собственные связки яичников он

захватывает у утла матки в один зажим, после чего помогает хирургу пересечь круглые связки; подтянув матку с придатками и наложенными на них зажимами, он обеспечивает хирургу возможность завершить ампутацию, дальнейшие этапы которой не отличаются от описанных выше;

- при перитонизации ассистент обеспечивает укрытие культи шейки и погружение культей круглых связок.

Ампутация матки после родов. Показаниями к операции являются травма, разрыв матки и тяжелая инфекция, в том числе инфекция брюшной полости при кесаревом сечении (например, гнойный аппендицит в неразрешающихся родах). Особенности операции определяются крупным калибром сосудов и отсутствием выраженной шейки матки, которая в родах входит в состав нижнего сегмента. Задачи ассистента при этом отчасти описаны в разделе 11.7. Он должен обеспечить проведение чрезвычайно тщательного гемостаза и во время наложения зажимов на ветви маточных артерий страховать мочеточники, которые при беременности располагаются особенно близко к ее ребру. При отсечении матки вскрывается просвет родового канала, ткани довольно мягкие, и это требует от ассистента особенно тщательного затягивания швов. Придатки в таких случаях обычно не удаляют, либо удаляют только трубы.

Если операцию производят на фоне острого патологического процесса в брюшной полости, то вначале устраняют источник перитонита, санируют брюшную полость, затем производят кесарево сечение и удаляют матку. Обязанности ассистента определяются характером патологического процесса.

 

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

Показаниями к срочной экстирпации матки, помимо перечисленных выше, могут послужить пиометра, шеечная беременность. В плановом порядке гистерэктомия показана при раке тела матки. Экстирпацию матки производят без придатков и с придатками. Начальные этапы операции не отличаются от таковых при ампутации матки, только отделение ее от мочевого пузыря производят глубже - до переднего свода влагалища. В этом месте располагаются венозные сплетения, и ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор. Дальнейшие действия ассистента заключаются в следующем:

- после рассечения передних листков широкой связки ассистент отклоняет матку кпереди и оттесняет зеркалом к крестцу прямую кишку, натягивая тем самым лежащие по сторонам от нее крестцово-маточные связки; после того как хирург наложит на них зажимы, пересечет связки и между ними брюшину заднего дугласова кармана, а по сторонам от матки вдоль ее ребер задние листки широкой связки, оба параметрия по бокам от матки и шейки окажутся широко раскрытыми;

- после того как хирург через разрез брюшины расслоит ректовагинальную перегородку и высвободит задний свод влагалища, ассистент отклоняет матку влево, предоставив хирургу возможность выделить в основании параметрия основной ствол правой маточной артерии; при этом ассистент страхует лежащий рядом и пересекающий ее мочеточник, помогает перевязать артерию на зажимах, накладываемых под острым углом почти параллельно ребру матки, и пересечь ее между лигатурами; аналогичным образом он помогает перевязать левую маточную артерию;

- отклонив матку кзади и отстранив мочевой пузырь, ассистент предоставляет хирургу возможность захватить переднюю стенку влагалища, вскрыть ее поперечным разрезом и вывихнуть в него шейку матки, на заднюю губу которой ассистент накладывает пулевые щипцы; подтягивая за них и отклоняя тело матки вбок и вперед, он дает возможность хирургу пересечь влагалище по окружности и удаляет препарат; ассистент накладывает на пересекаемые стенки культи влагалища зажимы, как с гемостатической целью, так и для удержания культи от ускользания в глубину раны;

- введя во влагалище тампон и дренаж и удерживая стенки влагалища на зажимах, ассистент помогает хирургу завершить гемостаз, наложить на культю редкие швы, снимает зажимы и помогает перитонизировать рану.

 

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Показаниями к операции являются невозможность нормального родоразрешения по различным акушерским причинам либо общие противопоказания к естественным родам. Важным фактором является угроза жизни плода. Кесарево сечение выполняется в двух вариантах - корпоральное и (менее травматичное) в нижнем сегменте матки. Ассистент выполняет при операции следующие функции.

Корпоральное кесарево сечение:

- по вскрытии брюшной полости широким срединным разрезом до лобка обкладывает вывихнутую из живота матку полотенцами;

- после того как хирург, произведя продольный срединный разрез на передней поверхности тела матки через все ее слои, вскроет плодный пузырь, ассистент извлекает плод наружу и укрывает его стерильной пеленкой; в это время хирург накладывает два зажима на пуповину и пересекает ее между ними, после чего ассистент передает младенца акушерке;

- подтягивая за пуповину, он помогает хирургу извлечь послед и оболочки и осматривает их с хирургом;

- разводя рану матки тупыми крючками, ассистент дает хирургу возможность обследовать полость матки рукой, а при необходимости - произвести ее инструментальную ревизию с помощью кюретки № 12;

- введя шприцем в стенку тела матки 1 мл раствора питуитрина, ассистент помогает хирургу зашить матку двухрядным швом; если после удаления последа и кюретажа полости матки, несмотря на введение питуитрина, матка сокращается плохо и кровотечение продолжается, то ассистент протирает полость матки салфеткой, смоченной эфиром, зажав ее в корнцанг, а также массирует матку снаружи;

- при наложении первого ряда узловых швов ассистент показывает хирургу всю толщу разреза и при необходимости помогает ему в перевязке отдельных сосудов миометрия; второй ряд непрерывного шва ассистент плотно затягивает и после его завершения осушает брюшную полость.

Кесарево сечение в нижнем сегменте. Операция производится при сформировавшемся нижнем сегменте матки.

При этом ассистент оттягивает зеркалом нижний угол раны, а хирург, вскрыв пузырно-маточную складку брюшины, делает поперечный разрез стенки матки, а далее расслаивает тупо циркулярные мышечные волокна, вскрывает плодный пузырь и извлекает плод. Пережимает и пересекает пуповину при этом ассистент. При извлечении плода ассистент следит за тем, чтобы разрез матки не вызвал надрыва мышечных волокон в поперечном направлении, распространяющегося на ребро матки, что может привести к сильному кровотечению, и при угрозе такого надрыва своевременно сообщает об этом хирургу. Дальнейшие этапы операции аналогичны таковым при корпо-ральном кесаревом сечении. Рану матки зашивают двухрядным швом, не захватывая серозную оболочку, после чего ассистент, подтянув вверх нижний край рассеченной пузырно-маточной складки, помогает перитонизировать ею шов матки.