Операции при тромбоэмболии мезентериальных сосудов.

Если операция производится в ранние сроки при жизнеспособной кишке, то она дает реальные шансы на ее сохранение. При более позднем вмешательстве появляется возможность ограничить объем резекции кишки. При поздней операции в

условиях перитонита, когда границы поражения определились, эмболэктомия не имеет перспектив.

Наиболее эффективна операция именно при эмболии (например, в случае стеноза митрального клапана и наличия тромбо-тических масс в ушке левого предсердия либо при аневризме сердца после инфаркта или ранения). При тромбозе, обусловленном атеросклеротическими изменениями устья верхней брыжеечной артерии или аорты вблизи ее устья, можно рассчитывать на успех только интимтромбэктомии или реконструктивной операции, что является специализированным вмешательством.

Задачи ассистента при эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии сводятся к следующему:

- обеспечение доступа; подход к стволу a. mesentericae superior внутрибрюшинный с пересечением нижнего листка mesocolon, которую ассистент вместе с поперечной ободочной кишкой откидывает вверх; подтягивая вниз корень брыжейки тонкой кишки, он помогает обнаружить и выделить артерию, выходящую из-под нижнего края поджелудочной железы и лежащую поверх забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки слева от верхней брыжеечной вены; доступ к устью артерии улучшает мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру вместе с головкой поджелудочной железы впереди воротной вены; при выделении артерии ассистент помогает хирургу перевязать мешающие подходу мелкие венозные веточки, впадающие в перечисленные стволы;

- ассистент слегка подтягивает тонкие резиновые трубочки, подведенные хирургом под артерию вблизи стенки аорты и у места ее деления, давая ему возможность вскрыть просвет артерии; поочередно ослабляя натяжение держалок, ассистент способствует вымыванию эмбола или тромба, окончательное удаление которого хирург производит с помощью инструмента и зонда Фоггарти до получения хорошего прямого и обратного кровотока; важным при этом является удаление продолженных тромбов из периферических ветвей;

- вновь перекрыв кровоток, ассистент помогает наложить сосудистый шов и снимает периферическую, а затем проксимальную держалки; после завершения гемостаза и введения гепарина он помогает зашить рассеченную брюшину и вместе с хирургом оценивает состояние кишки; при показаниях производят ее резекцию в пределах здоровых тканей и пульсирующих периферических мезентериальных сосудов. Ассистирование на этом этапе приведено в гл. 8.

Обязанности ассистента при эмболэктомии из нижней брыжеечной артерии не имеют принципиальных отличий. Для обнаружения ствола артерии ассистент подтягивает вниз и латерально сигмовидную кишку, облегчая этим хирургу его задачу.

Показания к данной операции возникают только при наличии ишемии ободочной кишки, так как риоланова дуга большей частью обеспечивает достаточное ее кровоснабжение через a. colica media.

Эмболэктомия из бифуркации аорты. Операция показана при остро возникшей ишемии обеих нижних конечностей, признаки которой распространяются нередко на область таза. Доступ может быть чрезбрюшииным, однако практически достаточным оказывается внебрюшинный доступ по Пирогову с двух сторон, позволяющий обнажить слева подвздошную артерию и аорту, а справа общую подвздошную артерию. Тромб-"наездник" удаляют при наличии зонда Фоггарти (отечественный зонд ДУЭТ) через подвздошные сосуды, наложив держалки на их периферические отделы. Возможно также прямое удаление тромба путем рассечения аорты над бифуркацией, для чего выше на нее накладывают аортальный зажим. В принципе возможно удаление тромба через бедренные артерии.

Общие обязанности ассистента при этой операции аналогичны описанным выше. Варианты зависят от избранного доступа. Он должен обеспечить здесь надежное перекрытие кровотока, так как в связи с калибром сосудов кровопотеря может оказаться очень большой. Кроме того, он не должен восстанавливать кровоток по периферическим сосудам до полного извлечения тромба, так как удаление через подвздошные или бедренные артерии приводит к нарушению его целости и оторвавшиеся части могут привести к эмболии дистальных сосудов конечностей. Вскрытые просветы подвздошных сосудов (или бедренных) изолируют двумя зажимами или держалками, и ассистент снимает центральный зажим только на время проведения зонда в аорту. При этом центральный зажим на контралатеральной артерии, несмотря на то, что ее просвет был пустым, ассистент снимать не должен, так как после удаления даже части тромба из аорты кровоток по этой артерии может восстановиться, хотя бы и частично, что приведет к большой кровопотере. Сосудистый шов на обе артерии накладывают после удаления тромба с обеих сторон.

При атероекдеротическом поражении аорты после операции нередко наступает ретромбоз.

Операции на нижней полой вене при угрозе эмболии легочной артерии. Для распознавания эмбологенных тромбов и производства таких операций, как тромбэктомия или установка зонтичного интравазального фильтра в просвете v. cava inferior, необходимы специализированное обследование, специальный инструментарий и специальная подготовка хирургической бригады. В то же время на практике может сложиться такая ситуация, когда повторные инфаркты легкого дают основание считать угрозу эмболии легочной артерии практически неизбежной. При клинических данных, подтверждающих наличие илеофеморального или тазового тромбоза, будет оправданной попытка предотвращения летального исхода оперативным путем.

Такой операцией, которая может быть выполнена в условиях общехирургического стационара, является кавопликация, сохраняющая кровоток (хотя и ограниченный), но ставящая заслон на пути эмбола. Операцию выполняют с помощью механического сшивателя УКБ-25, кладущего скобки параллельно оси вены на обе ее стенки по ходу тока крови, оставляя между ними узкие каналы. Каналы можно расширить, если при зарядке аппарата вкладывать скобки в кассету через одно гнездо.

Обязанности ассистента сводятся к обеспечению:

- внебрюшинного доступа к вене;

- выделения участка ее ствола для подведения упорной бранши аппарата над местом слияния подвздошных вен, где ее просвет легко сжимается пальцами, что отчасти свидетельствует об отсутствии на этом уровне пристеночных тромбов, в чем ассистент убеждается вместе с хирургом;

- проведения тонкого катетера под вену, который он удерживает ниже места прошивания, временно перекрывая кровоток и сближая переднюю и заднюю ее стенки;

- осторожно приподнимая вену за катетер, ассистент дает хирургу возможность подвести под нее упорную часть аппарата и, сблизив бранши, прошить скобками вену насквозь выше держалки. После извлечения аппарата ассистент удаляет катетер и помогает хирургу зашить рану.