Технические особенности оперативных вмешательств

Положение больного на операционном столе при выполнении лапаротомии должно создать оптимальные условия для визуализации и манипуляции на органах верхнего этажа брюшной полости, включая пищеводно-желудочный переход. Для этого больного укладывают на валик высотой 10-15 см, нижний край которого находится на уровне мечевидного отростка грудины, что позволяет проводить более свободные манипуляции в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Положение больного на столе при выполнении малоинвазивных вмешательств обычно традиционное, однако удобнее оперировать, если пациента укладывают с разведёнными ногами. В первом случае хирург стоит слева от больного, ассистенты - справа; во втором - хирург между ног больного, ассистенты - по обе стороны от него. Операционное поле обрабатывают и отграничивают таким образом, чтобы можно было в случае необходимости быстро и удобно перейти на лапаротомию.

Доступ. Для выполнения оперативных вмешательств при осложнённой язве распространён срединный разрез, который даёт хорошую экспозицию всех отделов желудка, отличается малой травматичностью и быстротой выполнения, что важно для экстренной операции. Этот доступ обеспечивает также наиболее выгодные условия при выполнении ваготомии. Для срединного разреза используют всё расстояние от мечевидного отростка до пупка. Часто целесообразно продлить разрез вверх к основанию мечевидного отростка и вниз с обходом пупка слева.

Доступы для лапароскопической двусторонней поддиафрагмальной ваготомии следующие. После наложения карбодиоксиперитонеума по игле Вереша и диагностической лапароскопии (лапароскоп вводят параумбиликально) устанавливают троакары в правой и левой мезогастральных областях и правом и левом подреберьях.

Для пилоропластики из мини-лапаротомии используют правосторонний параректальный доступ длиной 5-7 см в проекции гастродуоденального перехода.

Ревизия брюшной полости. Гастродуоденальные язвы значительных размеров легко обнаруживают по характерным признакам воспалительного процесса, а также при пальпации через стенку органа, в особенности при двуручной после рассечения желудочно-ободочной связки. Следует помнить, что за язвенный кратер можно принять уплотнённую головку поджелудочной железы или ретрогастральные лимфатические узлы.

Низкую постбульбарную язву или дивертикул нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки легче обнаружить после мобилизации её по Кохеру. Необходимо помнить, что иногда за язвенный инфильтрат можно ошибочно принять привратниковый жом, локализацию которого нетрудно определить визуально по идущей поперёк привратника пилорической вене (v.pylorica).

При низведении желудка возможен осмотр малой и большой кривизны, области дна желудка. После ослабления тракции за желудок пальпаторно обследуют абдоминальный отдел пищевода и всю переднюю стенку желудка. Детальная ревизия задней стенки желудка возможна после рассечения желудочно-ободочной связки (пенетрация язвы в поджелудочную железу). Необходимые элементы ревизии органов брюшной полости - осмотр печени (признаки цирроза), селезёнки (увеличение размеров), сосудов портальной системы, тонкой кишки (кровоточащие опухоли), поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита, аденомы при синдроме Золлингера-Эллисона).

С диагностической целью может быть выполнена гастротомия (в ряде случаев это необходимо, несмотря на высокую информативность ЭГДС), когда в результате ревизии желудка предоперационный диагноз язвы не подтверждается или сомнителен. Наиболее обоснованы продольный разрез через привратник или поперечный разрез в верхней части желудка. Ревизию желудка изнутри (если нет определённых указаний при пальпации) рекомендуют начинать через первый разрез. Протяжённость его около 6 см, что позволяет осмотреть антральный отдел желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки. После освобождения желудка от содержимого края желудочной раны расширяют узкими крючками и тщательно изучают слизистую оболочку. Пальцем, введённым в гастротомическое отверстие, обследуют нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

Если источник кровотечения не найден, а из верхних отделов желудка поступает свежая кровь, на рану в области привратника накладывают зажимы и гастротомию проводят в верхнем отделе желудка. Широкий поперечный разрез и применение ретракторов позволяют тщательно обследовать слизистую оболочку тела желудка, области кардии, пищеводного отверстия.

Разрезы стенки желудка закрывают 2 рядами швов. Пилородуоденальный разрез ушивают в поперечном направлении, что является по сути дела этапом операции пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и прилежащих органов - важный этап операции, имеющий не только диагностическое, но и тактическое значение, так как позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства (например, отказ от резекции желудка в пользу технически более простой операции).

В тех случаях, когда при проведённой по чёткому плану ревизии не обнаруживают источник кровотечения, следует подумать о редких причинах кровотечения (гемобилии, панкреатокишечном свище и др.) или о возможности системных заболеваний. Выполнение «слепой» резекции желудка или ваготомии с пилоропластикой при необнаруженном источнике кровотечения считают недопустимым.

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве включает 2 этапа: первый - непосредственный хирургический гемостаз при кровоточащей язве (прошивание язвы с сосудами, иссечение или экстрадуоденизация язвы с последующей пилоропластикой) и второй, направленный на снижение кислотно-пептического фактора. Ваготомия служит первым этапом оперативного вмешательства, выполняемого в срочном порядке, когда кровотечение остановилось. В экстренной ситуации, при продолжающемся кровотечении, ей предшествует операция на желудке, обеспечивающая быструю остановку профузного кровотечения.

Некоторые хирурги предпочитают производить ваготомию вслепую, на ощупь, выделяя и пересекая стволы нервов в глубине раны. Между тем окончательный лечебный эффект оперативного вмешательства зависит в значительной мере от полноты пересечения нервов, которые могут идти несколькими стволами. Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus) открывается для обзора после отведения левой доли печени длинным ретрактором. Пальпаторно обнаруживают hiatus, что облегчается введённым в пищевод толстым желудочным зондом. Поперечный разрез тонкого листка брюшины, покрывающей диафрагму, проводят несколько выше пищеводного отверстия, ближе к диафрагмальной вене. Длина разреза составляет около 4 см. Кровотечение здесь бывает обычно минимальным. Пальцем осторожным расслаивающим движением обследуют дистальные 3-5 см пищевода по всей его окружности. Хирург старается определить расположение и число ветвей переднего (левого) и заднего (правого) блуждающих нервов.

Потягиванием за желудок вниз пищевод слегка низводят из средостения, при этом передний блуждающий нерв отчётливо определяется пальпаторно в виде натянутой струны. Он обычно идёт одним стволом, располагаясь по передней поверхности пищевода или несколько вправо. Нерв берут на специальный зажим, осторожно выделяют из соединительнотканной оболочки. На выделенный участок сверху и снизу накладывают зажимы. Участок нерва протяжённостью 2,5-3,5 см иссекают и направляют на гистологическое исследование. Оба конца блуждающего нерва перевязывают капроновыми лигатурами. Правый или задний нерв легче обнаружить при потягивании за желудок влево и вниз. Следует помнить, что задний блуждающий нерв на этом уровне отходит от пищевода на 1 см или более, располагаясь у правой диафрагмальной ножки. Его берут на зажим, также иссекают участок с соблюдением описанных выше деталей.

На завершающем этапе хирург тщательно ощупывает пищевод по всей окружности в поисках дополнительных ветвей нерва, которые должны быть выделены и рассечены. После тщательного гемостаза разрез диафрагмальной брюшины ушивают несколькими узловыми швами.

Лапароскопическая стволовая ваготомия. Ассистент отодвигает левую долю печени кверху с помощью ретрактора, введённого через троакар в правом подреберье. Для удобства манипуляций желудок захватывают в бессосудистой зоне по большой кривизне эндозажимом Бебкока, введённым через троакар в левой мезогастральной области, и оттягивают вниз и влево. Малый сальник вскрывают в непосредственной близости от пищеводно-желудочного перехода, формируя окошко в бессосудистой области. После этого через полость малого сальника рассекают в продольном направлении на протяжении 3-4 см брюшину, покрывающую правую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. Правую ножку диафрагмы отводят от пищевода. Установленный толстый желудочный зонд позволяет лучше идентифицировать пищевод. Пересекают диафрагмально-пищеводную связку, ткани раздвигают тупым путём. В глубине раны в жировой клетчатке обнажают ствол заднего блуждающего нерва в виде белой нити. Его приподнимают кверху крючком и освобождают от сопровождающих его мелких сосудов. После этого блуждающий нерв пересекают между 2 предварительно наложенными клипсами. Применяют и другой способ пересечения: ствол нерва коагулируют на протяжении 2-3 см и затем пересекают. После рассечения брюшины над передней поверхностью абдоминального отдела пищевода, используя тракцию за желудок и ротацию пищевода инструментами, выделяют переднюю и левую поверхности пищевода и пересекают передний блуждающий нерв. Брюшную полость при необходимости дренируют, троакары извлекают.

Пилоропластика по Финнею с прошиванием кровоточащего сосуда в язве. Этот вид пилоропластики более обоснован при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы (сочетание кровотечения с рубцово-язвенным стенозом), когда пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и Джадду часто не обеспечивает адекватного дренирования желудка. От этого в значительной мере зависит окончательный результат органосохраняющей операции с ваготомией. Пилоропластика по Финнею отличается от других способов пилоропластики тем, что при ней образуется более широкий выход из желудка. В то же время она технически выполнима при условии отсутствия препятствий для свободной мобилизации нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и сопоставления его с пилорическим отделом желудка.

При пилоропластике по Финнею мобилизуют нисходящей отдел двенадцатиперстной кишки по Кохеру: рассекают на бессосудистом участке брюшину вдоль латерального края кишки. Серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки. Верхний шов расположен тотчас у привратника, нижний - на расстоянии 7-8 см от него. Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. С помощью отсоса удаляют содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки, что даёт возможность осмотреть источник кровотечения. После этого прошивают аррозированный сосуд на дне язвы в 2 местах (выше и ниже аррозии) вместе с тканями. Во избежание прорезывания каллёзных краёв язвы лигатура должна захватывать здоровые 0,5-1 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы.

Второй вариант техники гемостаза при кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки применяют в тех случаях, когда точно не удаётся определить локализацию аррозированного сосуда в дне язвы, а характер и интенсивность геморрагии заставляют думать о повреждении мелких ветвей желудочно-дуоденальной артерии (a. gastroduodenalis). При этом накладывают 2 восьмиобразных шва через язвенный кратер; иглу вкалывают, отступая на 0,5-1 см от каллёзных краёв, и продвигают далее под дном язвы. При завязывании швов происходит сдавление кровоточащих сосудов тканями, а дно язвы как бы тампонируется слизистой оболочкой.

Закрывают гастродуоденотомическую рану следующим образом. Накладывают задний внутренний шов непрерывной рассасывающейся нитью внахлёст для обеспечения надёжного гемостаза. Затем выполняют передний внутренний ряд вворачивающим швом типа Шмидена от нижнего угла разреза вверх по направлению к привратнику. Передний наружный ряд узловых серозно-мышечных швов заканчивает формирование соустья.

Экстрадуоденизация кровоточащей язвы с выполнением пилоропластики по Финнею. Необходимость в подобном способе операции при кровоточащей дуоденальной язве возникает в случае её больших размеров с локализацией на заднебоковой стенке луковицы и, как правило, с пенетрацией в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру формируют заднюю стенку пилоропластики и выполняют подковообразную гастродуоденотомию. Иссекают края язвы по латеральному краю луковицы двенадцатиперстной кишки. Оставшееся дно язвы на тканях гепато-дуоденальной связки и головке поджелудочной железы выводят (вынужденно) за просвет двенадцатиперстной кишки, при этом частично заднюю и боковую стенки формируют отдельными вворачивающими швами на атравматичной игле. Двумя рядами швов закрывают переднюю стенку пилоропластики.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Накладывают швы-держалки на двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника. Проводят широкую пилородуоденотомию продольным разрезом. После обнаружения кровоточащей язвы её обрабатывают описанными выше способами. Закрытие пилоротомического разреза проводят по следующей схеме. Натягивают швы-держалки, переводящие продольный разрез желудка и двенадцатиперстной кишки в поперечный. Накладывают непрерывный обвивной шов рассасывающейся нитью, захватывающий всю толщу слизистой оболочки, - обеспечивают хорошую адаптацию сшиваемых краёв раны. Второй ряд серозно-мышечных швов формируют без грубого вворачивания тканей.

Пилоропластику по Джадду выполняют при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. После ромбовидного иссечения язвы образовавшуюся пилородуоденотомическую рану закрывают в поперечном направлении как при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу.

Пилоропластика из минилапаротомного доступа. Техническое исполнение пилоропластики по Финнею, Гейнеке-Микуличу или Джадду полностью соответствует схемам данных операций, изложенных выше. Тем не менее следует отметить, что технические особенности выполнения пилоропластики по Финнею требуют мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если есть возможность в первую очередь выполнить лапароскопический этап операции, то мобилизацию двенадцатиперстной кишки предпочтительнее провести лапароскопически, а затем перейти к выполнению мини-лапаротомии.

Резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией). При язве двенадцатиперстной кишки у больных с высокой секрецией соляной кислоты резекция 2/3-3/4 желудка может быть надёжной в плане профилактики рецидива язвы. Тем не менее следует отдавать предпочтение резекции 1/2 желудка (гемигастрэктомии) или даже антрумэктомии в сочетании с ваготомией (техника стволовой ваготомии изложена выше) как функционально более выгодной операции.

При кровоточащих желудочных язвах показана резекция. Различные уровни локализации желудочных язв обусловливают необходимость удаления разных по протяжённости участков малой кривизны и тела желудка. Однако даже в случаях высокой локализации язвы рассечение желудочной стенки по ломаной линии («лестничная» резекция) позволяет выполнить сравнительно экономную резекцию.

Закрытие трудной дуоденальной культи. Именно эти сложности возникают при больших кровоточащих язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Наиболее рациональный приём в таких случаях - мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте. Надёжного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим приёмом, описанным в литературе как метод Грэма (Graham R.R. 1933).

В некоторых случаях, когда в язвенный процесс вовлечены крупные сосуды, кроме мобилизации и атипичного закрытия культи двенадцатиперстной кишки возникает необходимость в перевязке проксимального и дистального концов желудочно-двенадцатиперстной артерии в целях остановки продолжающегося кровотечения.