Стратегия заместительной терапии острой кровопотери

Стратегия заместительной терапии включает в себя определение «количества» - адекватного для компенсации волемических расстройств объема инфузий и «качества» - соотношения различных инфузионно-трансфузионных сред. Решающим критерием как «количества», так и «качества» заместительной терапии является степень кровопотери. На программу заместительной терапии, безусловно, влияют возраст больного и сопутствующая патология, т.е. исходная чувствительность к циркуляторной и гемической гипоксии. Следует помнить, что организм человека более чувствителен к нарушениям системного и капиллярного объемного кровотока, чем к анемии. Первоочередной задачей лечения острой кровопотери является устранение гиповолемии и дефицита ОЦК параллельно с окончательным гемостазом.

Заместительную терапию начинают с инфузий коллоидно-кристаллоидных растворов для компенсации дефицита ОЦК и стабилизации гемодинамики. Одновременно проводят коррекцию нарушений гемокоагуляции путем трансфузии свежезамороженной плазмы. Лишь при стабилизации состояния, улучшении центрального и периферического кровотока, появлении диуреза, свидетельствующего о восстановлении как центральной, так и периферической гемоперфузии, но при сохраняющихся явлениях кислородной недостаточности (на основании артерио-венозной разницы по кислороду, сатурации крови и уровня гематокрита и эритроцитов) следует определять показания к трансфузии донорских эритроцитов. Согласно алгоритму трансфузия донорских эритроцитов не показана при кровопотере I и II степеней. Доля эритроцитной массы при кровопотере III и IV степеней должна составлять не более 20 и 25% соответственно. Потребность в трансфузии свежезамороженной плазмы возникает уже при кровопотере II степени, однако ее доля возрастает при более тяжелой кровопотере. Из коллоидных растворов предпочтительно использование в равных долях 6 и 10% растворов гидроксиэтилкрахмала, а также реополиглюкина. Введение реополиглюкина при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях еще совсем недавно считалось противопоказанным, ввиду его реологической активности и улучшения регионального кровотока, что рассматривалось как фактор возникновения рецидивной геморрагии. Однако проведенными в клинике исследованиями показано, что в основе рецидивной геморрагии лежит локальное микротромбирование с формированием ишемического некроза в периульцерозной зоне. Согласно этой концепции, улучшение микроциркуляции любыми способами, в том числе путем инфузии активных реологических плазмозаменителей, является перспективным и, возможно, позволит снизить частоту рецидивов язвенных кровотечений.

Приведенные в таблице данные о необходимом фактическом объеме инфузии в значительной степени вариабельны, что зависит от исходного состояния системы кровообращения пациентов, сердечной недостаточности, другой сопутствующей патологии, ограничивающей инфузионную нагрузку. Рассчитанный объем заместительной терапии актуален в первые 24 ч лечения острой кровопотери. В последующем коррекция постгеморрагических нарушений становится еще более индивидуальной и зависит от состояния гемодинамики, уровня диуреза, наличия и отсутствия декомпенсации сопутствующей патологии, степени стабилизации гемокоагуляционного потенциала, а также от дальнейшей хирургической тактики (срочное вмешательство при высокой угрозе рецидива язвенной геморрагии или консервативная терапия).

Реакции организма на кровопотерю и на ее замещение порой могут оказаться непредсказуемыми, поэтому при проведении заместительной терапии необходим тщательный контроль параметров гемодинамики и инфузионной нагрузки. Так, А.П. Зильбер (1999) указывает, что «измерение ЦВД при кровопотере - это более весомый функциональный критерий, чем артериальная тонометрия и пульсоксиметрия». Существует множество инвазивных параметров гемодинамики, позволяющих, по мнению некоторых авторов, с большой достоверностью судить о компенсации кровопотери. Однако на практике хирургу и реаниматологу приходится опираться на простые клинические критерии, такие как адекватное сознание, достаточный диурез [более 0,5 мл/(кг х час)], отсутствие тахикардии и тахипноэ.

При показаниях к неотложному оперативному вмешательству трансфузия эритроцитной массы проводится при кровопотере III-IVстепеней до операции, при кровопотере II степени - во время операции. В послеоперационном периоде величина инфузионно-трансфузионной терапии и объем трансфузии эритроцитной массы следует корректировать с учетом интраоперационной кровопотери. У пациентов с ишемической болезнью сердца с целью профилактики ее декомпенсации целесообразны трансфузии эритроцитной массы и при кровопотере II степени.

Справедливости ради следует сказать, что клинически разница между кровопотерей III и IV степени не всегда очевидна. Неслучайно обе эти стадии многие авторы объединяют понятием «острая массивная кровопотеря». Выделение этого термина закономерно, так как терапия острой массивной кровопотери в качественном ее понимании коренным образом отличается. В работах А.И. Воробьева и соавт. (2001), B.C. Ярочкина и соавт. (2004) указывается, что из-за массивной и быстрой кровопотери в раннем периоде в организме не успевает произойти аутогемодилюция и соответственно отсутствует дефицит интерстициальной жидкости. Согласно этой концепции, начинать лечение острой массивной кровопотери с введения солевых кристаллоидных плазмозаменителей нецелесообразно. Более того, в ранние сроки при массивной кровопотере они противопоказаны. Их применение приведет, во-первых, к нестойкому гемодинамическому эффекту, а во-вторых, к увеличению количества жидкости в интерстициальном пространстве, что чревато клеточной гипергидратацией и нарушением клеточного метаболизма. Следовательно, лечение острой массивной кровопотери нужно начинать с инфузии коллоидных плазмозаменителей гемодинамического действия, способной в кратчайшие сроки корригировать дефицит ОЦК, стабилизировать центральную гемодинамику и тканевую перфузию. Введение при массивном кровотечении больших доз плазмозаменителей обусловливает выраженную гемодилюцию и описанную выше постинфузионную гемическую гипоксию, которую диагностируют при уровне гематокрита ниже 30%. Единственным способом коррекции постинфузионной гемической гипоксии является введение донорских эритроцитов. Использование кристаллоидных растворов (предпочтительно полиионных) целесообразно после стабилизации гемодинамики для коррекции водно-электролитного баланса и осмотического давления крови.

В заключение настоящего раздела считаем важным подчеркнуть, что инфузионную терапию нужно начинать с момента верификации диагноза острого гастродуоденального язвенного кровотечения вне зависимости от степени кровопотери, уже в приемном отделении стационара. Хирург приемного отделения должен принять решение о месте проведения лечебно-диагностических мероприятий: в хирургическом отделении или отделении реанимации и интенсивной терапии.

При кровопотере II-IV степеней все последующие лечебно-диагностические мероприятия, в том числе экстренную ЭГДС, проводят на фоне заместительной терапии в отделении реанимации. При кровопотере I степени больного доставляют из приемного в хирургическое отделение. После ЭГДС на основании клинико-эндоскопических критериев оценивают угрозу рецидива кровотечения. Угроза рецидива кровотечения III степени является показанием к неотложному оперативному вмешательству с предоперационной подготовкой в условиях реанимационного отделения. При угрозе рецидива кровотечения II степени лечебные мероприятия и динамический эндоскопический контроль также следует проводить в условиях реанимационного отделения.