Плазмозаменители при острой кровопотере

Лечение больного с желудочно-кишечным кровотечением не может обойтись без использования тех или иных инфузионных сред. Введение растворов преследует первостепенную цель - восстановление ОЦК, а точнее, объема циркулирующей плазмы как главного фактора стабилизации центрального и периферического кровообращения, так как именно дефицит циркулирующей плазмы представляет основную опасность при шоке любой этиологии и, в частности, при кровотечении. В настоящее время считают, что при сохранении в сосудистом русле всего 35% первоначального количества эритроцитов выживание еще возможно, а потеря более 30% первоначального объема плазмы представляет смертельную опасность для организма. В современной трансфузиологии основную роль в многокомпонентной заместительной терапии кровопотери играют различные плазмозаменители.

К плазмозаменителям гемодинамического действия относят кристаллоидные солевые и коллоидные плазмозамещающие растворы. Главная характеристика плазмозаменителей гемодинамического действия - период внутрисосудистой циркуляции. Этот параметр указывает, как долго введенная инфузионная среда способна «задержаться» в циркуляции и тем самым стабилизировать дефицит ОЦК. У коллоидных плазмозаменителей период внутрисосудистой циркуляции значительно больше, чем у кристаллоидных растворов.

Введение кристаллоидных солевых растворов - обязательное условие трансфузионной терапии острой кровопотери. Кристаллоидные растворы раньше остальных стали применять для лечения кровопотери, они позволяют быстро и эффективно восполнить потери интерстициальной жидкости, увеличить объем циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный баланс. Важные достоинства этих препаратов состоят в низкой реактогенности, общедоступности, низкой стоимости. Наиболее известный представитель этой группы - 0,9% раствор натрия хлорида, или «физиологический» раствор. «Физиологическим» его можно считать лишь условно: во-первых, он не содержит всех солей плазмы крови, во-вторых, соотношение в нем ионов хлора и натрия (1:1) также отличается от соотношения этих элементов в плазме (0,7:1). Как и у других кристаллоидов, период внутрисосудистой циркуляции 0,9% раствора натрия хлорида короток - через 1 ч после инфузии 1 л «физиологического» раствора в сосудистом русле остается 250 мл. Остальные 750 мл раствора переходят в интерстициальное пространство, восстановление которого при кровотечении также чрезвычайно важно: дефицит интерстициальной жидкости имеется при любом кровотечении, так как активно участвует в процессе аутогемодилюции.

К группе кристаллоидных солевых растворов относятся:

· раствор Гартмана (Hartman) - в нем соотношение хлора и натрия приближено к физиологическому и составляет 0,8:1. Кроме того, в состав раствора входят катионы калия и кальция. Использование его в качестве плазмозаменителя в больших количествах не вызывает нарушения ионного равновесия и способствует компенсации ацидотических сдвигов в крови;

· раствор Рингер-лактат (лактасол) - изотонический сбалансированный буферный раствор, содержащий натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид, натрия лактат, а также натрия гидрокарбонат. Раствор обеспечивает коррекцию метаболического ацидоза, а лактат натрия используется сердечной мышцей в качестве энергетического материала;

· раствор Рингера-Локка наравне с хлоридом натрия содержит хлорид кальция и калия, глюкозу. Основные характеристики схожи с «физиологическим» раствором.

· растворы «Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль» различаются комбинацией солей, но в основе этих растворов лежит хлорид натрия.

Растворы глюкозы являются кристаллоидными, но их не следует использовать в терапии острой кровопотери, так как при метаболизации глюкозы образуется много свободной воды, которая быстро покидает сосудистое русло (только 10 мл из перелитых 100 мл через 1 ч остается в циркуляции), приводя к внутриклеточной гипергидратации. Более того, возможная гипергликемия в условиях централизации кровообращения способна потенцировать повреждение ЦНС.

Особое место среди кристаллоидных плазмозамещающих растворов занимает гипертонический (7,5%) раствор натрия хлорида. Его способности притягивать в сосудистое русло в результате значительного повышения осмотического давления плазмы крови жидкость из интерстициального пространства и тем самым увеличивать объем циркулирующей плазмы в 3-4 раза по сравнению с введенным объемом раствора придается большое значение. Действие гипертонического раствора является физиологическим, так как, по сути, резко ускоряет естественный процесс аутогемодилюции при кровотечении. С использованием 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида связана концепция «малообъемной заместительной терапии» («small volume resuscitation»).

Короткий период внутрисосудистой циркуляции солевых плазмозаменителей вынуждает к их использованию в больших объемах, что чревато множеством осложнений, в том числе нарушением водно-электролитного баланса, отечным синдромом.

Без применения коллоидных плазмозаменителей в терапии острой кровопотери и шока различного генеза трудно представить современную трансфузиологию. Длительный период внутрисосудистой циркуляции делает коллоидные растворы незаменимыми при лечении острой кровопотери. Коллоидные растворы моделируют функцию плазменных белков крови. Механизм действия основан на повышении онкотического давления крови, вследствие чего из интерстициального пространства в сосудистое русло по градиенту онкотического давления поступает жидкость, что еще больше увеличивает объем циркулирующей плазмы. Коллоиды способны улучшать реологические свойства крови. Использование коллоидных растворов способствует удержанию в сосудистом русле введенных солевых плазмозаменителей в результате повышения коллоидно-осмотического давления плазмы, что делает очень эффективным их совместное применение в лечении кровопотери. Коллоидные плазмозаменители подразделяются на производные декстрана и препараты гидроксиэтилкрахмала, а также производные желатина.

Производные декстрана по физико-химической структуре близки к плазме. Известно, что 1 г декстрана связывает в сосудистом русле 20-25 мл воды. К недостаткам препаратов декстрана относится их сравнительно высокая способность вызывать пирогенные и аллергические реакции. Декстраны противопоказаны при почечной недостаточности. Инфузии больших доз декстранов сопровождаются гипокоагуляционными нарушениями, в связи с чем передозировка чревата ухудшением коагуляционного потенциала крови, геморрагическими осложнениями. Из растворов декстрана в России наибольшее распространение получили полиглюкин и реополиглюкин.

Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на низкомолекулярные и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны дают объемный эффект до 130% продолжительностью 4-6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175% продолжительностью 3-4 ч.

Полиглюкин был создан в СССР в 1954 г., это признанный противошоковый препарат. Период циркуляции полиглюкина больше чем реополиглюкина, и достигает нескольких суток. Введение более 1 л полиглюкина сопровождается трудно корригируемой гипокоагуляцией.

Реополиглюкин - 10% раствор декстрана на 0,9% растворе натрия хлорида. Период внутрисосудистой циркуляции колеблется от 4 до 6 ч. Онкотическая активность реополиглюкина больше, чем полиглюкина, что вызывает значительно большее увеличение объема циркулирующей плазмы. Реополиглюкин достоверно улучшает реологические свойства крови, что приобретает особую значимость при нарушениях периферического кровообращения, сладжировании крови. Ввиду выраженного увеличения ОЦК реополиглюкин следует с осторожностью применять у пациентов с явной или скрытой сердечной недостаточностью. Описаны случаи отека легких при массивной инфузии реополиглюкина.

В течение последних десятилетий на первое место по эффективности среди коллоидных плазмозаменителей вышли растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) со значительно лучшей переносимостью, низкой частотой аллергических реакций и выраженными положительными гемодинамическими эффектами. Во многих странах мира этот класс стал ведущим среди плазмозаменителей, отодвинув на второй план декстраны и производные желатина. Физико-химические свойства ГЭК характеризуются молекулярной массой, молекулярным замещением и степенью замещения. По данным В.Д. Малышева (1997), молекулярное замещение отражает время циркуляции крахмала в сосудистом русле и представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу; в зависимости от заданных свойств может составлять 0,4-0,8. Показано, что ГЭК с молекулярным замещением 0,8 сохраняется в крови в течение 60 сут, а с 0,55 - в течение 10 сут. Период полувыведения препарата со степенью замещения, равной 0,7, составляет до 2 сут, при 0,6-10 ч, а при 0,4-0,55 еще меньше. По мнению Ф. Асскали (1998), осмолярность растворов ГЭК незначительно превышает осмолярность плазмы крови, а коллоидно-осмотическое давление для 10 и 6% растворов ГЭК делают эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК. Симпатии к ГЭК при острой кровопотере определяются повышением объема циркулирующей крови и коллоидно-осмотического давления плазмы, что определяет рост ЦВД, АДср, ДЗЛК, СВ, снижение ОПСС, тонуса сосудов легких, гематокрита, агрегационных свойств тромбоцитов и вязкости крови. В конечном счете растворы ГЭК наиболее эффективно и длительно улучшают макро- и микроциркуляцию, перфузию тканей, повышают доставку и потребление кислорода, нивелируют сопутствующие острой кровопотере нарушения кислотно-основного состояния.

Наиболее эффективны при лечении острой массивной кровопотери: 6% раствор ГЭК со средней молекулярной массой 200 000 и степенью замещения 0,5 (HAES-стерил®, Инфукол® ГЭК 6%). После вливания дает нормоволемический эффект на уровне 100% от введенного объема препарата, который удерживается не менее 4 ч, после чего медленно снижается в течение последующих 8 ч. Рекомендуется для нормоволемического возмещения объема при всех формах гиповолемии. Максимальная доза 33 мл/(кг х сут).

10% раствор ГЭК со средней молекулярной массой 200 000 и степенью замещения 0,5 (10% HES® 200/0,5, Инфукол® ГЭК 10%). Объемвозмещающий раствор с выраженным гиперонкотическим действием, достигающим 145-150% и сохраняющимся на плато в течение не менее 4 ч, а затем постепенно снижающимся в течение 9-10 ч. Максимальная доза составляет 20 мл/(кг х сут). Выраженное увеличение ОЦК после введения препарата позволяет рассматривать его как препарат выбора для стабилизации параметров гемодинамики при острой массиной кровопотере. Гиперонкотические свойства препарата создают ему преимущества для повышения коллоидного онкотического давления у больных с гипоальбуминемией и интерстициальной гипергидратацией. Следует еще раз подчеркнуть необходимость использования коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей в комбинации для адекватного возмещения дефицита как внутрисосудистого, так и интерстициального пространства.

Недостатком препаратов ГЭК является их влияние на гемостаз. Передозировка (более 20 мл/кг для 10% раствора ГЭК и более 33 мл/кг для 6% раствора) сопровождается увеличением времени кровотечения, снижением плазменных факторов свертывания, удлинением АЧТВ. Однако по сравнению с декстранами отрицательное влияние на гемостаз у препаратов ГЭК значительно менее выражено. Следует добавить, что использование в современной трансфузиологии растворов ГЭК позволило значительно снизить потребность в компонентах донорской крови без ухудшения кислородного режима организма.

Растворы на основе желатина уже более 80 лет используются как плазмозаменители гемодинамического действия. Однако отношение к ним со временем значительно изменилось. Продолжительность невелика, достаточно выражена и быстро наступает объемзамещающее действие из-за небольшого периода внутрисосудистой циркуляции. В настоящее время препараты желатина используются в основном в качестве реологически активных препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

Применение кристаллоидов и коллоидов, включая человеческий альбумин, для заместительной терапии острой кровопотери постоянно оценивается и пересматривается. Терапия коллоидами рекомендуется большинством руководств по реанимации и алгоритмами интенсивной терапии. Тем не менее, P. Hubert et al. (2000) не обнаружили различий в летальности и длительности стационарного лечения больных, получивших терапию коллоидными и кристаллоидными растворами. Попытки противопоставления коллоидных и кристаллоидных растворов в терапии острой кровопотери некорректны и бессмысленны, так же как и поиски очередных «оптимальных» средств для возмещения кровопотери. Создание коллоидных плазмозамещающих растворов многие считают выдающимся изобретением XX века. A.M. Голубев (1999) справедливо отмечает, что в настоящее время трудно себе представить инфузионную терапию при острой кровопотере без растворов декстрана, желатина или крахмала - препаратов для восполнения дефицита объема циркулирующей крови, увеличения коллоидно-осмотического давления, нормализации центральной гемодинамики и микроциркуляции.