Коррекция острой постгеморрагической анемии трансфузией донорских эритроцитов

Весьма интересна эволюция взглядов на заместительную терапию кровопотери при язвенной геморрагии с позиций трансфузии донорской крови. Большие надежды на переливание цельной трупной крови при операциях по поводу острых гастродуоденальных язвенных кровотечений возлагал С.С. Юдин. Его идея полного и даже избыточного замещения кровопотери цельной донорской кровью была продолжена и развита Б.С. Розановым. Однако уже в 1967 г. С.М. Бова в своей монографии очень осторожно высказывался в отношении массивных гемотрансфузий, видя в них один из факторов возникновения рецидива язвенного кровотечения и рекомендуя только дробное переливание крови по 150-250 мл, когда проявляли ее «гемостатическое действие». Спустя почти 20 лет S.D. Blair et al., подтверждая данные С.М. Бова, сообщил о достоверном увеличении частоты рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных после ранней (в первые 24 ч) трансфузионной терапии в объеме не менее 2 доз крови по сравнению с пациентами, которым, несмотря на низкое содержание гемоглобина (80 г/л), переливание крови не проводили.

В последние несколько лет неоднократно говорили о необходимости минимизации введения крови и ее компонентов, что связано как с риском переноса вирусной инфекции и иммуномодулирующим эффектом аллогенных эритроцитов, так и с малой реальной эффективностью донорских эритроцитов. Показания к трансфузии эритроцитов при различных клинических ситуациях, в том числе и при острой кровопотере, в настоящее время стали спорными. Так, P. Hubert, S. Szick (2000) отметили значительное различие в определении порога трансфузии (уровня гемоглобина), при котором необходима трансфузия в зависимости от клинической ситуации. Например, средний порог у молодого стабильного пациента с травмой составлял 83±10 г/л, а у пожилых пациентов после желудочно-кишечного кровотечения порог трансфузии составлял 95±10 г/л. В основном, несмотря на опубликованные руководства, многие специалисты по интенсивной терапии в качестве порога трансфузии считают 100 г/л. Эти же авторы в использовании гемотрансфузий указывают на либеральную трансфузионную стратегию (поддержание гемоглобина на уровне 100-120 г/л) и стратегию ограничения трансфузий (поддержание гемоглобина на уровне 70-90 г/л). Стратегия ограничения трансфузии была признана столь же эффективной, как и либеральная, при восстановлении объема у большинства пациентов, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, за исключением пациентов с активной ишемической болезнью сердца. В повседневной клинической практике для определения показаний к гемотрансфузиям при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях используется тяжесть кровопотери: ее клинические критерии и уровень гемоглобина (ниже 80 г/л) и гематокрита (ниже 25%). Трансфузия эритроцитной массы обязательна при кровопотере III и IV степеней, когда требуется коррекция не только циркуляторной, но и гемической гипоксии.

Несмотря на официально предусмотренный срок хранения эритроцитной массы 30 сут, адекватную кислородтранспортную функцию донорские эритроциты обеспечивают только в первые 5-7 сут после взятия крови. Это связано со снижением в консервированной крови концентрации 2-,3-ДГФ, смещением S-кривой насыщения гемоглобина вправо с нарушением отдачи кислорода в тканях. Помимо уменьшения выраженности положительных качеств, наиболее доступная к применению эритроцитная масса длительных сроков хранения обладает рядом негативных свойств. Так, по данным С.А. Симбирцева, в 1 мл стабилизированной цитратом натрия крови содержится в 1-й день около 200, а при двухнедельном хранении уже около 20 000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм. При переливании такой крови неизбежно возникают выраженные повреждения первого фильтра на ее пути - капиллярной сети легких и альвеоло-капиллярной мембраны.

В настоящее время, несмотря на сдержанность при определении показаний к трансфузии эритроцитов, переливание эритроцитной массы остается частым и не всегда объяснимым, особенно при кровопотере средней степени, когда целесообразность такого переливания сомнительна. Например, согласно данным P. Lundsgaard-Hansen частота гемотрансфузий при желудочных кровотечениях в различных клиниках США и Европы колеблется от 11 до 76%. В современной трансфузиологии основным показанием для переливания эритроцитной массы считается острая массивная кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени при достижении стабильной гемодинамики и тканевой перфузии инфузионной терапией.