Клиническая оценка тяжести кровопотери

Клиническая оценка тяжести кровопотери является самым ранним способом определения постгеморрагических нарушений гомеостаза, и в настоящее время - самым распространенным способом. Описание основополагающих клинических признаков острой массивной кровопотери мы находим уже в дневниках Н.И. Пирогова, относящихся к периоду Крымской кампании 1854 г.: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно...». Клиническая характеристика кровопотери, основанная на оценке уровня сознания, окраски и температуры кожных покровов, тонуса периферических вен, частоты пульса и дыхания, актуальна и в настоящее время.

Для скрининговой оценки тяжести кровопотери применяют предложенный в 1967 г. Алговером и Бури шоковый индекс, представляющий собой отношение ЧСС к систолическому АД. В норме индекс равен 0,5. Чем больше индекс, тем массивнее кровопотеря и хуже прогноз. Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери.

В связи с этим все большему числу клиницистов представляются более физиологически обоснованными и клинически значимыми классификации кровопотери, основанные на клинически определяемой резистентности к ней организма. Уровень компенсации перенесенной кровопотери представляет несомненный практический интерес, ведь все последующие лечебные мероприятия направлены на стабилизацию функций организма, в той или иной степени нарушенных при кровотечении. Несомненно, что в экстренной ситуации целесообразна и практически применима такая система оценки кровопотери, которая по минимальному числу параметров позволяет адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но и на догоспитальных этапах медицинской помощи. Так, Н.А. Яицкий и соавт. (2002) разделяют острую кровопотерю на 3 степени только на основании величин АДсист и ЧСС.

Отражающее состояние макроциркуляции и весьма ориентировочно состояние микроциркуляции АД может служить быстрым методом оценки гемодинамики и ее простого мониторинга.

К сожалению, классификации острой кровопотери, основанные только на лабораторных данных, несостоятельны ввиду невозможности применения в ранние сроки кровотечения. При массивном кровотечении в первые часы показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита остаются в пределах исходных значений, так как аутогемодилюция не успевает развиться. В некоторых работах прямо указывается, что величина гематокрита отражает лишь проводимую инфузионную терапию, но не выраженность кровотечения. Лишь спустя 6-24 ч вследствие аутогемодилюции и заместительной инфузионной терапии показатели красной крови снижаются и позволяют рассчитать предварительный объем кровопотери. Уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в периферической крови в ранние сроки кровотечения (1-2-е сутки) не отражает истинной тяжести возникшей кровопотери, что затрудняет изолированное использование этих гематологических показателей на ранних этапах диагностики (Липатов В.Н., 1969; Вострецов Ю.А., 1997).

Наибольшее распространение получили методы оценки тяжести кровопотери по комплексу клинических и рутинных лабораторных критериев.

В 1982 г. Американская коллегия хирургов на основании интегрального анализа десятков тысяч случаев острых кровотечений различной этиологии предложила различать кровопотерю на 4 класса в зависимости от клинической симптоматики (по P.L. Marino, 1998):

Класс I - клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя; тахикардия считается ортостатической тогда, когда ЧСС увеличивается не менее чем на 20 в минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное (соответствует потере 15% объема циркулирующей крови или менее).

Класс II - ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее чем на 15 мм рт.ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное; в положении лежа АД нормальное или несколько снижено, диурез сохранен (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК).

Класс III - гипотензия в положении лежа на спине, олигурия менее 400 мл/сут (соответствует потере от 30 до 40% ОЦК).

Класс IV - коллапс и нарушение сознания до комы (потеря более 40% ОЦК).

В современной трансфузиологии тяжесть кровопотери определяют по состоянию сознания, достаточному диурезу [более 0,5 мл/(кг х ч)], отсутствию гипервентиляции, показателям гемокоагуляции, динамике центрального венозного, пульсового и среднего динамического АД, изменению артерио-венозной разницы по кислороду (Зильбер А.П., 1999; Ярочкин B.C., 1997, 2004).

Одну из последних отечественных классификаций острой кровопотери предложил А.И. Воробьев (2002). Автор подчеркивает, что именно клинические, а не лабораторные показатели нужно считать определяющими при оценке тяжести кровопотери.

Классификация тяжести кровопотери, основанная как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови - величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) - характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) - ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) - признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%.

IV степень (кровопотеря крайней тяжести) - нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита - 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.

В основу классификации положены наиболее значимые клинические симптомы, отражающие реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в такой ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для трансфузии эритроцитной массы.

Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала до госпитализации, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными из-за успевшей развиться гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует определять по показателям, наиболее отличающимся от нормальных значений.

Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется приемлемой и удобной для клиники ургентной хирургии как минимум по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, определение кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет по показаниям начать инфузионную терапию и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии.

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ОСТРЫХ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

На протяжении последних десятилетий лидирующее положение в арсенале лекарственных препаратов для неотложной хирургической гастроэнтерологии традиционно занимают средства антисекреторной терапии. Это вполне закономерно, поскольку в большинстве случаев важным звеном патогенеза острых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта является повышенная желудочная секреция. В одних случаях гиперацидное состояние и кислотно-пептическая агрессия служат основной причиной повреждения (язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная кровотечением или перфорацией), в других - производящим фактором, вызывающим острое эрозивно-язвенное поражение пищевода, желудка и ДПК на фоне локальной гипоксии или приема НПВП (стресс-язвы, нестероидная гастропатия, эрозивные эзофагит, гастрит, бульбодуоденит). Наконец, гиперацидное состояние способно опосредованно влиять на патологический процесс в функционально смежных органах (острый панкреатит, панкреонекроз). Доля пациентов, нуждающихся в антисекреторной терапии, среди всех больных, поступающих в хирургическую клинику по экстренным показаниям, оказывается весьма существенной.

Перечень антисекреторных препаратов, применяемых отечественными специалистами, очень велик, но в условиях неотложной помощи он оказывается на несколько порядков меньше. Это объясняется исключительно высокими требованиями к антисекреторным препаратам в условиях ургентной хирургии, когда есть угроза для жизни, наиболее часто - при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. В такой ситуации необходимо достижение максимального и длительного антисекреторного эффекта в кратчайшие сроки. Идеальный антисекреторный препарат для неотложной гастроэнтерологии должен обеспечить:

· высокую биодоступность, повышение интрагастрального рН более 4 в 1-й час от введения;

· гарантированное сохранение гипоацидного состояния в течение первых 3-4 сут терапии при введении в постоянной дозе;

· отсутствие воздействия на микроциркуляцию и объемный кровоток в гастродуоденальной зоне;

· минимум побочных эффектов.

Высокую биодоступность антисекреторного препарата определяет возможность парентерального введения. В условиях нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при острой кровопотере или перитоните, в послеоперационном периоде (ушивание перфоративной язвы), при необходимости динамического эндоскопического контроля парентеральное введение препаратов становится единственно возможным.

Первым представителем современных антисекреторных препаратов для парентерального введения был препарат группы М1-холинолитиков пирензепин (Гастроцепин®). В настоящее время в России в большинстве случаев используются два антисекреторных препарата для парентерального введения: оригинальный ингибитор протонной помпы омепразол (Лосек®) и представитель группы Н2-блокаторов фамотидин (Квамател®). В 2005 г. фармацевтическая компания AstraZeneca зарегистрировала в России препарат эзомепразол (Нексиум®) для внутривенного введения. Доказано принципиальное превосходство ингибиторов протонной помпы для внутривенного введения над антисекреторными средствами других групп по скорости достижения гипоацидного состояния, длительности и стабильности антисекреторного эффекта и клинической эффективности.