I. Регрессивный этап лечения.

●Агонисты Гн-РГ. Первое сообщение об успешном лечении миомы матки а - ГН-РГ было сделано в 1983г. Filiconi M. Большинством авторов отмечается высокая эффективность препаратов, происходит снижение величины объема матки на 52, 6% при использовании а- ГНРГ (Табл. № 1).

По данным Hackenberg C. (1992), если после месяца лечения а - ГНРГ, величина объема матки снижается менее чем на 50%, то можно прогнозировать слабую реакцию миоматозных узлов на терапию данными препаратами

Таблица 1.

Характеристика эффективности средств гормональной терапии, используемой при лечении миомы матки.

	Эффективность	Размеры	Влияние на Симптомы	Побочные эффекты
Агонисты ГнРГ (люкрин депо)	++++	В течение 3 мес. уменьшается размер миомы на 30-50%	++++	Обратимая гипоэстрогения, купируемая add-back терапией
Антигонадо тропины	+++	Незначительно уменьшает	++++	Выраженный андрогенный эффект
Гестагены	Нет однозначных данных по влиянию на развитие миомы	Уменьшает анемию, кро вопотерю	Гипоэстрогения, прорывные кровотечения
КОК	- +	Не влияет	Уменьшает анемию, кровопотерю	гиперэстрогения

Показания для проведения медикаментозной терапии миомы матки.

o Размер матки до 12 недель;

o Размер миоматозных узлов до 3 см;

o Отсутствие противопоказаний к применению препаратов.

o Умеренное проявление симптомов; Отсутствие быстрого роста;

o Интрамуральное или субсерозное расположение узлов;

o Отсутствие противопоказаний к применению препаратов.

(Пестрикова Т.Ю. с соавт. 2004).

Механизм действия а-Гн-РГ при лечении миомы матки:

1). Снижают продукцию факторов роста: ЭФР и ИПФР, являясь базовыми лечебными препаратами,

2). Увеличивают число клеток, способных вступить в апоптоз.

3) Блокируют активность аутокринно-паракринной системы в узле.

4). Снижают в ткани миомы синтез факторов роста.

5). Вызывают блокаду продукции прогестерона.

6). Снижают локальный синтез эстрадиола через блокирование ароматаз.

7). Снижают сосудистый кровоток, питающий миоматозный узел матки.

8). На фоне приема препаратов, объем матки уменьшается на 50%.

9). Снижают клеточный пролиферативный индекс на 85%,

10). Люкрин-депо активирует фибринолиз, снижает прокоагуляцию, снижает

образование спаек.

Процент сокращения размеров матки зависит от возраста больной и первоначального (до лечения) размеров узла (А.Л. Тихомиров, Ч.Г.Олейник., 2004).

Прекращение высвобождения гипофизом ЛГ и ФСГ нарушают функцию гранулезных клеток, прерывает процесс созревания фолликулов, снижает продукцию эстрогенов, а также андрогенов тека клетками яичников.

Развивается гипоэстрогения, которая приводит к уменьшению размеров узлов миомы матки. После 6 месяцев лечения женщин а-ГнРГ, в тканях удаленных миоматозных узлов, достоверно установлено снижение рецепторов

Особого внимания заслуживает вопрос влияния а-ГнРГ на регуляцию кровотока в системе яичники-матка. Установлена функциональная взаимосвязь между потоком крови в яичнике и выработкой стероидных гормонов, влиянием последних на кровоток в матке. Доказано, что сосудистое сопротивление в маточной артерии связано с прямым сосудорасширяющим воздействием на нее, циркулирующего эстрадиола, т.е. Е-2 оказывают прямое сосудорасширяющее действие.

Лечения а-ГнРГ снижает уровень эстрадиола (Е2) в 3-3,5 раза. За счет чего значительно снижается кровоток в маточных артериях (увеличивается индекс сосудистого сопротивления в маточных артериях, питающих миоматозные узлы (интранодулярный кровоток); происходит также снижение кровотока в капсуле миоматозного узла (перинодулярный кровоток)

В тоже время, а-ГнРГ влияют на апоптоз в миоме матки, индекс метки ингибитора апоптоза bcl снижается. (А.Л. Тихомиров., Ч.Г Олейник.,2004.; Л.М. Тухватулина, Е.Ю. Антропова., 2008).

● Механизм действия а- ГНРГ до конца не изучен. Считается, что после поступления в кровоток а- ГНРГ, сначала происходит непродолжительная стимуляция секреции гонадотропинов (Рис.21), а на II этапе терапии происходит

Рис.21. Схема действия аГн-РГ на начальном этапе терапии.

 

десенситизация и длительная блокада секреции гонадотропинов, т.е. лечебное действие а-Гн-РГ при миоме матки имеет опосредованный характер через воздействие на гипоталамо- гипофизарно-яичниковую систему и прямое воздействие на ткани лейомиомы матки, вызывая уменьшение ее размеров (А.Л.Тихомиров, Ч.Г.Олейник, 2004), (Рис.22).

Рис. 22. Схема действия а Гн-РГ на конечном этапе терапии

 

●А- Гн-РГ могут использоваться для подготовки к оперативному лечению, к консервативной миомэктомии: спустя месяц после последнего введения препарата на фоне псевдоменопаузы проводится оперативное лечение (консервативная миомэктомия).

Наиболее отчетливый эффект терапии а- ГнРГ наблюдается после 3-4 месяцев лечения (предоперационная подготовка) (Пестрикова Т.Ю., 2004).

Доказано, что а-ГН-РГ вызывают дегенеративные изменения в опухоли, однако существует мнение, что использовать препараты более 6 месяцев - нецелесообразно, поскольку а-ГН-РГ вызывают вегетативные расстройства, отрицательно влияют на костную систему. Допускается использование допустимых доз у больных с миомой матки, находящихся в пременопаузальном возрасте или стоящих на пороге менопаузы, чтобы перевести их в естественную менопаузу. В других возрастных группах длительная терапия а-Гн-РГ признана нецелесообразной (А.Л.Тихомиров, Д.Б. Лубнин, 2006).

● Назначают а- Гн-РГ в депо формах х 1 раз в 28-30 дней, на протяжении 6 циклов, начиная с первого дня очередного менструального цикла, с контролем УЗИ х 1раз в 3 месяца.

1). Госерелин - депо (золадекс ) по 3,6 мг, подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней в первый день цикла

2). Трипторелин (диферилин) - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, в течение 6 месяцев,

3). Диферелин 3,75мг от 2 до 4 инъекций в/м, каждые 28 дней для уменьшения размеров матки и узлов миомы.

 

4). Люкрин - депо 3,75 мг х 1 раз в месяц, п/к или в/м на 3-й день менструального цикла.

В последние годы на фармацевтическом рынке широко представлен препарат Люкрин-депо. Препарат эффективно восстанавливает показатели крови для последующего создания банка крови (для аутодонорства), не обладает антигенныими свойствами, не аккумулируется, не влияет на липидный обмен, профилактирует развитие спаечного процесса (Л.М. Тухватулина, Е.Ю. Антропова., 2008). Многоплановое положительное действие препарата представлено на рисунке 24.

 

 

Уменьшение воспалении, Снижение риска бесплодия и спаечной болезни

▲ Уменьшение объема матки и узлов на 30- 50%

▲ Уменьшение поверхности субмукозной миомы на 30% (от 4% до 95%)2,, Уменьшение маточного кровотока и кровопотери.

Рис. 23. Схема механизма действия Люкрин – депо.