Использования а- ГнРГ при лечении малых множественных

Миомах матки. Недостатки агонистов а-Гн-РГ

§ Изменение тканей миомы может потребовать проведения энуклеации узла частями.

§ Гипоэстрогенные побочные эффекты: деминерализация трабекулярной костной ткани, сухость влагалища, приливы с чувством жара, повышенная потливость, снижение либидо, деминерализация костной ткани, дислипидемия.

§ Изменения со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, нарушения сна, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, депрессия

§ Отеки,тошнота, рвота.

Альтернативная стратегия лечения Гн-РГ:

● После 3 –х месяцев приема препарата следует 3-х месячный перерыв (on- of- режим) - до 2-х лет.

● Лечение может осуществляться с возрастающим интервалом между последующими дозами а-ГнРГ от 4 до 12 недель (interval-режим), что приводит к адекватному уменьшению объема матки при снижении побочных эффектов; продолжительность лечения - до 2-х лет (Пестрикова Т.Ю., 2005).

Другие виды медикаментозной терапии.

Антагонисты прогестерона.

 

● Мифепристон, назначают по 50 мг, непрерывно в течение 3-6 месяцев, является препаратом первого ряда неоадъювантной терапии (подавляют действие прогестерона на уровне рецепторов). Препарат (RU 486), впервые синтезирован в 1970- 1980гг. во Франции компанией Rousel Uclaf, проводившей изучение глюкокортикоидных рецепторов. В 1985г. исследователи сообщили, что мифепристон в комбинации с сокращающими средствами (простагландинами) является эффективным средством для проведения медикаментозного аборта.В РФ для прерывания беременности медикаментозным методом зарегистрирован Мифепристон с дозой 600 мг, который используется при задержке до 6 недель (42 дню аменореи) (Baird DT., 2002.; А.Л.Тихомиров., Д.М. Лубнин 2006).

Существует два типа антигестагенов: препараты I типа действуют путем блокирования связывания прогестеронового рецептора с участием ДНК, отвечающим за синтез прогестерона (Онапристон). Данный препарат находятся на стадии изучения, в практическом здравоохранении пока не применяются.

Механизм действия антипрогестагена II типа - Мифепристона заключается

в его конкуренции и блокировании рецепторов прогестерона в эндо- и миометрии (Т.Е. Самойлова, 2006). Мифепристон достоверно снижает в крови сосудисто-эндотелиальный фактор роста и может быть использован для предоперационной подготовки. По эффективности он не уступает действию Золодекса, Оргалутрана.

Использование препарата уменьшает размеры матки и миоматозных узлов на 40%, интенсивность кровообращения в миоматозных узлах снижается на 35-40%. При соблюдении стандарта лечения мифепристоном нормализуется морфологические изменения эндометрия, структура яичников.

При проведении гистероскопии у 25% больных, страдающих аденомиозом, отмечается нормализация рельефа слизистой и исчезновение эндометриоидных ходов (М.А. Звычайный с соавт., 2007) после лечения мифепристоном. По данным субъективного, объективного, инструментального, маммологического обследования, отмечено положительное влияние препарата при диффузно- фиброзно - кистозной мастопатии и масталгии Мифепристон позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщины (Звычайный М.А. с соавт., 2007).

Антагонисты гонадолиберина.

● Оргалутран, назначают по 0,25 мг п/к со 2 дня менструального цикла в непрерывном режиме, 28 дней. Действуют немедленно, конкурентно блокируют рецепторы Гн-РГ в гипофизе, снижая ЛГ и ФСГ.

Не дает симптомом эстрогенного дефицита, назначается коротким курсом перед операцией (Т.Е. Самойлова, 2006).

Антигонадотропины:

● Даназол – назначается по 400,0 мг в день в течение 6 месяцев. Существуют побочные эффекты;

● Гестринон по 2,5 мг х 2 раза в неделю, на 3-6 месяцев

 

Антиэстрогены.

● Тамоксифен. Имеются сообщения о положительном опыте применениипри лечении миомы матки.

II. Стабилизационный этап.

 

У женщин, находящихся в пременопаузе назначают лечение, приводящее к наступлению естественной менопаузы. Женщинам репродуктивного периода проводится стабилизационный этап: показана терапия низкодозированными КОК или ВМС «Мирена» ( В.И. Кулаков., Г.М.Савельева., И.Б. Манухин. с соавт. 2007).

 

● А) Микро - и низкодозированные КОК могут использоваться как на II этапе, так и на регрессивном, поскольку миоматозные узлы до 1,5 см, обнаруживаемые по УЗИ, надо расценивать как удачу и активно лечить, чтобы не допустить развития «симптомноймиомы».Назначаются микро - и низкодозированные КОК по схеме контрацепции или в пролонгированном режиме (новинет, регулон, линдинет, логест, мерсилон, марвелон с 5-го по 25-й день цикла по 1 таблетке на ночь или по 1 таблетке с 1-го дня цикла в течение 63- 84 суток с перерывом на 7 дней.

Чем дольше применяют женщины КОК, тем активнее идет регресс опухоли, вплоть до ее исчезновения (А.Л. Тихомиров, Д.Б. Лубнин, 2006).

● Б). ВМК «Мирена», левоноргестрел - содержащая система («Мирена» -ежедневное контролируемое выделение в полость матки 20 мкг левоноргестрела) приводит к снижению количества рецепторов эстрогенов и прогестерона, снижает активность инсулиноподобного фактора роста, являющегося одним из основных индукторов пролиферации и дифференцировки клеток эндометрия.

При использовании «Мирены» снижения активности фактора YIII в эндо

метрии не происходит, поэтому объем кровопотери во время менструации уменьшается на 75%. В течение первых 3-х месяцев после введения «Мирены» эндометрий трасформируется в тонкий, неактивный эпителий, как при лактационной аменореи. ВМС «Мирена» показана для лечения субмукозных узлов диаметром до 1,5-2,0 см. На фоне ВМК размеры узлов другой локализации достоверно уменьшаются (А.Л. Тихомиров, Д.Б. Лубнин, 2006). При использовании «Мирены» происходит истончение эндометрия; снижается менструальная кровопотеря; уменьшается продолжительность менструации. У 20% женщин наступает аменорея после 12 месяцев использования «Мирены»; сохраняется овуляция, в том числе у женщин с аменореей; нормализуется уровень эндогенного эстрадиола.

ВМК «Мирена» вводится с 4-го по 6-й день менструального цикла, требует

строгого соблюдения рекомендуемой техники введения.

Ограничения для использования ВМК «Мирена»: беременность, возраст до 20 лет, воспалительные заболевания гениталий, пролиферативные заболевания тела и шейки матки, болезни печени, маточные кровотечения неясного генеза, деформация полости матки.