Лечения постгистерэктомического синдрома.

Женщинам детородного возраста показано использование ЗГТ (Фемостон1/5, Дивина, Климонорм, Цикло-прогинова) или тканеселективных модуляторов эстрогеновых рецепторов – Ливиал, последний хорошо сочетать с приемом грандоксина. (В.И.Кулаков, Г.М.Савельева, И.Б. Манухин., 2007; А.Л. Тихомиров 2008). Назначение препаратов для ЗГТ предусматривает контроль за состоянием молочных желез (УЗД и маммография до 2 –х раз в год), контроль свертывающей системы крови и липидного спектра крови.

Диагностика ПГС(постгистерэктомического синдрома).

1. Оценка симптомов по менопаузальному индексу Куппермана (выделяют легкую, средней тяжести, тяжелую формы) с первых дней и недель после операции.

2. Определение уровней гормонов: ФСГ, ЛГ, Е-2 (стойкие повышения ФСГ и ЛГ говорят о стойком угасании функции яичников).

3. УЗД яичников с доплерографией: за счет снижения кровотока наиболее ярко структурная перестройка диагностируется в яичниках, которое определяется в течение первого месяца после операции. УЗД картина соответствует картине «шокового» яичника.

В первые месяцы происходит кистозная трансформация яичников, в них могут быть персистирующие кисты, что приводит к увеличению яичников в 1,5 –2 раза. Характерно замедление пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя.

При транзиторной форме ПГС: объем яичника и его структура возвращаются к возрастной норме, что клинически соответствует их восстановлению.

При стойком ПГС имеется стойкая тенденция к уменьшению объема яичников в связи с изменением их структуры. Происходит обеднение фолликулярного аппарата яичников, строма его становится более эхогенной, что говорит о регрессе овариальных структур. Показатели интраовариального кровотока приближаются к постменопаузальным: индекс резистентности и пульсационный индекс повышаются до 0,6-0,9 и 0,9-1,85, что свидетельствует об изменении перфузии яичников и сосудистой перестройке.

Профилактика ПГС.

Заключается в строгом отборе показаний для гистерэктомии, п о возможности шире использовать надвлагалищную ампутацию матки,проведение операции назначать в фолликулиновую фазу цикла.

Абсолютными показаниями к операции гистерэктомии,

принятыми в РФ являются:

 

1. Быстрый рост опухоли (4 и более недель за год);

2. Подслизистое расположение узлов (невозможна гистерорезектоскопия).

3. Величина опухоли более 12 -14 недель беременности;

4. ДМК: мено-, метроррагии, осложненные анемией и неподдающиеся

коррекции;

5. Наличие симптомов сдавления соседних органов.

6.Некроз узла;

7. Перекрут «ножки» опухоли;

8. Шеечное расположение узлов;

9.Сочетание миомы с другой патологией: аденомиоз, рак эндометрия и т.д..

10. Рост миомы матки вы постменопаузе.

 

Оптимальным методом хирургического вмешательства является лапароскопическая гистерэктомия, при этом размеры матки не должны превышать 11-12 нед. беременности.

В МГМСУ внедрен метод наложения двойной полихлорвиниловой нити для компрессии восходящих маточных сосудов и ветвей яичниковых артерий при выполнении лапароскопической гистерэктомии (Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян 2006). Ограничениям метода лапароскопической гистерэктомии являются: наличие больших интралигаментарных узлов, размер матки более 16-18 нед. беременности, низкое расположение узлов (особенно по задней стенке матки).

Рис. 25. Лапароскопия. Субсерозный миоматозный узел матки.

 

При выборе хирургического доступа необходимо учитывать наличие спаечного процесса в брюшной полости, патологии шейки матки и яичников, соматической патологии.

Профессор Н. Reich (США), впервые в мире выполнивший лапароскопическую гистерэктомию, считает, что в целях сохранения архитектоники таза, влагалищная экстирпация матки является наилучшим вариантом гистерэктомии.

Рис.26. Миоматозный узел.

2. Консервативно - пластическое лечение. Целью его является восстановление репродуктивной функции женщины. Метод имеет ограничения, обусловленные большим числом узлов, их атипичной локализацией. Метод может комбинироваться с ЭМА.

Трансцервикальная миомэктомия с использованием механических, электро- и лазерохирургического способов удаления опухоли является традиционно-оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной миоме матки, позволяющий провести удаление субмукозных узлов 0 типа продолговатой формы и мягкой консистенции. Электрохирургическая миомэктомия при субмукозных узлах до 5 см в диаметре считается безопасной.

 

 

Рис.27. Гистероскопия. Субмукозный рост миомы матки

(Озолиня Л. А., 2008).

 

Для удаления субмукозных узлов 2 тина с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре, необходимо проведение предоперационной подготовки а- ГН- ГР. После второй инъекции препарата, происходит уменьшение размеров узлов на 35-40% в сравнении с исходными данными. У ряда пациенток происходит переход 2-го типа субмукозного узла на 1-й тип, снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю.

Наряду с положительным действием а- Гн -ГР на матку, известны и недостатки: неблагоприятным моментом является «миграция» субмукозных узлов второго типа межмышечно, что затрудняет их поиск во время операции, в таких случаях удаление субмукозных узлов невозможно.

У молодых женщин при использовании а-ГН-РГ, могут возникать тяжелые климактерические проявления, связанные с дефицитом эстрогенов (В.И.Кулаков, Г.М.Савельева, И.Б. Манухин, 2007).

Электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия противопоказана при неэффективности воздействия а- ГНГР, величине узлов более 5 см., длине матки более 10 см., при сочетании миомы матки с аденомиозом, при сочетании субмукозного роста узлов с другими видам роста (перешеечных).

Метод противопоказан: при отсутствии чувствительности женщины к воздействию агонистов а-Гн- РГ, при наличии сложной миомы: комбинации с другим расположением узлов, особенно в перешейке, при сочетании с аденомиозом, при наличии рубца на матке после кесарева сечения или миомэктомии, при наличии у пациентки маленькой и ригидной шейке у нерожавших женщин. Консервативная миомэктомия. Важным критерием качества данной операции является формирование полноценного рубца на матке, который должен быть состоятельным (В.И.Кулаков, Г.М.Савельева, И.Б. Манухин, 2007).

Во время лапароскопии могут быть удалены небольшие субсерозные узлы 0 и I типа. В случаях, когда инерстициальный компонент узла выражен, перед операцией показа подготовка а- ГН-ГР для снижения кровопотери во время операции и уменьшения площади ложа узла.

Уплотнение и утолщение капсулы узла облегчает его энуклеацию, при этом ткани травмируются меньше. Ложе удаленного узла должно быть тщательно ушито, что не всегда возможно во время проведения лапароскопии (отсутствует адекватное сопоставление краев раны, нередко появляется обширная зона коагуляционного некроза), все это приводит к формированию неполноценного рубца на матке (В.И.Кулаков, Г.М.Савельева, И.Б. Манухин., 2007).

Ошибка в топографической диагностике и переоценка технических возможностей в использовании лапароскопического доступа чреваты несостоятельностью рубца и разрывом матки во время беременности или в родах.

При подготовке к консервативной миомэктомии в комплекс лечения необходимо включать:

1). Агонисты ГН-РГ (3,75мг Диферелина от 2 до 4 инъекций в/м, каждые 28 дней) для уменьшения размеров матки и узлов миомы.

2). Спустя месяц после последнего введения препарата на фоне псевдоменопаузы проводится оперативное лечение (консервативная миомэктомия).