Одни и те же фармакологические эффекты могут быть вызваны различными способами.

Механизм действия – это способы, с помощью которых ЛВ вызывают фармакологические эффекты.

Фармакологические эффекты ЛВ вызываются их действием на мишени:

1) Рецепторы

2) Ионные каналы – избирательно проводят натрий, кальций, калий и др. ионы через клеточную мембрану

3) Ферменты – ЛВ являются ингибиторами ферментов.Ингибиторы МАО нарушают метаболизм катехоламинов и повышают их содержание в ЦНС.

4) Транспортные системы – ЛВ действуют на транспортные системы, переносящие молекулы некоторых веществ или ионы через мембраны клеток.

Рецепторы – это функционально активные макромолекулы или их фрагменты. При взаимодействии веществ с рецепторами возникает цепь биохимических реакций, приводящая к развитию определенных фармакологических эффектов.

Группы рецепторов:

1) Мембранные рецепторы:

- рецепторы, непосредственно сопряженные с ферментами.

-рецепторы, непосредственно сопряженные с ионными каналами.

- рецепторы, взаимодействующие с G-белками.

2) Внутриклеточные рецепторы – это растворимые цитозольные или ядерные белки, которые опосредуют регулирующее действие веществ на транскрипцию ДНК. Лигандами внутриклеточных рецепторов являются липофильные вещества (витамины А, Д).

Для того чтобы ЛВ подействовало на рецептор, оно должно с ним связаться. В результате образуется комплекс «вещество-рецептор». Образование подобного комплекса осуществляется с помощью межмолекулярных связей. Существует несколько видов таких связей:

1) Ковалентные – самые прочные, они образуются между 2 атомами за счет общей пары электронов.

2) Ионные – менее прочные, возникают между группировками, несущими разноименные заряды.

3) Ион-дипольные и диполь-дипольные – близки по характеру к ионным связям, в электронейтральных молекулах ЛВ, попадающих в электрическое поле клеточных мембран, происходит образование индуцированных диполей.

4) Водородные – слабые, атом водорода способен связывать атомы кислорода, азота, серы, галогенов.

5) Ван – дер – ваальсовы – наиболее слабые, образуются между двумя любыми атомами, если они находятся на расстоянии не более 0,2нм.

6) Гидрофобные - образуются при взаимодействии неполярных молекул в водной среде.

 

Для характеристики связывания вещества с рецептором используют термин аффинитет.

Аффинитет – способность вещества связываться с рецептором, в результате чего происходит образование комплекса «вещество-рецептор».

Внутренняя активность – способность вещества при взаимодействии с рецептором стимулировать его и таким образом вызывать определенные эффекты.

Агонисты или миметики – вещества, обладающие аффинитетом и внутренней активностью, стимулируют рецепторы. Бывают: 1) полные – вызывают максимальный эффект; 2)частичные – при взаимодействии с рецепторами вызывают эффект, меньший максимального.

Антагонисты или блокаторы – это вещества, обладающие аффинитетом, но лишенные внутренней активности.

Конкурентные антагонисты – вытесняют друг друга из связи с рецепторами.

Неконкурентные антагонисты – занимают другие участки молекулы, не относящиеся к рецепторам.

Агонисты – антагонисты – это ЛВ, сочетающие способность стимулировать один подтип рецепторов и блокировать другой.

26. Дозирование ЛС.

Действие ЛВ (скорость развития фармакологического эффекта, его выраженность, продолжительность и даже характер) зависит от дозы.

Доза – это количество ЛВ на один прием.

Различают: терапевтические, токсические и летальные дозы.

1) Терапевтические:

- Минимальные действующие (пороговые дозы) – вызывают минимальный терапевтический эффект.

- Средние терапевтические - оказывают у больного необходимое терапевтическое действие:

Разовая доза – количество ЛВ на один прием

Суточная доза – количество ЛВ, которое больной принимает в течение суток.

Курсовая доза – количество ЛВ на курс лечения.

Ударная доза – доза, превышающая среднюю терапевтическую дозу (лечение антибиотиками, сульфаниламидами),после достижения терапевтического эффекта назначают поддерживающие дозы.

- Высшие (разовые и суточные) терапевтические – предельные дозы, превышение которых может привести к развитию токсических эффектов.

2) Токсические дозы – это дозы, оказывающие токсическое действие на организм

3) Летальные дозы – дозы, вызывающие смертельный исход.

 

Диапазон доз от минимальной действующей до высшей терапевтической определяется как широта терапевтического действия.

27. Повторное применение ЛС.

Повторные введения одного и того же ЛВ могут приводить к количественному и качественному изменению фармакологических эффектов.

Среди явлений, наблюдаемых при повторных введениях ЛС, различают кумуляцию, сенсибилизацию, привыкание (толерантность) и лекарственную зависимость.

1) Кумуляция – накопление в организме ЛВ или вызываемых им эффектов:

Материальная кумуляция – увеличение в крови и/или тканях концентрации ЛВ после каждого нового введения по сравнению с предыдущей концентрацией.

Функциональная кумуляция – усиление эффекта ЛВ при повторных введениях в отсутствии повышения его концентрации в крови и/или тканях.

2) Сенсибилизация – явление, при котором при введении ЛВ в организм образуются антигенные комплексы и вырабатываются антитела, и в случае повторного применения ЛВ будут наблюдаться аллергические реакции – пенициллины, прокаин, сульфаниламиды.

3) Привыкание (толерантность) – уменьшение фармакологического эффекта ЛВ при его повторных введениях в той же дозе.

Перекрестное привыкание – возникает даже при замене одного вещества на другое независимо от его химической структуры.

Тахифилаксия – это быстрое развитие привыкания при повторных введениях препарата через короткие промежутки времени (10-15 мин.)

Митридатизм -постепенное развитие нечувствительности к действию ЛС и ядов, возникающее при длительном их применении вначале в очень малых, а затем в возрастающих дозах.

4) Лекарственная зависимость – настоятельная потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного ЛВ или группы веществ.

Различают:

- Психическую лекарственную зависимость – это резкое ухудшение настроения и эмоциональный дискомфорт, ощущение усталости при лишении препарата.

- Физическая лекарственная зависимость – характеризуется не только эмоциональным дискомфортом, но и возникновением синдрома абстиненции (воздержания).

 

Токсикомания – использование веществ с целью получения одурманивающего действия.

Наркомания – частный случай токсикомании, когда в качестве одурманивающего средства используют вещество, отнесенное к перечню веществ, вызывающих лекарственную зависимость (НС) и подлежащих контролю.

 

28. Взаимодействие ЛВ происходит после введения их в организм больного. В результате такого взаимодействия могут изменяться фармакологические эффекты препаратов, введенных одновременно.

Различают 2 вида фармакологического взаимодействия:

1) Фармакокинетический вид – возникает на этапах всасывания, распределения, метаболизма и выведения ЛВ.

2) Фармакодинамический вид - возникает в процессе реализации их фармакологического действия.

Фармацевтическое взаимодействие – возникает до введения ЛС В организм, т.е. на этапах изготовления, хранения или введения препаратов в одном шприце.

Фармацевтическое взаимодействие, приводящее к невозможности дальнейшего использования препаратов, получило название фармацевтическая несовместимость. Ее причинами могут быть химическое взаимодействие ЛВ с образованием неактивных или токсических соединений, ухудшение растворимости ЛВ, расслоение эмульсий и др.

 

29. Фармакокинетическое взаимодействие ЛС - возникает на этапах всасывания, распределения, метаболизма и выведения ЛВ.

В результате этого взаимодействия обычно изменяется концентрация активной формы ЛВ в крови и тканях и, как следствие, конечный фармакологический эффект.

- Взаимодействие ЛВ при всасывании из ЖКТ – при одновременном нахождении нескольких ЛВ в просвете желудка и тонкого кишечника могут изменяться степень и скорость всасывания или оба показателя одновременно. Причины таких изменений это:

1) изменение рН среды;

2) образование трудновсасывающихся комплексов;

3) изменение перистальтики ЖКТ.

- Взаимодействие ЛВ на этапе связывания с белками плазмы крови – на этом этапе происходит лекарственное взаимодействие в результате конкурентного вытеснения одного ЛВ другим из комплекса с белком.

- Взаимодействие ЛВ в процессе метаболизма – метаболизм многих ЛВ осуществляется с участием микросомальных ферментов печени. ЛВ способны изменять их активность. Повышают активность ферментов печени фенобарбитал, рифампицин и др.

- Взаимодействие ЛВ в процессе выведения из организма – основной орган выведения ЛВ и их метаболитов – почки, поэтому рН мочи имеет большое значение для экскреции (выведения) многих веществ. Вещества, изменяющие рН мочи, могут влиять на скорость выведения из организма слабокислых и слабощелочных ЛВ.

 

30. Фармакодинамическое взаимодействие ЛС -возникает в процессе реализации их фармакологического действия. Наиболее часто такое взаимодействие отмечают при одновременном применении агонистов и антагонистов одних и тех же рецепторов.

К ослаблению эффектов приводит одновременное применение ЛП, действующих противоположным образом на системы организма, например угнетающих (снотворных) и стимулирующих (психостимуляторы) ЦНС.

К усилению действия приводит одновременное применение ЛП, оказывающих однонаправленное действие.

Синергизм – однонаправленное действие 2-х или нескольких ЛВ, при котором наблюдается более выраженный фармакологический эффект, чем у каждого из веществ в отдельности.

Суммирование или аддитивное действие – это действие, при котором эффект от одновременного приема одинаково действующих ЛВ равен сумме эффектов отдельных веществ, входящих в комбинацию.

Потенцирование – взаимодействие, при котором одно вещество значительно усиливает фармакологический эффект другого (пример: нейролептики потенцируют действие наркозных средств.

Прямой синергизм – оба вещества действуют на одни и те же структуры.

Косвенный синергизм – вещества имеют разную локализацию действия.

Антагонизм – уменьшение или устранение фармакологического эффекта одного ЛВ другим при совместном применении. Для лечения отравлений.

Прямой функциональный антагонизм – развивается, когда ЛВ оказывают противоположное действие на одни и те же субстраты.

Косвенный функциональный антагонизм – развивается, когда ЛВ оказывают противоположное влияние на работу организма и их действие реализуются разными механизмами.

Физический антагонизм – в результате физического взаимодействия ЛВ (Адсорбция одного вещества на поверхности другого).

Химический антагонизм – в результате химических реакций между веществами образуются неактивные комплексы (Унитиол – при отравлении сердечными гликозидами)

 

 

Вывод: Имея четкие представления о видах взаимодействия ЛС, провизор может давать рекомендации для больного:

- принимать ЛП не одновременно, а с интервалами 30, 40, 60 мин.;

- заменять один из ЛП на другой;

- изменить режим дозирования препаратов;

- отменить один из препаратов.

 

31. Взаимозаменяемость ЛС: вопрос о взаимозаменяемости ЛС нередко возникает в практической работе врача и провизора. Причины замены одного ЛП другим могут быть разными:

- отсутствие в аптеке назначенного больному определенного ЛП;

- непереносимость ЛП;

- недостаточная эффективность ЛП;

- фармакологическая несовместимость какого-либо ЛС с другими ЛС;

- фармацевтическая несовместимость.

Желательно, чтобы взаимозаменяемые препараты были близки по механизму действия и химической структуре.

Непереносимость больным какого-либо ЛС может проявляться идиосинкразией или аллергическими реакциями.

Препараты выбора: Расширение арсенала ЛС, появление все новых и новых препаратов ставят на повестку дня проблему рационального выбора ЛС для проведения наиболее эффективной и безопасной фармакотерапии. Провизор должен систематически информировать врачей о поступлении новых ЛП, их фармакологических свойствах. Врач совместно с провизором может выбрать оптимальный вариант комплексной фармакотерапии с использованием как традиционных, так и новых ЛС.

 

32. Влияние возраста человека на действие ЛС: Действие ЛС меняется в зависимости от возраста. Дети и пожилые люди старше 60 лет обладают большей чувствительностью к лекарственным средствам, чем лица среднего возраста (25-60 лет). В связи с этим выделилась так называемая перинатальная фармакология, исследующая особенности влияния ЛС на плод от 24 недель до рождения и на новорожденного (до 4 нед.). По чувствительности к лекарственным веществам плод в последний триместр и новорожденные в 1-й месяц жизни существенно отличаются от взрослых. Это связано с недостаточностью многих ферментов, функции почек, повышенной проницаемостью ГЭБ, недоразвитием ЦНС. Рецепторы в этот период жизни также обладают иной чувствительностью к лекарственным средствам. Следует учитывать, что в печени у новорожденных нет ферментов для детоксикации ряда веществ.

Область фармакологии, занимающаяся изучением особенностей действия веществ на детский организм, называется педиатрической фармакологией.

В пожилом возрасте отмечается снижение интенсивности метаболизма лекарственных веществ, скорости выведения их почками. В целом чувствительность к большинству ЛС в пожилом и старческом возрасте повышена, в связи с чем их доза должна быть снижена.

Выяснением особенностей действия и применения ЛС у лиц пожилого и старческого возраста занимается гериатрическая фармакология.

33. Особенности фармакотерапии у новорожденных:

Фармакокинетика:

- всасывание ЛС из ЖКТ происходит медленнее, чем у взрослых детей;

- через тонкую кожу легко всасываются жирорастворимые препараты;

- всасывание ЛС после инъекций зависит от периферической вазомоторной нестабильности, относительно небольшой массы скелетных мышц и подкожного жира с высоким % воды;

- у новорожденных меньше белков плазме крови, что обусловливает увеличение свободной фракции ЛС в крови;

- под влиянием ЛС легко образуется метгемоглобин и происходит гемолиз эритроцитов;

- гистогематические барьеры, особенно гематоэнцефалический, значительно более проницаемы;

- инактивация ЛС в печени и других органах происходит значительно медленнее в связи с несовершенством многих ферментов;

- выведение ЛС значительно медленнее, чем у взрослых в связи с низкой фильтрационной и секреторной способностью почек.

Фармакодинамика:

Часто встречается изменение чувствительности рецепторов к различным ЛС. Кроме того, отмечаются большие индивидуальные различия к стандартным дозировкам ЛС. Частота непрогнозируемых реакций на выведение ЛС у новорожденных в 3-5 раз выше, чем у взрослых. Сильнее проявляются эффекты, свойственные стимуляции парасимпатических нервов, особенно блуждающего нерва, и слабее – со стороны симпатических нервов. В ряде случаев побочные реакции на ЛС у новорожденных обусловлены генетическими нарушениями.

 

34. Особенности фармакотерапии при беременности:

Фармакотерапия в условиях беременности сложна и весьма ответственна, поскольку система мать-плацента-плод функционирует как единое биологическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое целое. Сложность этой проблемы определяется тем, что ЛС могут воздействовать как на процессы формирования и функционирования половых клеток, так и на многоступенчатый процесс самой беременности: оплодотворение, имплантация, эмбриогенез, фетогенез.

При внутриутробном развитии зародыша выделяют следующие критические периоды, отличающиеся повышенной чувствительностью к различным ксенобиотикам, включая ЛС:

1. Период бластогенеза (около 1нед. с момента зачатия до имплантации бластоцита).в этом периоде отмечается максимальный риск эмбриотоксического действия ЛС, проявляющегося в гибели зародыша до установления беременности.

2. Период эмбриогенеза, заканчивающийся обычно к 3-4 мес. беременности (в этот период включаются стадии имплантации, органогенеза и плацентации). В этом периоде неблагоприятное действие ЛС проявляется тератогенностью (формирование уродства) и эмбриотоксичностью. При этом наиболее чувствительной фазой тератогенности являются первые 3-6 нед. после зачатия.

По данным статистики около 80% беременных женщин принимают различные ЛС по поводу различных соматических и нервно-психических заболеваний. Запрещается прием ЛС в первый триместр беременности (исключение – по жизненным показаниям).

35. Особенности фармакотерапии у лактирующих женщин: Большинство ЛС, принимаемых кормящей матерью, выделяются с молоком и могут вызывать различные психосоматические побочные реакции у детей. В то же время ряд препаратов могут уменьшать или даже прекратить лактацию.

Секреция молока находится под гормональным контролем гипоталамуса, гипофиза и яичников. После родов в организме возрастает уровень пролактина, что приводит к увеличению синтеза и секреции молока. Окситоцин, рефлекторно освобождаемый в ответ на сосание груди, вызывает сокращение клеток вокруг фолликулов молочной железы и выдавливание молока в канальцы. Лактация меняется под воздействием ЛС, влияющих на продукцию пролактина и кровоснабжения молочной железы.

Усиливают секрецию молока: окситоцин, никотиновая, аскорбиновая, глутаминовая кислоты, тиамин, церукал, токоферол.

Угнетают секрецию: эстрогены, оральные контрацептивы, эфедрин, адреналин, фуросемид, этанол.

Поступившее в организм новорожденного вместе с молоком количество ЛС составляет 1-2% от дозы, принятой матерью. Поэтому большинство из них относительно безопасны (возможна аллергия), однако имеются ЛС, которые нельзя принимать кормящим матерям или нужно приостановить кормление грудью. К таким ЛС относятся: литий, противоопухолевые, левомицетин.

 

36. Особенности фармакотерапии в пожилом возрасте: При фармакотерапии лиц пожилого и старческого возраста необходимо учитывать возрастные особенности функционирования основных органов и систем, ответственных за всасывание, распределение, метаболизм и выведение ЛС. Изменяется также чувствительность рецепторных систем к ЛС, увеличивая число побочных явлений. С возрастом изменяется секреторная и моторная функция ЖКТ: повышается рН в желудке, замедляется абсорбция и эвакуация, что приводит к снижению биодоступности многих ЛС. Особенно важное значение для метаболизма ЛС имеет снижение с возрастом активности ферментов печени. Изменяется также элиминация ЛС в связи с уменьшением почечного кровотока и числа функционирующих клубочков, замедляется канальцевая экскреция. В пожилом возрасте необходимо избегать больших нагрузок ЛП. Для предупреждения лекарственной интоксикации нужно следить за водным и солевым режимом больных, суточным диурезом. Повышение эффективности фармакотерапии можно достичь назначением комбинаций ЛС в малых дозах со сходным лечебным эффектом, но отличающихся по механизму действия. Для профилактики и лечения преждевременного старения применяют так называемые гериатрические средства, к которым относятся поливитамины, маточное молочко, адаптогены и др.

37. Роль наследственных факторов. Эффективность и переносимость одних и тех же ЛС во многом связаны с генетическими факторами, определяющими процессы метаболизма, рецепции, иммунной реакции и др.

Фармакогенетика – это новое направление в фармакологии, которое изучает генетически обусловленные реакции организма на ЛС, их сущность, последствия, методы диагностики, коррекции и профилактики необычного ответа организма на ЛС. Фармакогенетика разрабатывает методы лечения наследственных заболеваний.

Наследственные факторы, определяющие необычные реакции на ЛС, чаще всего представляют собой дефект ферментов, принимающих участие в метаболизме лекарств, но могут встречаться и наследственные анатомические дефекты.

Атипичные реакции на ЛС, связанные с наследственностью, можно подразделить на 2 группы:

1. Наследственные дефекты ферментных систем, выявляемые при применении лекарств;

2. Атипичные реакции на ЛС при наследственных болезнях обмена веществ. Пример: недостаточность каталазы (акаталазия и гипокаталазия) тормозит разложение перекисей, образующихся в организме в процессе обмена веществ, или под действием некоторых ЛС. В результате реакции образуются пузырьки молекулярного кислорода. Каталаза также участвует в метаболизме этилового и метилового спиртов. Акаталазия обычно возникает в подростковом возрасте и проявляется изъязвлением десен, выпадением зубов, гангреной челюсти. С наступлением половой зрелости признаки заболевания обычно исчезают. Лица с недостаточностью каталазы обладают высокой чувствительностью к спиртным напиткам.

 

38. Влияние факторов внешней среды на действие ЛС:

- температура внешней среды – атропин угнетает функцию потовых желез и в жаркое время может привести к фатальному исходу в результате перегревания.

- ионизирующая радиация – потенцирует действие противоопухолевых средств, уменьшает чувствительность к барбитуратам, извращает действие кофеина.

- питание – ЛС быстрее всасывается натощак и медленнее – после еды. Классический пример влияния компонентов пищи на действие ингибиторов МАО. Если во время лечения ингибиторами МАО употреблять в пищу сыр, бананы, фисташки, пиво, некоторые вина, то может наступить гипертонический криз и даже кровоизлияние в мозг. С помощью пищевых продуктов растительного происхождения, содержащих в большом количестве калий, удается избежать ПД некоторых диуретиков.

- биоритмы (хронофармакология и хронотерапия) – любой биоритм характеризуется периодом наибольшей активности (акрофаза) и периодом наименьшей активности (минифаза). В период акрофазы происходит повышение чувствительности организма к стимулирующим ЛС и снижение – к угнетающим; в минифазу – наоборот.

Использование ЛС в качестве заместительной терапии рациональнее вводить в период физиологической акрофазы. Пример: глюкокортикоиды при гипокортицизме целесообразно вводить в утренние часы суток (акрофаза выделения глюкокортикоидов). При аллергических заболеваниях (бронхиальная астма) глюкокортикоиды рациональнее вводить в вечерние часы, чтобы противостоять акрофазе аллергической патологии.

Десинхронозы (расстройства биоритмов) наступают при работе в ночное время, переезде из одного временного пояса в другой и при заболеваниях. Адаптогенные препараты (жень-шень); средства, улучшающие метаболические процессы (витамины, ферменты), стабилизаторы клеточных мембран (антиоксиданты) могут ускорить процесс нормализации (синхронизации) нарушенных биоритмов.

 

39. Побочное действие ЛС. Согласно определению ВОЗ к ПД относится любая реакция на ЛС, вредная и нежелательная для организма.

Побочные эффекты – остальные (все, кроме основного) эффекты ЛВ при его применение в терапевтической дозе.

Классификация побочного действия ЛС:

1. Специфические побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарств;

2. Токсическое действие лекарств;

3. Аллергические реакции на лекарства;

4. Осложнения, обусловленные генетическими энзимопатиями (общее название болезней);

5. Лекарственная зависимость. Синдром отмены.

 

40. Специфические побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарств. Развиваются при введении в организм терапевтических доз ЛС. Они специфичны для каждого лекарства и проявляются в той или иной степени (в зависимости от дозы). Для многих ЛС механизм ПД изучен и нежелательные эффекты поддаются определенной степени коррекции и предупреждению. Пример: тетрациклины при длительном применении могут вызывать ПД в виде дисбактериоза – это нарушение естественного состава микрофлоры, который можно предупредить нистатином.

ЛС, назначаемые женщинам во время беременности, могут оказывать отрицательное влияние на развитие эмбриона или плода:

Эмбриотоксическое действие - ЛС развивается в первые 12 нед. беременности. Проявляется нарушением развития эмбриона.

Тератогенное действие – развивается в период 4-8 нед. беременности. Применение ЛВ может привести к аномалиям развития скелета и внутренних органов. «Талидомидная катастрофа».

Фетотоксическое действие -следствие влияния ЛВ на плод в период, когда уже сформированы внутренние органы и физиологические системы. Пример: алкоголь, наркотики, снотворные и транквилизаторы вызывают угнетение ЦНС.

Мутагенное действие – способность ЛВ вызывать изменение генетического аппарата в женских и мужских половых клетках на стадии их формирования и в клетках эмбриона.

Канцерогенное действие – способность ЛВ вызывать развитие злокачественных новообразований.