Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Классификация.

Острый аппендицит. Этиология и патогенез. Классификация.

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, вызванное внедрением в его стенку микробной флоры, проявляющееся определенной клинической картиной.

Этиология:

Ангионевропатия (атеросклероз, васкулиты, диабет, тромбофилии).

Аутоаллергия.

Окклюзия отростка (гиперплазия лимфоидных фолликулов, каловые камни, инородные тела, глисты).

Приобретенный и врожденный иммунодефицит.

Инфекционный фактор:

- неспецифическая флора (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, анаэробная неклостридиальная флора);

- специфическая флора (туберкулез, псевдотуберкулез, бациллярная дизентерия, брюшной тиф, простейшие, балантидии) - редкая патология.

 

Клинико-патанатомическая классификация:

1.Катаральный (поверхностный) аппендицит, первичный аффект.

2. Флегмонозный аппендицит:.

3.Гангренозный аппендицит (первичный, вторичный):

a) без перфорации;

b) с перфорацией.

Осложнения:

• перфорация;

• разлитой перитонит;

• аппендикулярный инфильтрат;

• абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

• забрюшинная флегмона;

• пилефлебит.

 

2.Острый аппендицит. Клинико-патанатомическая классификация. Особенности клиники в зависимости от вариантов расположения червеобразного отростка.

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, вызванное внедрением в его стенку микробной флоры, проявляющееся определенной клинической картиной.

Этиология:

Ангионевропатия (атеросклероз, васкулиты, диабет, тромбофилии).

Аутоаллергия.

Окклюзия отростка (гиперплазия лимфоидных фолликулов, каловые камни, инородные тела, глисты).

Приобретенный и врожденный иммунодефицит.

Инфекционный фактор:

- неспецифическая флора (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, анаэробная неклостридиальная флора);

- специфическая флора (туберкулез, псевдотуберкулез, бациллярная дизентерия, брюшной тиф, простейшие, балантидии) - редкая патология.

Клинико-патанатомическая классификация:

1.Катаральный (поверхностный) аппендицит, первичный аффект.

2. Флегмонозный аппендицит:.

3.Гангренозный аппендицит (первичный, вторичный):

c) без перфорации;

d) с перфорацией.

 

Медиальная – Бурное развитие клинических симптомов обусловлено близким расположением отростка к корню брыжейки тонкой кишки. Многократная рвота и лихорадка. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него.

Ретроцекальная – Боль локализуется в правой боковой или поясничной области, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Дизурия. Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки. Ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется в правой боковой области живота. Симптом Щеткина-Блюмберга в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерен симптом Образцова, болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. В анализе мочи лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Тазовая – Боль локализуется в лонной области либо непосредственно над паховой складкой. Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю может вызывать тенезмы и дизурию, изменения в анализе мочи. Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга не выражены. Резкая болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

Подпеченочная – Боль, симптомы раздражения брюшины локализуются в правом подреберье.

Левосторонняя - Локализация обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика situs viscerus inversus облегчается при обнаружении декстракардии и расположения печени в левом подреберье.

Паховые грыжи. Классификация. Дифференциальная диагностика. Лечение.

 

Смотри вопрос 13

 

Осложнения грыж. Невправимые грыжи. Дифференциальная диагностика. Клиника. Хирургическое лечение.

 

 

Невправимость

Постоянное наличие грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется.

Механизм. Под влиянием различных механических раздражителей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспаление, приводящее к образованию спаек. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи. Часто возникает при длительно существующих грыжах.

Клиника. В положении лёжа не исчезает, не меняет формы. При осторожной попытке вправления грыжа не исчезает. Безболезненная мягко-эластической консистенции. Характерная особенность невправимых грыж - положительный симптом кашлевого толчка(диф. диагноз с ущемленными)

Лечение. Плановое грыжесечение.

Копростаз в грыже

Ноющие боли, запоры, тошнота, рвота.

Грыжевое выпячивание по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличивается в размерах, не очень болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный.

Осложнение: каловая форма ущемления грыжи.

Лечение. Сифонные клизмы. Слабительные нельзя т.к. переполнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавление отводящей петли кишки. Грыжесечение. Если нельзя грыжесечение, то диета.

Воспаление грыжи

Сследствие инфицирования грыжевого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление снаружи).

Клиника перитонита. Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка +гиперемия кожи.

Лечение. Экстренная операция. Пластику грыжевых ворот не проводят. При наружном инфицировании грыжесечение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

 

Хирургическое лечение.

Ущемлённая грыжа - показание к экстренному оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Нельзя вправлять грыжу. Введение перед операцией спазмолитических и обезболивающих средств запрещается в связи с тем, что они могут спровоцировать спонтанное вправление грыжи.

Первоочередные задачи хирурга:

• возможно более быстрые обнажение и фиксация ущемлённого органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот;

• ликвидация ущемления;

• оценка жизнеспособности ущемлённого органа.

 

Определение жизнеспособности ущемленной кишки определяется после рассечения ущемляющего кольца во время операции
Признаки	Кишка жизнеспособна	Кишка нежизнеспособна
Грыжевая вода	серозная, прозрачная	мутная с запахом
Цвет кишки	может быть синюшный, но после ликвидации ущемления быстро восстанавливается нормальная окраска	черно-зеленый или серый, после ликвидации ущемления нормальная окраска не восстанавливается
Тонус стенки	после ликвидации ущемления быстро восстанавливается	после ликвидации ущемления кишка остается дряблой
Перистальтика	быстро восстанавливается	Отсутствует
Пульсация сосудов	сохранена	Отсутствует
Пределы резекции омертвевшей кишечной петли: отводящее колено - 10-15 см от участка некроза, приводящее - 30-40 см (из-за перерастяжения и нарушения трофики стенки кишки). При флегмоне грыжевого мешка выполняется срединная лапаротомия.

Разрез над грыжевым выпячиванием. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган) и удерживает его в ране. Рассечь ущемляющее кольцо, т.е. грыжевые ворота. (При бедренных грыжах в медиальную сторону за счёт рассечения лакунарной связки. При невозможности устранить ущемление таким путём пересекают паховую связку.)

Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора прокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если и после остаются сомнения- резекция кишки в пределах здоровых тканей, наложение анастомоза. Пластика грыжевых ворот.

Анатомия

Чаще всего встречается типичная бедренная грыжа (hernia femoralis tipica), выходящая через сосудистую лакуну. Она проходит кнутри от бедренной вены в бедренном канале и через наружное отверстие его выходит в подкожную клетчатку передней поверхности бедра.

Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка (hiatus saphenus), располагающаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра.

Внутреннее отверстие располагается глубже и ограничено сверху - паховой связкой, снаружи - бедренной веной и ее влагалищем, изнутри - лакунарной связкой и снизу - подвздошно-лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости.

В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии:

• начальная - грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца;

• канальная - грыжевое выпячивание располагается около сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника;

• полная - когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бедра; эту стадию грыжи обнаруживают чаще всего

 

Клиника. Боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. В узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущемление. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиальнее проекции бедренных сосудов.

Диагностика

Хирургическое лечение

Операция Бассини.

Используют доступ к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Кожный разрез параллельно и ниже проекции паховой связки. Выделяют грыжевой мешок, вскрывают, прошивают и отсекают. Осторожно, т.к. с медиальной стороны может быть мочевой пузырь, а латерально - бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лонной (куперовой) связок. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.

Паховый способ лучше (надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала), особенно при ущемленных грыжах, т.к. есть широкий доступ к кишкам.

Операция Руджи-Парлавенчио.

Разрез кожи параллельно и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

Классификация

• Этиологическая характеристика:

- врождённые;- приобретённые.

• Локализация:

- паховые;- бедренные;- пупочные;- белой линии живота;

- редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

• Клиническое течение:

- неосложнённое (вправимая грыжа);

- осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз);

- рецидивное.

По происхождению грыжи разделяют на врождённые и приобретённые.

• Врождённые грыжи могут проявиться как сразу после рождения ребёнка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врождённую грыжу можно не обнаружить. Как правило, врождённые грыжи бывают паховыми или пупочными.

• Приобретённые грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного давления), «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц), послеоперационные, травматические.

Этиология и патогенез

2 противодействующие силы: внутрибрюшное давление, тонус брюшной стенки,

К местным факторам относят особенности топографо-анатомического строения: слабые места: паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренное кольцо, пупочное кольцо.

Общие факторы образования грыж разделяют на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим относят астеническое телосложение, наследственную слабость соединительной ткани, пол (большие размеры бедренного кольца у женщин, меньшая прочность паховой области у мужчин), возраст (дети первого года жизни, пожилые люди); ожирение, = частые роды (перерыв менее 3 лет) послеоперационные рубцы; паралич нервов, иннервируюших брюшнуюстенку.

Производящими называют факторы, способствующие значительному повышению внутрибрюшного давления или резким его колебаниям. Это состояния, возникающие при частом плаче и крике ребёнка в младенческом возрасте, длительном кашле (туберкулёз, хронический бронхит, профессиональные пневмокониозы); тяжёлом физическом труде, превышающем степень тренированности мышц конкретного человека; затруднениях мочеиспускания (фимоз, аденома предстательной железы, стриктура уретры), продолжительных запорах, осложнённой беременности (многоводие) и трудных родах с длительным потужным периодом.

 

Принципы лечения

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирургические) вмешательства.

Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

• рассечение тканей над грыжевым мешком;

• выделение грыжевого мешка до шейки;

• вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;

• прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

• пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластичсскими= ненатяжная герниопластика (с использованием синтетических материалов: полиэстер, политетрафторэтилен, полипропилен, политетрафторэтилена) материалами.

Эндовидеохирургическую герниопластику выполняют при небольших размерах грыжевых ворот (пупочные, паховые, послеоперационные грыжи после лапароскопических вмешательств, грыжи белой линии живота) или при тех локализациях грыж, когда грыжевые ворота сложно закрыть местными тканями, например после люмботомии. После введения троакаров в брюшную полость, её ревизии, разделения спаек и идентификации дефекта апоневроза выполняют непосредственно герниопластику. Фиксируют помещённый в брюшную полость синтетический протез.

 

Классификация.

Различают:

-врожденные,

-приобретенные

-травматические грыжи.

Различают:

- истинные (есть грыжевой мешок)

- ложные (нет брюшинного грыжевого мешка. Врожденные или приобретенные травматические)

Истинные грыжи возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении органов брюшной полости через существующие отверстия:

-через грудино-реберное пространство (парастернальные грыжи - Ларрея, Морганьи)

-в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа),

- через поясничнореберное пространство (диафрагмальная грыжа Бохдалека)

Содержимое грыжи: сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Клиническая картина.

Ложная грыжа (пролапс органа) может быть бессимптомной

Истинная грыжа: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие симптомы.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождаемом перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

 

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие, приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших, длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушивают перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечают смещение тупости средостения в непораженную сторону.

Диагностика. Рентгенологическое исследование, КТ, контрастное исследование органов ЖКТ.

Хирургическое лечение

Доступ.

-При правосторонней локализации грыжи операцию проводят через трансторакальный доступ в 4 межреберье;

-при парастернальных грыжах - верхняя срединная лапаротомия;

-при левосторонних грыжах - трансторакальный доступ в 7-8 межреберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой.

При парастернальных грыжах (грыже Ларрея, ретростернальной грыже) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища мышц живота, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дупликатуры.

Ущемленная диафрагмальная грыжа.

Клиника. резкие, приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса. Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших, длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки. При аускультации выслушивают перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечают смещение тупости средостения в непораженную сторону.

Диагностика. На КТ: желудок-уровень жидкости, кишки-участки затемнения и просветления над куполом диафрагмы. Контрастное исследование: сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически выявляют картину пневмоторакса).

Лечение. Операция. Трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях - резецируют.

Классификация.

Различают:

-врожденные,

-приобретенные

-травматические грыжи.

Различают:

- истинные (есть грыжевой мешок)

- ложные (нет брюшинного грыжевого мешка. Врожденные или приобретенные травматические)

Истинные грыжи возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении органов брюшной полости через существующие отверстия:

-через грудино-реберное пространство (парастернальные грыжи - Ларрея, Морганьи)

-в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа),

- через поясничнореберное пространство (диафрагмальная грыжа Бохдалека)

 

 

Параэзофагеальные грыжи

-фундальные -антральные

I тип- 90%- смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость, в связи с чем эта часть пищевода расширяется выше диафрагмы. Бессимптомно, появление симптомов при рефлюкс-эзофагитом.

II тип- 2%- кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, дно желудка (или весь желудок) перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме в параэзофагеальную клетчатку. Привратник поднимается на уровень кардии. Сначала бессимптомно. При появлении симптомов- срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию.

III тип- сочетание скользящей грыжи с параэзофагеальной. При этом кардия находится в грудной полости. Иногда возникает при ожирении. Оперативное вправление.

IV типе - большая грыжа, в грудную полость перемещаются желудок кишки и другие органы. Есть рефлюкс-эзофагит.

Диагностика. Рентгеноскопия в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией.

Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение

При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типа - оперативное лечение, т.к. может быть ущемление. Операция: низведение органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью НПС операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.

Фундопликация по Ниссену. Лапароскопия. В пищевод вводят толстый зонд. Выделение пищевод, сшивают ножки диафрагмы сзади от пищевода. Из дна и вернхней части большой кривизны желудка образуют циркулярную манжетку.

При пептической стриктуре: консервативное лечение+ бужирование пищевода, потом операция (фундопликация по Ниссену)

При протяжённых стриктурах: резекция пищевода.

 

 

Осложнения рака.

Перфорация, кровотечение.

Показания к хирургическому лечению язвы желудка и 12-перстной кишки. Подготовка к операции. Принципы хирургического лечения.

Применяют консервативное и оперативное лечение язвенной болезни. Консервативному лечению подлежат только язвы первой, гастритической фазы. В последующих фазах язвы лечатся хирургическим путем. Консервативная терапия включает в себя лечебное питание (стол № 1А, соблюдающий принципы механического, химического и темического щажения); препараты, угнетающие кислотопродукцию (М-холиноблокаторы - атропин, метацин и блокаторы Н2-рецепторов - циметидин); антациды и адсорбенты; репаранты; седативные средства. Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями являются: 1) перфорация язвы; 2) профузное гастродуоденальное кровотечение; 3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка: а) стеноз привратника; б) деформация желудка типа "песочных часов"; в) кисетный желудок" 4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы. Относительные показания (почти целиком относятся к дуоденальным язвам): 1) висцеропатическая стадия заболевания; 2) пенетрация язвы; 3) множественные язвы; 4) сочетанные язвы; 5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре); 6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы; 7) повторные кровотечения в анамнезе; 8) язвы пилорического канала; 9) возраст старше 50 лет.

Подготовка к операции

Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

· Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.

· Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.

· УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

Минимум за 10-14 дней до операции назначаются:

1. Анализы крови, мочи.

2. Коагулограмма.

3. Определение группы крови.

4. ЭКГ.

5. Биохимический анализ.

6. Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).

7. Осмотр терапевта.

8. Осмотр гинеколога для женщин.

Хирургическое вмешательство при язвенной болезни может проводиться с использованием резекционных методов либо органосберегающих операций. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, продуцирующего соляную кислоту. При мобилизации желудка пересекаются также ветви блуждающего нерва, регулирующие секреторную и моторную деятельность этих зон. После резекции желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают наложением гастродуоденоанастомоза. Этот метод является более физиологичным и дает меньше осложнений, так как сохраняется прохождение пищи через двенадцатиперстную кишку. В качестве органосберегающих операций применяют пересечение ветвей блуждающего нерва - ваготомию. Различают двустороннюю стволовую, двустороннюю селективную желудочную и проксимальную селективную желудочную ваготомию. Стволовая ваготомия. Пересечние стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Побочными эффектами такой

операции могут стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы. Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви. Проксимальная селективная ваготомия - это денервация кислотопродуцирующей

зоны (тела и фундального отдела) с сохранением иннервации антрального отдела и, следовательно, нормальной моторики. В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой, гастродуоденостомией. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении. Пилоропластика по Финнею: пилорическую часть желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки вскрывают П-образным разрезом, а затем соединяют их анастомозом бок в бок. При выраженном стенозе привратника, вызванном стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы. Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви.

Классификация

По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют:

• отечный, или интерстициальный, панкреатит;

• жировой панкреонекроз;

• геморрагический панкреонекроз.

 

В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субтотальный и тотальный панкреонекроз.

По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни. По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений - панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через 10-15 дней.

 

Клиническая картина

Клинические симптомы острого панкреатита зависят от морфологической формы, периода развития и тяжести ССРВ. В начальном периоде заболевания (1-3-и сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту.

Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота. Четкой связи болей с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Иногда боли распространяются по всему животу. При алкогольном панкреатите боли возникают через 12-48 ч после опьянения. При билиарном панкреатите (холецистопанкреатит) боли возникают после обильной еды. В редких случаях острый панкреатит протекает без болей, но с резко выраженным синдромом системной реакции, проявляющимся артериальной гипотензией, гипоксией, тахикардией, дыхательной недостаточностью, нарушением сознания. При таком течении болезни диагностировать острый панкреатит можно с помощью УЗИ, КТ, лабораторных тестов.

В ранние сроки от начала заболевания объективные данные очень скудные, особенно при отечной форме: бледность кожных покровов, легкая желтушность склер (при билиарном панкреатите), легкий цианоз. Пульс может быть нормальным или ускоренным, температура тела нормальная. После инфицирования очагов некроза она повышается, как при всяком гнойном процессе.

Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда отмечают некоторое вздутие живота. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Примерно у 1-2% тяжелобольных на левой боковой стенке живота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (симптом Грея- Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о геморрагическом панкреатите. Такие же пятна можно наблюдать в области пупка (симптом Куллена). Перкуторно определяют высокий тимпанит над всей поверхностью живота - парез кишечника возникает вследствие раздражения или флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитонита. При скоплении значительного количества экссудата в брюшной полости отмечают притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, легче выявляющееся в положении больного лежа на боку.

При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). При жировом некрозе поджелудочной железы рано образуется воспалительный инфильтрат. Его можно определить при пальпации эпигастральной области. В связи с парезом и вздутием поперечной ободочной кишки или наличием инфильтрата не удается четко определить пульсацию брюшной аорты (симптом Воскресенского). Перистальтические шумы уже в самом начале развития панкреатита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования патологического процесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных выявляют сочетанный с панкреатитом выпот в левой плевральной полости.

При очень тяжело протекающем панкреатите развивается синдром системного ответа на воспаление, нарушаются функции жизненно важных органов, возникает дыхательная недостаточность, проявляющаяся увеличением частоты дыхания, респираторным дистресс-синдромом взрослых (интерстициальным отеком легких, накоплением транссудата в плевральных полостях), сердечно-сосудистая недостаточность (артериальная гипотензия, частый нитевидный пульс, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, уменьшение ОЦК, ЦВД, минутного и ударного объема сердца, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), печеночная, почечная и гастроинтестинальная недостаточность (динамическая кишечная непроходимость, геморрагический гастрит). У большинства больных наблюдают расстройство психики: возбуждение, спутанное сознание, степень нарушения которого целесообразно определять по шкале Глазго.

Функциональные нарушения печени обычно проявляются желтушной окраской кожных покровов. При стойкой обтурации общего желчного протока возникает механическая желтуха с повышением концентрации билирубина, трансаминаз, увеличением печени. Для острого панкреатита характерно повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови. Значительно увеличивается активность амилазы (диастазы) в моче, экссудате брюшной и плевральной полостей. При тотальном панкреонекрозе активность амилазы снижается. Более специфичное исследование для ранней диагностики панкреатита - определение трипсина в сыворотке крови, а-химотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы и особенно фосфолипазы А, играющей ключевую роль в развитии панкреонекроза. Однако сложность их определения сдерживает широкое распространение указанных методов.

Кислотно-основное состояние претерпевает сдвиг к ацидозу, на фоне которого увеличивается поступление внутриклеточных ионов калия в кровь при одновременном уменьшении выделения его почками. Развивается опасная для организма гиперкалиемия. Снижение содержания ионов кальция в крови свидетельствует о прогрессировании жирового некроза, о связывании ионов кальция жирными кислотами, высвобождающимися в результате воздействия липазы на жировую клетчатку в очагах некроза. Мелкие очаги стеатонекроза возникают на сальнике, париетальной и висцеральной брюшине («стеариновые пятна»). Содержание ионов кальция ниже 2 ммоль/л (норма - 2,10-2,65 ммоль/л, или 8,4-10,6 мг%) - прогностически неблагоприятный показатель.

 

Диагностика

Диагностика острого панкреатита основывается на данных анамнеза (появление резких болей в животе после обильной еды, приема алкоголя или обострения хронического калькулезного холецистита), результатах физикального, инструментальных и лабораторных исследований.

Значительную помощь в диагностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Признаки отека поджелудочной железы - увеличение ее объема, снижение эхогенности ткани железы и уменьшение степени отражения сигнала. При некрозе поджелудочной железы выявляют нерезко ограниченные участки пониженной эхогенности или полного отсутствия эхо-сигнала. Распространение некроза за пределы поджелудочной железы («дорожки некроза»), а также абсцессы и ложные кисты могут быть с большой точностью визуализированы при УЗИ. К сожалению, возможности УЗИ нередко ограничены в связи с расположением перед поджелудочной железой раздутого газом и жидкостью кишечника, закрывающего жел