Токсическая дилатация толстой кишки

Одно из наиболее тяжелых осложнений НЯК. Токсическая дилатация (растяжение) возникает вследствие спазма нижележащих участков кишечника, что приводит к застою в кишке и повышению давления, под действием которого кишке ничего не остается кроме как растягиваться.

К растяжению присоединяются нарушения в управлении мышечным аппаратом. Пораженная часть кишечника полностью теряет способность активно продвигать пищевой комок и превращается в расширенный неподвижный резервуар, в котором все больше и больше накапливаются каловые массы, развивается гниение и брожение. Возникает кишечная непроходимость, нарастает интоксикация и в 30-40% случаев наступает смерть пациента.

Перфорация и перитонит

Если язва кишки достаточно глубокая, то возможно ее прободение, тогда содержимое кишечника попадает в брюшную полость. В норме брюшная полость стерильна, поэтому попавшие туда миллионы бактерий из инфицированного кишечника вызывают сильнейшее воспаление. В принципе, симптомы, течение и прогноз перитонита при НЯК ничем не отличаются при перитоните при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, хотя содержимое кишечника гораздо богаче бактериями, чем желудок.

Кровотечение

При язвенном колите всегда развиваются кровотечения из образовавшихся язв, порой достаточно обильные до 300 мл в сутки. Такое кровотечение в течение нескольких дней, да еще на фоне обезвоживания, может привести к развитию шока и гибели пациента. Учитывая и так достаточно тяжелое состояние больных, не всегда удается четко определить, где симптомы обезвоживания, а где кровопотери. Бледность, слабость, снижение артериального давления и тахикардия всегда должны настораживать, возможно, под этими симптомами кроется именно кровопотеря.

Стриктура кишечника

Стриктура – это спайки, образовавшиеся между двумя язвами в процессе их заживления. Стриктуры наиболее опасны развитием кишечной непроходимости, которая проявляется в виде нарушения отхождения кала и газов, что обуславливает соответствующую картину и является острой хирургической патологией. Иногда стриктуры могут быть не критичными и существовать годами и только при определенных условиях проявлять себя.

Рак толстой кишки

Считается, что неспецифический язвенный колит является предраковым состоянием и развитие опухоли всего лишь вопрос времени. Наиболее большой риск у пациентов, которые болеют язвенным колитом более 7-15 лет. Именно по этой причине такие пациенты должны раз в год проходить диагностическое обследование.

Лечение

Консервативная терапия НЯК до настоящего времени не имеет этиологического характера, и поэтому ее возможности ограничены. Она включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока; назначают десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты; витамины (А, Е, С, К, группы В). Хорошие результаты дает лечение сульфасалазином и его аналогами, обладающими антибактериальными и иммуносупрессивными свойствами. Одновременно назначают глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон): преднизолон внутрь по 20-40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг 2 раза в день), при тяжелой форме - внутривенно. Назначают парентеральное питание, инфузионную терапию для корригирования потерь воды, электролитов, восстановления кислотноосновного состояния. При снижении концентрации гемоглобина до 100 г/л показано переливание компонентов крови. Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин и др.) применяют в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз глюкокортикоидов, а также для снижения вероятности рецидива заболевания. Новые направления патогенетической терапии язвенного колита: нейтрализация провоспалительных цитокинов (инфликсимаб - антитела к ФНО), антивоспалительные цитокины (ИЛ-10, ИЛ-11, факторы роста), подавление путей сигнальной трансдукции и др.

Несмотря на успехи консервативной терапии, до 30% больных НЯК приходится оперировать. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузном кровотечении, перфорации кишки, токсической дилатации). При тяжелой форме болезни операция показана, если интенсивное лечение в течение 5 дней не принесло успеха.

Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или часто обостряющемся течении заболевания, не купирующемся консервативными мероприятиями. Прежде всего, речь идет о больных с гормональной резистентностью и гормональной зависимостью. При гормонорезистентной форме операцию назначают, если в течение 3 нед отсутствует эффект от адекватной консервативной терапии, когда нарастает тяжесть кишечной симптоматики, интоксикации и метаболических нарушений. Гормонотерапия более 6 мес, угроза развития осложнений (остеопороза, стероидного диабета, артериальной гипертензии, инфекционных осложнений) у больных гормонозависимой формой также вынуждают предложить больному хирургическое лечение.

Через 10-15 лет течения хронического колита у больных может развиться колоректальный рак, что является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Неотложная операция при кишечном кровотечении показана, если частота дефекаций у больного более 12 раз в сутки, объем каловых масс с интенсивной примесью крови - более 1000 мл/сут, а суточный объем кровопотери - более 150 мл/сут.

Критерии диагноза «токсическая дилатация» - расширение диаметра одного или нескольких отделов толстой кишки более 9 см с одномоментным уменьшением частоты дефекаций более чем в 2 раза.

Перфорацию толстой кишки можно заподозрить при появлении симптомов ССРВ, абсолютный признак - появление свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании.

Основная цель оперативного лечения - удаление пораженной части толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальная операция - колопроктэктомия.

Если позволяет общее состояние пациента, применяют одномоментную резекцию пораженной толстой кишки с сохранением части прямой кишки и формированием илеоректоанастомоза. Однако операция недостаточно радикальна - сохраняется пораженная слизистая оболочка в культе прямой кишки, где изъязвления наблюдают наиболее часто. После операции для ликвидации воспаления необходимо продолжать лечение медикаментозными средствами.

Проктоколэктомию выполняют одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2-3 этапа. В этом случае сначала накладывают илеостому и проводят интенсивное медикаментозное лечение. После улучшения состояния пациента, спустя 3-6 мес, проводят проктоколэктомию с применением одного из вариантов формирования илеостомы (по Brooke или с резервуаром по Kock).

В последние годы применяют субтотальную резекцию пораженной кишки с выведением илеостомы и сигмостомы, что позволяет резко уменьшить интоксикацию. Сохраненную часть сигмовидной и прямой кишки подвергают интенсивному системному и местному лечению. После стихания воспаления в слизистой оболочке сохраненной части сигмовидной и прямой кишки проводят восстановительную операцию с наложением илеосигмоанастомоза или илеоректоанастомоза. Этот тип операции позволяет сохранить резервуарную функцию и анальный сфинктер. Однако при операции недостаточно радикально иссекаются воспаленные отделы кишечника, в которых часто бывают наиболее выраженные изменения слизистой оболочки (прямая и сигмовидная кишка), поэтому сохраняется опасность рецидива болезни.

Международный опыт лечения язвенного колита показал преимущество колопроктэктомии с формированием одного из вариантов илеоанального анастомоза. Более 90% оперированных довольны результатами этой операции. Качество жизни удовлетворяет пациентов, т.к. они испытывают лишь незначительные ограничения в повседневной жизни.

Высокая вероятность развития мультицентрического метахронного рака на фоне НЯК диктует необходимость применения агрессивной хирургической тактики - вне зависимости от локализации выявленной опухоли следует всегда выполнять колопроктэктомию. Показанием к этой операции служит и выявление фокусов облигатного предрака - дисплазии эпителия при плановом обследовании больного хроническим колитом в сроки более 10 лет от начала заболевания.