Рак толстой кишки. Классификация. Клиника. Осложнения. Диагностика. Выбор метода лечения.

 

Международная классификация рака ободочной и прямой кишки по системе TNM (UICC, 2009)

Т - первичная опухоль.

• Т - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

• Т0 - первичная опухоль не определяется.

• Т - рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль без инвазии в подслизистый слой стенки кишки.

•Т1 - опухоль прорастает в подслизистую основу.

•Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой.

• Т3 - опухоль прорастает в подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки.

•Т4 - опухоль прорастает в висцеральную брюшину и/или распространяется на соседние органы и анатомические структуры.

• Т4а - опухоль прорастает в висцеральную брюшину.

• Т4в - опухоль прорастает в другие органы или структуры.

N - регионарные лимфатические узлы.

• N - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

•N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

•N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

• - метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле.

• - метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах.

• N1(, - опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки без метастазов в регионарных лимфатических узлах.

•N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

• N2a - метастазы в 4-6 регионарных лимфатических узлах.

• N2]i - метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах.

* Депозиты - макро- или микроскопически выявляемые очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатического узла в этих участках.

- Примечание. К регионарным относят параколические и параректальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior, a. rectalis superior, a. iliaca interna.

М - отдаленные метастазы.

•М0 - нет отдаленных метастазов.

• М1 - имеются отдаленные метастазы.

• М1а - метастазы в одном органе: печени, легких, яичниках, нерегионарном лимфатическом узле.

• М1в - метастазы более чем в одном органе или в брюшине.

Учитывают также гистопатологическое строение опухоли. Различают хорошо дифференцированные, умеренноили малодифференцированные, недифференцированные и опухоли, степень дифференцировки которых не может быть определена.

 

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от локализации опухоли, типа роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно, их выявляют при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном обследовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.

При опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы: недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль.

Для опухолей левой половины характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

Боли в животе отмечают у 80-90% больных, особенно часто - при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, диареей, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).

Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечают у 40-50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита.

Нарушение общего состояния (похудение, лихорадка, повышенная утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственный симптом заболевания - пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).

Рак прямой кишки развивается постепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (крови, слизи, гноя) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.

Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, т.к. обусловлены прорастанием опухоли в зону, богатую нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей возможно растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.

Патологические выделения - симптом, заставляющий больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступает постепенно, т.к. сильных кровотечений обычно не бывает. При резком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.

В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи - признак далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.

Нарушения функций кишечника проявляются диареей, запором, тенезмами. Диарея и его смена запором возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однако, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболевания становится изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней.

В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. В зависимости от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.

При раке анального канала ведущий и довольно ранний симптом болезни - постоянная тупая боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдают недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объективном обследовании больного.

При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первый симптом болезни - патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения функций кишечника.

Боли появляются лишь при прорастании опухоли во все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризуемые выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдают выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула - наиболее широкая часть прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью.

Общие симптомы рака прямой кишки: анемия, общая слабость, похудение, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания.

 

 

Осложнения

Наиболее частые осложнения: непроходимость кишечника, воспаление в окружающих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.

Непроходимость кишечника чаще бывает следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10-15% больных. Изредка непроходимость кишечника может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.

При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке непроходимость возникает в 2-3 раза чаще, чем при ее локализации в правой половине ободочной кишки. Предвестники развития острой кишечной непроходимости - запор, сменяющийся иногда диареей, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.

Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8-10% больных, причем у 3-4 из них возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление - следствие проникновения патогенных микроорганизмов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Более часто воспалительные инфильтраты, флегмоны и абсцессы в клетчатке возникают при опухолях слепой, восходящей, реже - сигмовидной ободочной кишки.

Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью развивается у 1-2% больных и становится частой причиной смерти больных раком этого отдела кишечника. К перфорации приводят изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление непроходимости кишечника, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию распространенного перитонита, а в клетчатку позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) - к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.

К редким осложнениям рака ободочной кишки относят прорастание опухоли в полые органы с образованием свищей. Указанные осложнения ухудшают прогноз заболевания.

 

Наиболее частые осложнения рака прямой кишки: острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный).

Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, в параректальную клетчатку - к развитию абсцесса или флегмоны.

 

Диагностика

Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикального обследования и специальных методов исследования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают внимание на бледность кожных покровов, похудение. Пальпацию живота следует проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной мере этим и определяют операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак).

Лабораторная диагностика:

• общий анализ крови (для опухоли толстой кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);

• анализ кала на скрытую кровь (положительные реакция Грегерсена, криптогемтест);

• коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

• анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА) гликопротеид, который содержится в плазме, кишечнике, поджелудочной железе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших концентрациях РЭА обнаруживается как у здоровых людей, так и при некоторых формах злокачественных новообразований, в частности при РОК и раке прямой кишки.

Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления.

Ценный метод диагностики - колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке толстой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диагноза.

Рентгенологическое и колоноскопическое исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании. Дополнительные методы исследования, направленные на выявление метастазов, - УЗИ (при необходимости сочетается с ТАБ печени), КТ, значительно реже - лапароскопия.

В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, проводят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию.

Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки, ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.

Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки на ранних стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам больных на нарушения функций кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки, периодически выполнять колоноскопию.

Пальцевое исследование прямой кишки - наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении лежа на спине, на боку, на корточках. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10-12 см от заднего прохода. Женщинам, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.

Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят в целях выявления опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки.

Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли, необходимо провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимфатических узлов.

Следующие методы исследования прямой кишки - ректороманоскопия или колоноскопия. Они позволяют уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т.е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия и колоноскопия делают возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода.

Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.

Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ органов брюшной и грудной полостей и МРТ. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки используют УЗИ с помощью специального ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружающих анатомических структур, что способствует правильному выбору объема оперативного вмешательства.

 

Лечение

Основной метод лечения - хирургический.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника назначают внутрь макрогол, растворенный в 3-4 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорации, непроходимости) и метастазов выполняют радикальные операции - удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.

При раке правой половины ободочной кишки проводят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу «конец в бок» или «бок в бок». При раке средней трети поперечной ободочной кишки проводят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее трансверзотрансверзоанастомозом по типу «конец в конец». При раке левой половины ободочной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах проводят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и другие, или накладывают колостому. Химиотерапия в послеоперационном периоде не увеличивает продолжительность жизни. Оптимальная схема лекарственной терапии, так же как ценность пред- и послеоперационной рентгенотерапии, не установлена.

Основной метод лечения рака прямой кишки - хирургический. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

В последние годы при подготовке кишечника к предстоящей операции используют внутрь макрогол, растворенный в 3-4 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очистительными клизмами.

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Хартманна (обструктивную резекцию).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом отдаленностью нижней граница опухоли от заднепроходного отверстия. Классической схемой хирургического лечения рака прямой кишки ранее считалась следующая: при локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки; расположение опухоли на расстоянии более 6-7 см от заднего прохода делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальной резекции с низведением сигмовидной ободочной кишки); при расположении опухоли выше 10-12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы (операции Хартманна, обструктивной резекции) проводят при расположении опухоли выше 10-12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство проводят на неподготовленной кишке).

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. В последнее десятилетие взгляды на хирургическое лечение рака прямой кишки, а точнее на объем выполняемого оперативного вмешательства, несколько изменились. Учитывая, что распространенность вниз опухолевой инфильтрации составляет не более 2-3 см от опухоли, то в большинстве случаев возможно выполнение сфинктеросохраняющей операции, а именно передней резекции прямой кишки. Этому способствует и применение в последние годы сшивающих аппаратов различных модификаций, что позволяет накладывать низкий ректосигмоанастомоз при расположении опухоли на расстоянии 5-6 см от ануса. Выполнение брюшноанальных резекций с низведением большинство колопроктологов не рекомендует в связи с тем, что при данной операции в той или иной степени нарушается функция внутреннего сфинктера, что приводит к недержанию различной степени тяжести. В специализированных колопроктологических стационарах при небольших размерах опухоли и минимальной ее инвазии стенки кишки выполняют сфинктеросохраняющие операции с резекцией сфинктера. При расположении опухоли в анальном канале или менее чем 5-6 см от ануса больному показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области.

Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при локализации опухоли в анальном канале, нижнеампулярном отделе прямой кишки. Взгляды на необходимость лучевой терапии при поражении среднеампулярного отдела разнятся. По некоторым данным, частота 5-летней выживаемости при комбинированном лечении соответствует таковой без лучевой терапии, однако частота местного рецидива снижается. Как правило, при локализации опухоли выше (верхнеампулярный и ректосигмоидный отделы) лучевой терапии не требуется, за исключением местнораспространенных форм (при прорастании опухоли в мочевой пузырь, матку и т.д.). В этом случае вопрос о необходимости лучевой терапии решается индивидуально.