Роль российских ученых в развитии и становлении ортопедической стоматологии и ортодонтии. Организация ортопедической стоматологической помощи населению.

Жевательная мышца

Жевательная мышца (m. masseter) имеет неподвижную точку на скуловой дуге (рис. 12); волокна этой мышцы, идущие косо сверху вниз и назад, прикрепляются к наружной поверхности угла нижней челюсти, простираясь до второго моляра.

Рис. 12. Жевательная (2) и височная (1) мышцы.

Длина волокон жевательной мышцы 6-6,5 см, поперечник равен 7,5 см². Жевательная мышца при сокращении поднимает нижнюю челюсть.

Височная мышца

Височная мышца (m. temporalis) имеет веерообразную форму; ее поперечник равен около 8 см², длина всей мышцы 4,5-5 см. Начинается она на всем протяжении височной кости. Все эти пучки сходятся в одно толстое сухожилие и прикрепляются к венечному отростку нижней челюсти. Передние пучки идут наклонно кпереди, средние — вертикально вниз, а задние — почти горизонтально. Назначение височной мышцы — поднимать нижнюю челюсть, задние же волокна ее, расположенные почти горизонтально, оттягивают нижнюю челюсть назад.

Внутренняя крыловидная мышца

Внутренняя крыловидная мышца (m. pterygoideus internus). Внутренняя крыловидная мышца берет начало в ямке крыловидного отростка основной кости. Волокна мышцы идут кзади и кнаружи от средней линии и прикрепляются к шероховатости ее внутренней поверхности угла нижней челюсти. Форма внутренней крыловидной мышцы соответствует форме жевательной мышцы, но она несколько короче последней; обе эти мышцы конвергируют к углу нижней челюсти: жевательная — снаружи, а внутренняя крыловидная — изнутри. Так как точки прикрепления обеих мышц у угла нижней челюсти удалены друг от друга на 3-4 мм, а неподвижные точки — приблизительно на 40 мм, то при совместной работе обеих мышц образуется равнодействующая, по которой нижняя челюсть поднимается к верхней. Поперечный разрез внутренней крыловидной мышцы, по Веберу, составляет 4,9 см².

Наружная крыловидная мышца

Наружная крыловидная мышца (m. pterygoideus externus) начинается у основания черепа двумя пучками. Верхний пучок мышцы начинается от подвисочного гребня и корня наружной пластинки крыловидного отростка основной кости; нижний (большой) — от всей латеральной поверхности этой пластинки. Первый пучок этой мышцы прикрепляется к суставной капсуле и диску; нижний пучок — к шейке суставного отростка в fovea pterygoidea. Наружная крыловидная мышца вместе с одноименной мышцей другой стороны выдвигает челюсть вперед благодаря тому, что точки прикрепления этой мышцы у суставного отростка находятся позади неподвижных начальных точек. Так как неподвижные начальные точки находятся ближе к средней линии, т. е. несколько кнутри от места прикрепления их на нижней челюсти, то при сокращении этой мышцы только на одной стороне она передвигает челюсть в противоположную сторону, и получается вращение всей челюсти около вертикальной оси, проходящей через сустав противоположной стороны (рис. 13).

Рис. 13. Крыловидные мышцы.
1 — верхний пучок наружной крыловидной мышцы; 2 — нижний пучок; 3 — внутренняя крыловидная мышца.

 

Челюстно-подъязычная мышца

Челюстно-подъязычная мышца, или диафрагма полости рта (m. Mylohyoideus) — плоская мышца, составляет основу для полости рта. Узким краем она прикрепляется к подъязычной кости, а широким краем — к внутренней поверхности нижней челюсти вдоль linea mylohyoidea от третьего моляра до средней линии подбородка. Передние волокна ее лежат горизонтально и несколько косо к средней линии рта. Когда подъязычная кость неподвижна, мышца опускает нижнюю челюсть вниз; при неподвижной нижней челюсти она тянет подъязычную кость вперед и вверх (рис. 14).

Рис. 14. Musculus mylohyoideus (диафрагма полости рта).
1 — m. genioglossus; 2 — ramus mandibulae; 3 — corni minus (малые рожки); 4 — тело подъязычной кости; 5 — m. geniohyoideus; 6 — m. mylohyoideus.

Двубрюшная мышца

Двубрюшная мышца (m. digastricus): заднее брюшко ее начинается от сосцевидной вырезки височной кости и, направляясь вперед и вниз, прикрепляется к подъязычной кости промежуточным сухожилием посредством петлеобразно охватывающей полоски из шейной фасции кости. Переднее брюшко берет начало от этого промежуточного сухожилия, а также от подъязычной кости и прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти (fossa digastrica mandibulae). Функция: опускает нижнюю челюсть и тянет ее назад; при неподвижной нижней челюсти поднимает подъязычную кость.

Мимические мышцы

Мимические мышцы располагаются преимущественно возле естественных отверстий лица и своими волокнами вплетаются в мышцы, окружающие полости (носовые, глазные, полость рта). Особенно большого развития мимические мышцы достигают в окружности отверстия рта. Эти мышцы также являются вспомогательными при жевательной функции; кроме того, ими определяется конфигурация губ, ноздрей, носогубной складки, межгубной борозды, складок кожи и пр. На скелете они прикрепляются к наружной поверхности нижней челюсти (m. triangularis oris), к скуловой кости (m. zygomaticus), к альвеолярному краю (m. mentalis, m. incisivi). Среди этих мышц располагается m. orbicularis oris вокруг отверстия рта. Волокна их идут в верхнюю и нижнюю губу и суживают или расширяют ротовую щель.

 

См.№8(центр.оккл)

Центральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То есть, когда друг с другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого человека. (Лично у меня 24).

Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии. Зато есть центральное соотношение.

Соотношение – это расположение одного предмета по отношению другому. Когда мы говорим о соотношении челюстей, мы имеем в виду, как нижняя челюсть относится к черепу.

Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда головка сустава правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-верхнее и срединно-сагитальное положение). В центральном соотношении может не быть окклюзии.

В центральном соотношении сустав занимает максимально верхне-заднее положение

В отличие от всех видов окклюзии центральное соотношение не меняется всю жизнь. Если не было болезней и травмы сустава. Поэтому если невозможно определить центральную окклюзию (у пациента нет зубов), врач воссоздаёт её, ориентируясь на центрального соотношения челюстей.

Окклюзионная плоскость

— плоскость, которая проходит через:

1) точку между нижними центральными резцами

2) и 3) точки на наружных задних бугорках вторых жевательных зубов.

Если у вас есть зубы, то есть и окклюзионная плоскость. Если зубов нет, то и плоскости нет. Задача стоматолога её восстановить. И восстановить правильно.

Протетическая плоскость

Как окклюзионная плоскость, только на протезе

– это окклюзионная плоскость полного съёмного протеза. Она должна проходить точно там, где когда-то была окклюзионная плоскость. Но стоматолог не экстрасенс, он не может видеть прошлое. Как он определит, где у она была пациента 20 лет назад?

После многих исследований учёные установили, что окклюзионная плоскость в переднем отделе челюсти параллельна линии, соединяющей зрачки. А в боковом отделе (это обнаружил Кампер) — линии, соединяющей нижний край перегородки носа (субнозале) с серединой козелка уха. Эта линия называется Камперовская горизонталь.

Задача врача – добиться, чтобы протетическая плоскость – плоскость воскового валика на верхней челюсти – была параллельна этим двум линиям (Камперовской горизонтали и зрачковой линии).

Всю протетическую плоскость врач делит на три сегмента: один фронтальный и два боковых. Начинает он с фронтального отдела. И делает плоскость фронтального валика параллельной зрачковой линии. Чтобы этого добиться он использует две линейки. Одну линейку врач устанавливает на уровне зрачков, вторую – прикрепляет к восковому валику.

Одна линейка устанавливается по зрачковой линии, вторая — приклеивается к прикусному валику

Он добивается параллельности двух линеек. Стоматолог добавляет или отрезает воск с валика, ориентируясь при этом на верхнюю губу. Как мы описывали выше, край валика должен равномерно выступать из-под губы на 1-2 мм.

Далее врач формирует боковые отделы. Для этого линейку устанавливают по Камперовской (носо-ушной) линии. И добиваются её параллельности с протетической плоскостью. Врач точно так же наращивает или убирает воск, как делал это в переднем отделе.

Линейка по камперовской горизонтали параллельна окклюзионной плоскости в боковом отделе

После этого он сглаживает всю протетическую плоскость. Для этого удобно пользоваться

Аппаратом Найша.

Аппарат Найша представляет собой нагревающуюся наклонную плоскость с воскосборником.

Базис с прикусными валиками прикладывают к разогретой поверхности. Воск равномерно плавится по всей поверхности валика, в одной плоскости. В результате она получается идеально ровная.

Расплавленный воск собирается в воскосборник, который имеет форму заготовки для новых валиков.

8) Далее врач переходит к определению высоты нижнего отдела лица. И снова немного теории.

Анатомический метод

Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.

Антропометрический метод

Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.

3.Анатомо-физиологический метод

Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.

Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну — на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.

Врач рисует на пациенте две точки

Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.

Врач измеряет расстояние между точками в положении физиологического покоя

Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).

Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.

Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.

4.Функционально-физиологический метод

Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.

Как зависит жевательная сила от положения нижней челюсти

В этом методе используют специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.

АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии)

Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.

9) Далее врач припасовывает нижний валик к верхнему. Они должны плотно прилегать друг к другу. Не должно быть ступенек.

10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.

Функциональные методы

Эффективность функции жевания зависит от ряда факторов: наличию зубов и числа их артикулирующих пар, пораженности зубов, кариесом и его осложнениями, состояния пародонта и жевательных мышц, прикуса, зубочелюстных аномалий, общего состояния организма, нейрорефлекторных связей, слюноотделения и качественного состава слюны, а также от размера и консистенции пищевого комка. При патологических явлениях в полости рта морфологические нарушения приводят к функциональным.

Жевательные пробы.

В первый раз методику оценивания функции жевательного аппарата разработал в 1923 г. Christiansen.. Для этого обследуемому дают три одинаковые цилиндра из кокосового ореха. После 50 жевательных движений обследуемый выплевывает разжеванные орехи в лоток; их промывают, высушивают при температуре 100 °С в течение 1 час. и просевают через специальное сито. По количеству непросеянных частей, которые остались в сите, судят об эффективности жевания.

По методикеГельмана (в 1932 г.) определяется эффективность жевания не по количеству жевательных движений, а за 50 секунд. Для проведения жевательной пробы нужна спокойная обстановка, 5 г ядер миндаля, металлическое сито с отверстиями 2,4 мм, весы с гирькой. Обследуемый жует миндаль в течение 50 секунд, потом сплевывает в чашку, полоскает рот и также сплевывает в чашку. В чашку добавляют 8-10 капель 5 % раствору сулемы, после чего процеживают содержимое чашки через марлевые салфетки над лейкой. Миндаль, что остался на марле, ставят на водяную баню для просушки. Части миндалю тщательно вынимают из марлевой салфетки и просевают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просевается через сито, которое свидетельствует о 100 % жуевательной эффективности. При наличии остатка в сити его взвешивают и с помощью пропорции определят процент нарушения эффективности жевания. Так, например, если в сите осталось 2,4 г, то процент потери жевательной эффективности равняется: Х = 2,4х 100/5 = 48%.

 

Лобно-носовой

От резцов, клыков и, частично, первых премоляров жевательное давление передается вверх по боковым стенкам носовой полости и переходит через носо­вой отросток на лобную кость.

Скуловой

Жевательное давление от боковых зубов передается на череп через скуловой контрфорс по трем направлениям: 1) вверх через наружный край орбиты в лоб­ную кость, 2) через скуловую дугу к основанию черепа и 3) через нижний край глазницы, соединяясь с верхней частью лобно-носового контрфорса. Под силь­ным функциональным воздействием жевательной мышцы находятся также ску­ловая кость и скуловая дуга.

Крылонебный

Третья пара симметричных контрфорсов образована задним краем верхней челюсти в области бугров и крыловидными отростками, отходящими от тела клиновидной кости. Жевательное давление от боковых зубов проходит снаружи от хоан и передается на среднюю часть основания черепа.

Небный

Небный контрфорс образован небными отростками верхней челюсти, скреп­ляющими правую и левую половину зубных дуг. Это соединение способствует нейтрализации давления, развивающегося при боковых жевательных движениях нижней челюсти. Часть давления, возникающего в этом направлении, распрос­траняется на сошник и боковые стенки носовой полости

Выносливость пародонта измеряют специальными приборами — гнатодинамометрами. Гнатодинамометр впервые предложил в 1893 г. Bleck. После чего были сконструированы и другие, основанные на том же принципе. Прибор снабжен площадкой для зубов. При закрывании рта зубы передают через площадку на пру­жину определенное давление, которое регистрируется на шкале в кило­граммах. В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамометров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики.

Гнатодинамометрия — метод определения силы жевательных мышц и выносливости опорных тканей зубов к восприятию давления при сжатии челюстей с помощью специального аппарата — гнатодинамометра. При сжатии гнатодинамометра зубами появляется ощущение боли, этот момент и фиксируют как показатель гнатодинамометрии.

Показатели гнатодинамометрии в зависимости от пола, возраста и индивидуальных особенностей колеблются от 15 до 35 кг в области передних и 45—75 кг в области коренных зубов. Индивидуальная выносливость пародонта к давлению меняется при различных заболеваниях (пародонтоз, периодонтит, авитаминоз), а также при частичной потере зубов. Данные гнатодинамометрии имеют значение при протезировании зубов и ортодонтии.

Метод гнатодинамометрии оказался недостаточно точным, так как эти приборы измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое). При действии же силы на зуб давление разлагается и действует, кроме того, как на опорный зуб, так и на рядом стоящие.

Рис. 7-3. Примеры заполнения пародонтограммы

строгой последовательности при регистрации каждого клинического параметра и применять единую систему условных обозначений.

На бланке, который используют для внесения результатов осмотра паро-донта, даны условные изображения зубов с вестибулярной и оральной поверхности, каждая из сторон имеет маркировку, указывающую на принадлежность зуба к челюсти и осматриваемой поверхности (верхняя или нижняя челюсти, вестибулярная или оральная поверхности).

Схематическое изображение зубов на бланке пародонтограммы дано единообразно и без учета возможных индивидуальных особенностей, характерных для каждого человека. Количество корней зубов, их пространственное расположение представлены в виде обобщенного "идеального" образа и могут не соответствовать истинному их количеству или взаимному расположению у пациента. Изображения корней зубов размещены на горизонтальной линейке, "нулевой" уровень этой линейки соответствует анатомической шейке зуба - цементоэма-левой границе. Цена деления горизонтальной линейки может быть различной (1 или 2 мм), но при внесении результатов измерений врач должен строго определить масштаб, в котором будут выполнены его записи. Необходимо помнить, что линия цементоэмалевой границы не горизонтальная, поэтому первая "нулевая" отметка будет соответствовать одному из двух вариантов: цементоэмалевая граница на вестибулярной (оральной) поверхности или на боковых поверхностях зубов. Эти два варианта предполагают два горизонтальных уровня, которые могут быть приняты за "нулевую" отметку. Если врач не учитывает топографию цементоэмалевой границы, то такая невнимательность может внести в записи ошибку, которая будет искажать измерения в диапазоне значений от 1 до 2 мм.

В настоящее время внедряются компьютерные технологии диагностики в пародонтологии, например Florida PROBE, в систему которого входят: оптическое кодирующее устройство, зондирующее устройство, компьютерный интерфейс и программа.

В клинике ортопедической стоматологии В.Ю. Курляндский предложил детализированную статистическую схему оценки жевательной эффективности, которая получила название одонтопародонтограммы.

Одонтопародонтограмма представляет собой схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии.

К ним относятся следующие обозначения:

• N - без патологических изменений;

• 0 - зуб отсутствует;

• 1/4 - атрофия первой степени;

• 1/2 - атрофия второй степени;

• 3/4 - атрофия третьей степени.

Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению (рис. 7-4).

Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта. Последнее определяют путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов.

Рис. 7-4. Одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому

В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время обработки пищи.

Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.

Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта.

В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок I степени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при II степени - 0, а при III степени наступает функциональная недостаточность.

Схема-чертеж будущей одонтопародонтограммы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом.

Посредине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, над и под этим рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выступают данные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.

Использование физиологических резервов пародонта при применении консольных1 несъемных протезов

Выявление абсолютной выносливости пародонта отдельного зуба с непораженным рецепторным аппаратом к нагрузке про- изводится гнатодинамометром и не представляет трудностей. Сопоставляя средние цифры, характеризующие выносливость

 

1 Консоль от фран. console — выступающая часть. В ортопедической стоматологии консольным считают искусственный зуб несъемного про- теза, имеющий опору с одной стороны.

Рис. 299. Консольные про- тезы с одной (А), двумя (Б) опорами зубов и кон- струкцией, создающей ус- ловия нагрузки их при рас- положении опор с проме- жутками (В).

N—N — ось опорного зуба; а — длина плеча рычага; b — величина опоры.

пародонта зуба к нагрузке, со средними усилиями, необходимыми для первого дробления пищи, можно сделать вывод, что паро- донт отдельного зуба обладает запасом резервных сил, по меньшей мере равным усилиям, затрачиваемым для размельчения пищи в физиологических условиях. Подобно тому как одна почка, одно легкое может работать с двойной нагрузкой, пародонт одного зуба может вынести нагрузку, приходящуюся на два зуба.

На основе этого проверенного практикой принципа произ- водится количественное восстановление зубов в зубных рядах несъемными протезами при частичных дефектах.

Одним из видов протезов, построенных на принципе исполь- зования физиологических резервов пародонта зуба, является кон- сольный.

Консольные и мостовидные протезы состоят из опорных ча- стей и тела (рис. 299). Опорными частями могут являться корон- ки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы, кламмеры и раз- личные замковые приспособления. Тело протеза составляют ис- кусственные зубы, изготовленные из металла, пластмассы, ком- бинации металла с фарфором или пластмассой, комбинации фарфора с пластмассой. Комбинированные искусственные зубы называют фасеточными.

Обработка пищи во рту при консольных и мостовидных про- тезах сходна с обработкой ее естественными зубами как по вре- мени, так и по возможности размельчения пищи с различными физическими свойствами. По размерам консольные и мостовид- ные протезы занимают во рту не больше места, чем утраченные естественные зубы, благодаря чему больные быстро их осваивают. Консольный протез является одним из типов несъемного про- теза. Он состоит из опорной части и искусственного зуба. Крепление протеза одностороннее. Опорной частью протеза могут являться полукоронка, коронка, штифтовой зуб.

При консольном протезировании пародонт зуба при опреде- ленных условиях воспринимает более чем двойную нагрузку.

Дополнительное давление на пародонт создается вследствие рычажного действия консоли. В результате пародонт зуба находится в менее благоприятных условиях, чем орган, непосредствен- но воспринимающий двойную нагрузку. Последнее иллюстриру- ет рис. 299,а. Консольный [6 укреплен к коронке [5. Жевательная поверхность [б больше или равна жевательной поверхности [5. В этом случае при наличии устойчивых антагонистов в виде ес- тественных зубов опорный зуб консольного протеза будет пере- гружен в дистальном направлении, при вертикальной нагрузке — в щечно-язычном и язычно-щечном направлении. Вывод: паро- донт опорного зуба консольного протеза будет перегружен, если

Уменьшения или исключения перегрузки пародонта зуба достигают дополнительной мобилизацией резервов пародонта зубного ряда: например, в качестве опоры используют не один, а два зуба, составляющих блок (спаянные вместе коронки), к которому прикрепляют консольный зуб (рис. 299,6). В благо- приятном состоянии находится пародонт опорного зуба консольного протеза и в том случае, если антагонисты ослаблены в силу какой-либо причины: например, имеется атрофия лунок или антагонистами являются искусственные зубы, которые не могут нагружать консоль, как хорошо устойчивые естественные зубы.

Таким образом, для протезирования консольными протеза- ми необходимо, чтобы резервные силы пародонта были способ- ны противостоять жевательному давлению, падающему на конец

консоли, т.е. g = 1.

Еще лучше, если пародонт опорных зубов контрольного про- теза способен вынести большую нагрузку, чем та, которая необходима для первого дробления пищи на конце консоли, т.е.

< 1

В этом случае пародонт опорных зубов протеза сможет ответить адекватной реакцией на повышенное давление при жевании, так как, несмотря на добавочную нагрузку в виде консоли, па- родонт сохраняет резервные силы.

Практически необходимо учитывать следующее:

1) центральный резец верхней челюсти или клык в случае хорошей сохранности антагонистов может нести дополнительную нагрузку в виде консольно прикрепленного резца;

2) моляр может нести дополнительную нагрузку в виде пре- моляра, если антагонисты являются естественными зубами и не имеют поражения пародонта;

3) все другие зубы при этих же условиях не приспособлены к несению дополнительной нагрузки; они могут нести консоль при ослабленном состоянии пародонта антагонистов или при блокировании ряда зубов.

Несколько иные механические условия для восприятия па- родонтом нагрузки возникают в том случае, если опорные зубы расположены с промежутком. В приводимом примере нагрузка, падающая на плечо а (по отношению к оси N— N опорного [5),

может быть уравновешена за счет плеча в. В этом случае д <1,

так как момент, действующий на плечо консоли а, значительно меньше уравновешивающего плеча в, т.е. силы пародонта сохра- няются не только за счет усиления опоры (опора на двух зубах), но и за счет сил сопротивления, возникающих в большем плече в. Приводимые примеры показывают значение топографии де- фекта и расположения опорных зубов при применении консоль- ных протезов. Эти примеры свидетельствуют о том, что при ис- пользовании физиологических резервов пародонта нельзя осно- вываться только на технических расчетах, поскольку пародонт зуба является биологическим образованием, находящимся в за- висимости от общих и местных факторов: общесоматического состояния больного и состояния зубочелюстной системы, в част- ности состояния опорных зубов и зубов-антагонистов, нагружа-

ющих опорные зубы консольного протеза.

При решении вопроса о возможности применения консоль- ных конструкций протезов необходимо учитывать:

1) состояние резервных сил пародонта опорного зуба или блока;

2) топографию дефекта;

3) состояние зубов-антагонистов.

 

 

Использование физиологических резервов пародонта при применении мостовидных протезов1

Мостовидные протезы в отличие от консольных накладыва- ют на две опоры, расположенные по обеим сторонам дефекта зубного ряда.

При применении мостовидных протезов резервные силы пародонта используются путем соединения в единый блок зубов, расположенных по обеим сторонам дефекта зубного ряда. При этом изменяются условия нагрузки блоком зубов-ан- тагонистов.

Термином «мостовидный протез» условно определяют такие про- тезы, конструкция которых внешне сходна с инженерной конструкци- ей моста.

Влияние блокированных мостовидным протезом зубов на зубы-антагонисты

Изменение условий восприятия жевательного давления бло- кированными протезом зубами состоит в том, что нагрузка, па- дающая на тело протеза в любой точке, воспринимается паро- донтом всех опорных зубов1, т.е. опорные зубы, соединенные в блок, представляют собой относительно постоянную величину, восприни- мающую жевательное давление.

Жевательное давление, приходящееся на блок от зубов-анта- гонистов, является величино й переменной. Оно зависит от величины куска пищи и места его расположения на протезе, этому соответствует участие в дроблении пищи меньшего или большего числа зубов-антагонистов.

Анализируя схему, приведенную на рис. 300, можно устано- вить, что опорные зубы протеза при дроблении пищи испыты- вают давление от одного до четырех зубов-антагонистов, т.е. па- родонт опорных зубов, несмотря на то что он нагружен искусст- венными зубами, при участии в дроблении пищи малого числа зубов-антагонистов сохраняет резервные силы. Последние исполь- зуются полностью в случае, если в дроблении пищи принимают участие все антагонисты. При этом пародонт опорных зубов ра- ботает на пределе своих физиологических возможностей и не может ответить адекватной реакцией на повышенное давление. Оно должно восприниматься как травматическое, однако этого не бывает, так как регулирование сил давления на опорные зубы и зубы-антагонисты осуществляется рецепторным аппаратом па- родонта, если в нем нет каких-либо нарушений. Условия нагруз- ки пародонта блокированных зубов и зубов-антагонистов блоки- рованными зубами зависят от состояния антагонистов (числа и состояния их пародонта).

При малом числе антагонистов или при поражении их паро- донта нагрузка на блок уменьшается; в то же время она повы- шается для зубов-антагонистов. В результате этого в пародонте антагонистов могут образовываться патологические состояния.

Таким образом, мостовидное протезирование ведет не только к количественному изменению зубногоряда, но и к качественной перестройке его. В связи с этим решение вопроса о применении мостовидных протезов является довольно сложным, так как важно создать физиологически уравновешенную систему, при которой как опорные зубы протеза, так и зубы-антагонисты находились бы в условиях необходимой адаптации.

Решение вопроса о возможности применения мостовидных протезов зависит от: 1) состояния пародонта опорных зубов,

2) протяженности дефекта, 3) состояния зубов-антагонистов. На основе этих данных может быть, например, установлено,

что два опорных зуба могут нести тело протеза из трех или четы- рех зубов, если антагонисты ослаблены (при малом числе их или наличии поражения пародонта). Наоборот, два опорных зуба с ослабленным пародонтом не могут нести тело протеза, состоя- щее из двух зубов. Таким образом, в зависимости от этих сведе- ний решаются вопросы о необходимом числе опорных зубов для мостовидного протеза и о вмешательстве на зубах-антагонистах, если имеется небольшое количество этих зубов или отмечается поражение их опорного аппарата.

 

1 Нагрузка падает на все опорные зубы, но не всегда в равной сте- пени, что зависит от близости расположения опорного зуба к точке дав ления на тело протеза.

Рис. 300. Изменение резервных сил пародонта опорных зубов мостовидного протеза и силовых соотношений между антагони- рующими группами зубов в за- висимости от величины куска пищи и места его расположения.

 

19. Рентгенологические методы исследования в ортопедической стоматологии.

Самое отчетливое изображение элементов сустава дает томография - метод послойной рентгенографии, позволяющий получить изображение определенного слоя височно - нижнечелюстного сустава, расположенного на той или иной глубине. Исследование производится на специальном аппарате - томографе. Наиболее информативна боковая томография сустава. Больного укладывают на живот. Голову поворачивают в профиль таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Саггитальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола. Глубина среза: 2 - 2.5 см. Боковая томограмма дает представление обо всех костных элементах сустава и их взаимоотношениях, отображает соседние отделы черепа, нужные для различных измерений, позволяет по косвенным признакам (рентгенологической проекции суставной щели) судить о покровных хрящах и диске, изучить функцию сочленения, структуру сочленованных поверхностей.

В ортопедической стоматологии томограммы снимают при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также при физиологическом покое нижней челюсти. Для получения идентичных томограмм используют специальные приспособления, фиксирующие голову в определенном положении. Для анализа томограмм проводят исходную линию, соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии по углом 45’, по которым определяют ширину суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхностью суставной головки обозначают как передне-суставную щель, между дном суставной ямки и верхней поверхностью суставной головки - как верхне-суставную щель, между задней поверхностью суставной головки и зададне-суставным отростком - как задне-суставную щель.

При оценке рентгенограмм может быть обнаружена переднее, центральное и заднее положение суставной головки, характерное для ортоггнатического, прямого прикуса и глубокого-резцового перекрытия, а также смещение суставной головки вверх, вниз, вперед и назад, что наблюдается при патологических состояниях зубочелюстной системы.

В случае дефектов зубных рядов рентгенограммы следует получить при фиксации нижней челюсти в необхо