Нейромускулярный и оккюзионно-артикуляционный дисфункциональные синдромы ВНЧС. Диагностика и лечение.

Нейромускулярный дисфункциональный синдром симптокомплекс не встречается вместе, а имеет место лишь сочетание нескольких симптомов. Характерным для нейромускулярного синдрома является наличие симптомов при отсутствии рентгенологических изменений в суставах и изменений в окклюзионных соотношениях зубных рядов и челюстей.

Этиология и патогенез нейромускулярного синдрома. Возникновение дисфункциональных синдромов ВНЧС на фоне нарушений функции нейромышечного комплекса обычно связывается с различными причинами либо инициирующими факторами: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанных с длительным односторонним типом Жеваний, профессией (держание в зубах мундштука у подводников, водолазов), с тяжелым физическим трудом (молотобойцы), парафукнцией жевательных мышц, области ВНЧС, челюсти, функциональные и органические изменения в различных отделах центральной и периферической нервных систем, окклюзионные нарушения (ошибки протезирования, преждевременный контакт отдельных бугров в зубных рядах, нестершиеся клыки, скользящий сдвиг нижней челюсти в сторону), раскусывание твердого предмета (ореха, твердой колбасы и т. д.).

Наиболее частым этиологическим фактором является мышечный спазм, нарушение координации мышечных сокращений, перерастяжение мышечно-связочного аппарата, перенапряжение или атония мышц.

По мнению Schwarz (1955), D. M. Laskin и соант. (1969), что подтверждают и многолетние исследования, первичным и основным фактором является мышечный спазм, способствующий развитию дисфункционального синдрома. Он может возникнуть от чрезмерного растяжения, сокращения, утомления мышц.

Мышечный спазм может возникнуть и при ошибках во время протезирования зубов (определении центральной окклюзии, моделировании промежуточной части мостовидного протеза и т. д.), приводящих к преждевременному контакту в зубных рядах. При наличии последнего нижняя челюсть при смыкании зубных рядов скользит на отдельном бугре и не устанавливается в положении центральной окклюзии. Информация о патологическом сдвиге нижней челюсти поступает в центральную нервную систему, откуда следует команда — установить нижнюю челюсть в положение нормальной окклюзии, избегая преждевременного контакта. Это положение приводит к тому, что все элементы жевательного аппарата (сустав, мускулатура, связки), за исключением зубных рядов, находятся в положении адаптации, которая не соответствует физиологическому положению центрального соотношения челюстей.

В результате повторного и последующих толчков из этих органов импульсы поступают в головной мозг, что в дальнейшем приводит к спазму мышц, нарушению координации мышечных сокращений, смещению челюсти в сторону, зигзагообразным и круговым движениям. Появление спазмов одной или нескольких жевательных мышц, независимо от того, вызваны ли они утомлением, перенапряжением или морфологическими изменениями мышечных волокон, центральных звеньев нервной системы, элементов сустава, могут привести к возникновению болевого дисфункционального синдрома, ограничению открывания рта, а при односторонних спазмах — смещению нижней челюсти в сторону. Односторонний тип жевания приводит к перегрузке жевательных мышц (особенно латеральной крыловидной) и развитию явлений спазма и атонии (P. Scheman, 1966).

Перерастяжение мышечно-связочного аппарата может возникнуть в результате чрезмерно широкого открывания рта: при зевоте, крике, смехе, гримасах, пении, откусывании от большого куска, при введении большого предмета в рот, эндотрахсальном наркозе, зондировании желудка, извлечении инородных тел из дыхательных путей, приступах бронхиальной астмы, коклюше, грубых манипуляциях при удалении нижних жевательных зубов (когда врач, не фиксируя нижнюю челюсть рукой, двумя руками обхватывает бранши и, удаляя устойчивый зуб, перерастягивает мышечно-связочный аппарат), при лечении верхних моляров, производстве» внутриротовых рентгеновских снимков.

Нередко перерастяжение мышц связано с профессией. В музыкальных отделениях университетов при обучении в вокальном отделении педагоги просят широко раскрывать рот, либо на длительное время вводят округлые предметы в него.

Клиническая картина была различной, она зависела от характера нарушения функции мышц и причины, вызывающей это нарушение. При всем разнообразии клинической картины можно выделить общие симптомы: боль в мышцах, головные и невралгические боли, реже глоссалгия и глоссодиния.

Типичным симптомом нейромускулярного синдрома является боль в ВНЧС, в жевательных мышцах, различных отделах лица, головы, шеи, языка. Боль в ВНЧС возникала при асинхронном сокращении жевательных мышц. Некоординированные сокращения мышц приводили к атипичным движениям обоих мыщелков в суставных ямках, к травмированию, сдавливанию отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемлению задних и заднебоковых отделов суставной сумки, богатой нервными рецепторами. Боль возникает также при перерастяжении мышечно-свя-зочного аппарата, сдавлении мениска между мыщелком и суставным бугорком при широком открывании рта.

Не исключена возможность, что боль в суставе невралгического характера вызывалась спастическим сокращением латеральной крыловидной мышцы в результате резкого натяжения мениска и сдавливания при этом п. chorda tympani между соединительно-тканными тяжами заднего отдела мениска, входящими в виде веера в fissura petrotympanica и костным краем Глазеровой щели.

Ведущим симптомом этого вида поражения височного сустава является щелканье. Щелканье возникало при незначительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти при обычном разговоре, приеме пищи, при широком открывании рта, в момент начала закрывания рта, смыкании челюстей. У больных с интактными зубными рядами щелканье при смыкании зубов возникает в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы. Мениск при закрывании рта резко смещается вперед, а головка, принимая обычное положение, преодолевает барьер утолщенного заднего края смещенного мениска, издает хруст или глухое щелканье.

Возникновение щелканья у 97,8% больных при разговоре и приеме пищи связано с увеличением подвижности мениска и перерастяжением мышечно-связочного аппарата. Сказанное подтверждается быстрым исчезновением шумовых симптомов при применении ограничивающего ортопедического аппарата.

Лечение нейромускулярного синдрома

Лечение следует начинать с миогимнастических упражнений. При односторонних спазмах жевательных мышц с боковым смещением нижней челюсти проводятся следующие упражнения:

1) упираясь ладонью руки в латеральный край подбородка, во время вертикальных движений нижней челюсти, больной стремится сдвигать челюсть в сторону, противоположную смещению; 2) при зигзагообразных движениях нижней челюсти больной охватывает лицо ладонями обеих рук и, удерживая нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости, производит вертикальные движения;

3) при дистальных сдвигах нижней челюсти пациент выдвигает нижнюю челюсть вперед до положения ортогнастического или прямого прикуса и, удерживая ее в конструктивном прикусе, производит вертикальные движения; 4) при привычном выдвижении нижней челюсти вперед в момент открывания рта она фиксируется за подбородок в дисталыюм положении во время вертикальных движений.

Миогимнастика назначается 3 раза в день до легкой утомляемости в течение двух-трех месяцев. Она весьма полезна, однако достичь полного излечения одной миогимнастикой в сочетании с медикаментозным лечением в большинстве случаев не удается, поэтому одновременно с миотерапией следует проводить лечение с помощью ортопедических аппаратов.

Больных с толчкообразными движениями нижней челюсти необходимо лечить несъемной ограничивающей шиной. При асинхронных сокращениях парных жевательных мышц, толчкообразных и зигзагообразных движениях мыщелков целесообразно ограничивать вертикальные, трансверзальные и сагиттальные движения нижней челюсти. Этим требованиям отвечает шина.