Вопрос № 38. Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка ран — оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида Х. о. р. первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка раны — первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная Х. о. р. должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки — отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения — поздней.

Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной Х. о. р. являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной.

Этапы хирургической обработки раны челюстно-лицевого участка таковы:

• 1) асептическая и антисептическая обработка операционного поля;
• 2) обезболивание;
• 3) окончательное прекращение кровотечения;
• 4) ревизия раны;
• 5) послойное ушивание раны из глубины.

Для проведения первичной хирургической обработки (ПХО) раны организационно решается вопрос относительно обезболивания, выбора вида шовного материала, обеспечения неподвижности обработанного участка лица, последующего питания ребенка (особенно в случае травмы тканей приротового участка).

Выбор метода обезболивания для проведения ПХО раны зависит от вида, распространенности, локализации раны, возраста ребенка.

• В случае местного обезболивания преимущество нужно отдать инфильтрационному методу раствором анестетика малой концентрации. Если есть возможность и необходимость, то хирургическую обработку проводят под проводниковым обезболиванием (экстраоральными способами), например, раны на верхней губе- под инфраорбитальной анестезией, на нижней — под ментальной.

Если анестезиолог и хирург-стоматолог пришли к выводу, что операцию необходимо проводить под наркозом, то методом выбора должно быть:

• интубационное обезболивание, если рана в ротовой полости,
• при наличии поверхностных ран — ингаляционный масочный, внутривенный или внутримышечный наркоз.

Обработка операционного поля

• Из антисептиков в случае загрязненных ран используют раствор фурацилина, 2% раствор перекиси водорода, микроцида, диоксидина, мирамистина, поверхностно-активные вещества (хрокал).
• Обработка прилегающих тканей проводится антисептиком движениями от раны. Дальше необходимо окончательно остановить кровотечение из раны для последующей ее ревизии.

Остановка кровотечения

Остановку кровотечения из всей поверхности раны осуществляют с помощью:

• физических (механических, термических) и медикаментозных средств.

В случае кровотечения из большой площади поверхности раны пременяют:

• тампоны, пропитанные растворами перекиси водорода, тромбина с адреналином, капрофером или гемостатической салфеткой. Дополнительно сверху на тампон налагают пузырь с льдом.
• В последнее время для прекращения кровотечения широко используют гемостатические губки ("Стерипсон", "Спонгостан", "Гелофоам", "Кровостан"), а также клеи, основой которых являются мономерные эфиры цианакриловой кислоты ("ЕДП-адгезив", "Цианобонд-5000", "Истмен-910"), производные ферроцена("Циакрин АП-1").

Ревизия раны

• уточняют размеры раны,
• ход раневого канала и степень повреждения тканей и органов,
• наличие посторонних тел.

Во время ревизии особенное внимание обращают на:

• колотые раны (на небе). В таком случае нужно обязательно добраться до дна раны, чтобы не оставить незамеченным постороннее тело, потому ее переводят в резаную. Дальше определяют все нежизнеспособные ткани раздавленные, синюшного цвета, мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, которые не способны прижиться и которые нужно экономно высечь.

Ушивание раны

• Раны без дефекта тканей ушивают послойно, из глубины, плотно, не оставляя мест для формирования гематом и «карманов» с раневым содержимым, которые в последующем являются угрозой нагноения. В случае ран, которые проникают в ротовую полость, сначала ушивают слизистуюую оболочку внутри, а затем мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу — внешне.
• Относительной гарантией заживания первичным натяжением является адекватное дренирование раны на протяжении 2—3 суток. При необходимости дренирования раны со стороны кожи, когда это имеет эстетичное значение, можно использовать 2—3 дренажа из толстой лигатуры полиамида.
• Для профилактики нагноения глубокие раны дренируют, а если они проникают в ротовую полость, дренаж делают сквозным, с концом, выведенным в рот и зафиксированным швом, чтобы ребенок не вытолкнул его языком. В случае нагноения раны принципиальным является снятие швов и дренирования ее в нижнем полюсе.

Если нет значительного натяжения тканей, то для ушивания их применяют:

• нить полиамида № 4—6 0 (ею ушивают кожу и иногда — слизистую оболочку). На мышцы, подкожную жировую клетчатку налагают швы из кетгута, викрила и других материалов, которые рассасываются.

• Для улучшения условий заживления используют такие виды физиотерапии, как лазерное облучение, ультразвук. Швы на коже снимают на 7—8-ые сутки, кетгут и подобные рассасываются самостоятельно.
• После снятия швов для формирования эластичного атрофического рубца целесообразно использовать эластопротекторы — контрактубекс, и тому подобное на протяжении длительного времени (до 6 месяцев) в виде легкого массажа или ионофорез с этими мазями.
• При наличии ран с дефектом тканей используют местно-пластические операции, или свободную пересадку кожи, с лоскутом на ножке.

Противопоказания к хирургической обработке ран

· 1) поверхностные кожные раны, проникаю­щие на небольшую глубину в подкожную клетчатку;

· 2) огнестрельные раны, если не произведена обработка раневого канала на всем протяжении;

· 3) анатомические (пальцы рук) и косметические (лицо) соображения, исклю­чающие возможность иссечения краев и дна раны;

· 4) позднее обращение больного с развивающимися воспалительными явлениями в ране и отеком окружающей клетчатки.