Раздел 3. Протозойные инфекции и гельминтозы

 

Глава 15. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

 

МКБ 10‑го пересмотра в группу протозойных болезней человека включает следующие нозологические формы:

– малярию;

– малярию, вызванную Plasmodium falciparum;

– малярию, вызванную Plasmodium vivax;

– малярию, вызванную Plasmodium malariae.

Другие виды паразитологически подтвержденной малярии:

– малярия неуточненная;

– лейшманиоз;

– африканский трипаносомоз;

– болезнь Шагаса;

– токсоплазмоз.

 

Малярия

 

Малярия (Malaria, от итал. mala aria – дурной, гнилой воздух) (син. перемежающаяся, болотная лихорадка) – протозойная антропонозная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки, возбудители болезни – малярийные плазмодии – передаются самками комаров рода Anopheles. Очаги болезни наблюдаются преимущественно в странах с теплым и жарким климатом. В первой половине ХХ в. малярия была наиболее актуальной тропической болезнью. В эндемичных по малярии очагах группу наибольшего риска неблагоприятного исхода составляют беременные, у которых при отсутствии адекватной терапии относительно быстро и часто развивается синдром «злокачественной малярии», нередки выкидыши, преждевременные роды, задержка роста и гибель плода, а летальность беременных в 2 – 10 раз выше, чем у небеременных женщин.

Заболеваемость малярией в мире не уменьшается, а в ряде регионов растет. Свыше 2 млрд человек (1/3 населения земли) живут в странах тропического и субтропического климата (Азия, Африка, Южная Америка), где риск заражения высок. По данным ВОЗ (2000), примерно 110 млн человек ежегодно в мире заболевают малярией и от 1 до 2 млн человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно умирают от малярии в этих странах. Для неэндемичных по малярии регионов проблемой остается завозная малярия: около 10 тыс. завозных случаев малярии в год регистрируется в странах Европы и Северной Америки среди людей, вернувшихся из регионов, где она распространена.

Исторические сведения. Хотя малярия известна с древнейших времен, ее возбудитель был описан в 1830 г. французским врачом А. Лавераном и отнесен в 1887 г. И. И. Мечниковым к типу Protozoa. В 1897 г. Р. Росс установил, что плазмодии передаются комарами рода Anopheles. В 1816 г. Ф. И. Гизе получил первый препарат для лечения больных – кристаллический хинин из коры хинного дерева, а в 1820 г. П. Пеллетье и Дж. Каванту выделили алкалоид хинина.

Успехи терапии малярии приходятся на середину ХХ столетия, когда были синтезированы такие противомалярийные химиопрепараты, как, например, хлорохин (1945), и инсектициды. В этот же период выяснены основные эпидемиологические закономерности возникновения и распространения малярии, биологические особенности возбудителей болезни, что позволило разработать и принять на VIII сессии ВОЗ в 1955 г. Программу глобальной ликвидации малярии, реализация которой способствовала снижению заболеваемости малярией в мире почти вдвое.

Этиология. Возбудитель малярии относится к типу Protozoa, классу Sporozoa, семейству Plasmodiidae, роду Plasmodium. Малярию вызывают четыре вида возбудителя: Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии (широко распространен в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки), P. ovale (овалемалярия) – возбудитель малярии типа трехдневной, распространение ограничено Экваториальной Африкой, отдельные случаи зарегистрированы на островах Океании и в Таиланде, P. malariae – возбудитель четырехдневной малярии и P. falciparum – возбудитель тропической малярии (основной вид возбудителя в Экваториальной Африке, широко распространен в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки).

При световой микроскопии препаратов крови с использованием окраски по Романовскому – Гимзе у малярийных плазмодиев различают оболочку, голубого цвета цитоплазму, рубиново‑красное ядро, пищеварительную вакуоль и на некоторых стадиях развития – золотисто‑бурый пигмент, являющийся метаболитом гемоглобина (см. цветную вклейку, рис. 26).

Жизненный цикл развития возбудителей малярии сложен, размножение происходит бесполым и половым путем, со сменой хозяев, половая фаза, или спорогония, протекает в организме окончательного хозяина – самках комаров рода Anopheles, а бесполая, или шизогония, – в организме промежуточного хозяина – человека. В организме комаров рода Anopheles образуются спорозоиты – стадия, вызывающая заражение человека. Спорозоиты концентрируются в слюнных железах комара, где могут сохраняться до 2 – 2,5 мес. Продолжительность спорогонии находится в обратной зависимости от температуры окружающей среды: при температуре воздуха ниже 15 °C спорозоиты не развиваются.

При укусе зараженным комаром с его слюной спорозоиты попадают в организм человека, достигают печени, внедряются в гепатоциты и превращаются в шизонты. Начинается бесполое развитие паразита в гепатоцитах, это первая стадия развития плазмодиев в организме человека, она называется тканевой или преэритроцитарной шизогонией и не сопровождается какими‑либо клиническими проявлениями. Минимальная продолжительность этой фазы составляет 6сут – у P. falciparum,8сут – у P. vivax,9сут – у P. ovale,15сут – у P. malariae.

Минимальная продолжительность инкубационного периода при малярии, обусловленной P. vivax, – 12 – 17 дней, P. ovale – 16 – 18 дней, P. malariae – 18 – 40 дней и P. falciparum – 9 – 14 дней.

В результате многократного деления тканевых шизонтов образуется большое количество тканевых мерозоитов, которые поступают в кровоток и внедряются в эритроциты. С развитием паразита в эритроците начинается эритроцитарная шизогония, с которой связаны клинические проявления болезни. По мере роста паразита в эритроците развиваются бесполые (трофозоиты и шизонты) и половые формы – гаметоциты.

Эритроцитарная шизогония протекает в виде циклического процесса длительностью 48 чу P. vivax, P. ovale и P. falciparum и72чу P. malariae. В эритроцитах мерозоиты последовательно трансформируются в трофозоиты и шизонты с образованием после деления последних от 4 до 24 эритроцитарных мерозоитов, которые инвазируют в новые эритроциты, где цикл повторяется. Часть мерозоитов в эритроцитах превращается в незрелые мужские и женские половые клетки – микрои макрогаметоциты (гаметоцитогония), завершающие развитие в желудке комара. Гамонты P. falciparum появляются в крови через 1,5 – 2 нед. после образования и могут сохраняться в кровеносном русле в течение нескольких недель.

Два типа тканевых шизонтов характерны для P. vivax и в меньшей степени для P. ovale. Наряду с тканевыми шизонтами, развитие которых происходит относительно быстро вслед за их образованием, часть тканевых шизонтов длительно сохраняется в тканях печени в состоянии покоя (так называемые гипнозоиты). Гипнозоиты активизируются через 6 – 8 мес. после первичных проявлений, что характерно для штаммов с короткой инкубацией, или через 10 – 14 мес. (иногда до 3 лет) у штаммов с длительной инкубацией. Гипнозоиты обусловливают отдаленные рецидивы малярии.

Особенности морфологии эритроцитарных бесполых и половых форм плазмодиев позволяют проводить дифференциальный диагноз разных видов возбудителей малярии в толстой капле и тонком мазке, приготовленных из крови больного. В отличие от других видов плазмодиев P. falciparum проходят эритроцитарную шизогонию в капиллярах внутренних органов. В связи с этим при неосложненном течении тропической малярии в крови больных обнаруживаются лишь начальные (юные, кольцевидные трофозоиты) и конечные (гаметоциты) стадии паразита, а промежуточные стадии P. falciparum выявляются в крови больных при злокачественном течении болезни.

Эпидемиология. Малярия – природно‑очаговая инфекция, распространение ее возможно при наличии источника инфекции (больного малярией), малярийных комаров и благоприятных климатических условий. Жизнедеятельность паразитов малярии в организме комаров возможна при температуре воздуха 16 °C и выше. Продолжительность цикла развития паразитов в комаре – примерно около месяца. Источником возбудителей является инвазированный человек, в крови которого имеются гаметоциты плазмодиев, больной с первичными и рецидивными проявлениями малярии, паразитоноситель (в том числе и гаметоноситель).

Основной механизм заражения – трансмиссивный, через укус инвазированной самки комаров рода Anopheles, в организме которой завершилась спорогония (так называемая спорозоитная инвазия).

Возможно заражение и парентеральным путем: при трансфузиях крови от донора паразитоносителя, при проведении лечебно‑диагностических манипуляций недостаточно обработанными инструментами, а также в родах или изредка, при тропической малярии, через плаценту (так называемая шизонтная инвазия, в том числе врожденная малярия).

Около 80 видов комаров Anopheles принимают участие в передаче малярийных плазмодиев, более активными переносчиками возбудителей в России являются A. maculipennis, A. pulcherrimus и др.

Восприимчивость к малярии высокая, особенно у детей раннего возраста, которые в эндемичных районах составляют основной контингент больных.

Имеется естественная резистентность к малярии, например к P. vivax у коренного населения районов Западной Африки.

Малярии свойственна сезонность, определяемая комплексом факторов, влияющих на продолжительность спорогонии и активность переносчиков: в умеренных климатических зонах сезон передачи малярии составляет 1,5 – 3 летних месяца, в субтропических зонах он увеличивается до 5 – 8 мес., в тропических зонах может наблюдаться круглогодичная передача малярии.

В 60‑е гг. ВОЗ провозгласила идею ликвидации малярии, но, как показала ситуация, цель оказалась недостижима, более того, опасность распространения малярии настолько возросла в конце столетия, что в 1992 г. ВОЗ созвала специальное совещание министров здравоохранения и политиков из 107 стран для согласования глобальной стратегии борьбы с малярией (подобное мероприятие до того ВОЗ проводила только раз по поводу СПИДа).

Уже в новом столетии ВОЗ объявила, что по меньшей мере в пяти государствах заболевание малярией принимает характер эпидемии. В Турции, Азербайджане и Таджикистане уже наблюдается крупномасштабная эпидемия малярии. Туркменистан сообщил о лавинообразном росте заболевания. В 1999 г. около 62 тыс. жителей региона заболели малярией, но неофициальные источники сообщают о гораздо большей цифре. Только в одном Туркменистане было свыше 100 тыс. случаев заболевания.

В связи с ростом международных путешествий и миграции населения ВОЗ информирует об увеличивающемся количестве случаев «импорта» малярии. Так, в 1971 г. в странах ЕС было зарегистрировано более тысячи случаев заболевания привезенной малярией. В 1997 г. эта цифра выросла до 12 тыс.

Сегодня основная цель в борьбе с малярией – ранняя диагностика, противоэпидемические мероприятия и проведение дифференцированной, с учетом местных условий, борьбы с переносчиками возбудителя.

В бывшем Советском Союзе малярию удалось практически ликвидировать, хотя сохранились отдельные очаги в южных республиках. В условиях экономического спада, военных действий, передвижения беженцев из Афганистана и Таджикистана малярия вновь активизировалась в Таджикистане и Азербайджане.

В России малярия регистрируются ежегодно, но это завозная малярия. Так, в 2009 г. было зарегистрировано 105 случаев заболевания малярией (0,07 на 100 тыс. населения), преимущественно среди жителей Москвы и Санкт‑Петербурга. В основном завоз малярии был из СНГ (9 %) и стран дальнего зарубежья (91 %), больше всего из стран Африки.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Проникновение малярийных плазмодиев в организм человека вызывает развитие первичной малярии, которая в зависимости от способа заражения протекает в виде спорозоитной или шизонтной инвазии. Патологический процесс, развивающийся при малярии, обусловлен эритроцитарной шизогонией. Завершение цикла эритроцитарной шизогонии сопровождается разрушением эритроцита и выходом в плазму крови малярийных паразитов, продуктов их метаболизма, малярийного пигмента, эритроцитарных белков, которые вызывают аллергическую реакцию, сопровождающуюся раздражением терморегуляторного центра, увеличением активности биогенных аминов, калликреин‑кининовой системы с повышением сосудистой проницаемости, нарушением циркуляции крови, водно‑электролитными расстройствами.

В патогенезе тяжелых форм тропической малярии важная роль принадлежит токсическим субстанциям плазмодиев и проявлениям тканевой анафилаксии. Наличие циркулирующих растворимых антигенов малярийного паразита и антител к ним способствует образованию иммунных комплементсодержащих комплексов, усугубляющих сосудистые повреждения.

Паразитемия вызывает повышение активности системы мононуклеарных фагоцитов, происходит усиление фагоцитоза инвазированных эритроцитов, малярийных паразитов и их метаболитов, гиперплазия элементов макрофагально‑фигоцитарной системы печени, селезенки (в силу чего формируется гепатолиенальный синдром), в костном мозге и других органах.

Разрушение и фагоцитоз инвазированных эритроцитов, фиксация комплементсодержащих иммунных комплексов на мембране эритроцитов, обусловливающих понижение их резистентности, а также гиперфункции селезенки, угнетающей костномозговое кроветворение, ведет к развитию прогрессирующей анемии, лейкопении и тромбоцитопении.

На начальных этапах эритроцитарной шизогонии в силу разновременного окончания тканевой шизогонии в первые дни заболевания у неиммунных лиц лихорадка часто принимает неправильный характер. Но в дальнейшем, в результате формирования иммунного ответа, в крови сохраняются лишь 1 – 2 генерации паразитов, которые и придают течению болезни ритмический характер с развитием пароксизмов через 48 или 72 ч.

Таким образом, характерное проявление первичных проявлений малярии – лихорадочные приступы, возникновение которых обусловлено гемолизом эритроцитов и выходом мерозоитов в плазму.

Неспецифические факторы защиты и развитие иммунных реакций обусловливают уменьшение уровня паразитемии, постепенное угасание приступов малярии и восстановление нарушенных функций. Но из‑за несовершенства начальных иммунных реакций в течение последующих 1 – 2 мес. паразитемия вновь достигает высокого уровня, что приводит к развитию фазы ранних или эритроцитарных рецидивов в клинически манифестной или бессимптомной формах.

Дальнейшее течение заболевания различается в зависимости от вида возбудителя. Так, при тропической малярии после окончания фазы ранних рецидивов паразитемия прекращается и наступает фаза реконвалесценции, при этом в крови реконвалесцентов в течение нескольких недель могут сохраняться гаметоциты P. falciparum. При четырехдневной малярии возможно сохранение паразитемии на субпирогенном уровне или ниже порога обнаружения в течение многих лет, что обеспечивает возникновение эритроцитарных рецидивов спустя длительное время после заражения.

При vivax‑ и ovale‑ малярии по завершении фазы ранних рецидивов возможен латентный период продолжительностью от 2 до 8 мес. и более, когда малярийные плазмодии в крови отсутствуют. В случаях завершения параэритроцитарной шизогонии «гипнозоитов» вновь возникает паразитемия, обусловливающая развитие фазы поздних (экзоэритроцитарных) рецидивов. Число таких рецидивов, протекающих как в клинически манифестной, так и субклинической форме, может значительно колебаться, и после их окончания наступает выздоровление больных.

При малярии развиваются также нарушения функций различных систем и органов, наибольшая выраженность которых наблюдается при тропической малярии. В головном мозге обнаруживаются явления отека, экстравазии, повреждение капилляров и формирование вокруг сосудов специфических гранул. Паренхиматозные органы заметно увеличены, приобретают аспидно‑серую окраску вследствие отложения в них малярийного пигмента. Обнаруживаются часто дегенеративные и некробиотические изменения в почках, признаки острого тубулярного некроза, кровоизлияния в капсулу или лоханки.

Так как малярийные плазмодии оказывают иммуносупрессивный эффект, нередко развивается вторичная инфекция.

При малярии формируется нестойкий видоспецифический нестерильный иммунитет, поэтому через некоторое время возможно заражение паразитами как гетерологичного, так и гомологичного вида или варианта.

Клиническая картина. После инкубационного периода различной длительности (от 1 до 6 нед. в зависимости от вида возбудителя) у неиммунных больных может отмечаться продромальный период, характеризующийся познабливанием, головной болью, субфебрилитетом, недомоганием, миалгиями, иногда поносами (при тропической малярии). При трехдневной и ovale ‑малярии возможна длительная инкубация (10 – 14 мес.), что связано с наличием в клетках печени гипнозоитов.

В соответствии с видом возбудителя различают vivax – (или трехдневную) малярию, ovale ‑малярию, falciparum‑ (или тропическую) и четырехдневную малярию, которые могут протекать в виде первичных проявлений и рецидивов – эритроцитарных, а при vivax‑ и ovale‑ малярии – и экзоэритроцитарных. Малярия может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах, последняя при тропической малярии сопровождается осложнениями: малярийной комой, острой почечной недостаточностью, гемоглобинурией, малярийным гепатитом и т. п.

Для всех этих этиологических вариантов характерен период острых приступов лихорадки (первичная атака), сменяющихся безлихорадочным периодом. У части нелеченых или недостаточно леченных больных лихорадка через 7 – 14 дней и более в течение 2 – 3 мес. после прекращения первичной атаки возобновляется (ранние рецидивы).

Малярийный приступ (пароксизм) протекает циклически, включая фазы озноба, длящегося 1 – 3 ч, жара с длительностью 6 – 8 ч, пота – общая продолжительность приступа колеблется от 1 – 2 до 12 – 14 ч, а при тропической малярии и более. В фазу озноба кожа бледная, холодная, шероховатая (гусиная) с цианотичным оттенком. Озноб сопровождается очень быстрым подъемом температуры – до 39 – 40 °C и выше. В фазу жара усиливается головная и мышечная боль, появляется жажда, иногда рвота, бред. Лицо гиперемировано, кожа сухая, горячая на ощупь, тахикардия. Через несколько часов жар сменяется профузным потоотделением, температура тела критически падает до субнормальных цифр. Самочувствие улучшается, но остается слабость. В целом малярийный пароксизм длится 6 – 12 ч, а при тропической малярии – до суток и более. После приступа наступает период апирексии, который длится 48 ч при трехдневной малярии и 72 ч при четырехдневной. При тропической малярии пароксизм наступает в разное время суток и может возникать даже 2 раза в день, что объясняется наличием в крови нескольких генераций паразитов, развивающихся по разному циклу.

На фоне чередующихся малярийных приступов развиваются общетоксические проявления, возможны миалгии, при тропической малярии могут появиться уртикарная сыпь, бронхоспазм. На высоте приступа головная боль усиливается, развивается головокружение, часто возникает рвота, больные могут быть спокойны, нередко жалуются на боли в поясничной области. У больных тропической малярией часто возникают боли в эпигастральной области, наблюдается жидкий стул, обычно без патологических примесей.

Уже после 2 – 3 приступов выявляется увеличение и болезненность селезенки и печени, причем при первичной малярии спленомегалия обычно бывает умеренно выраженной, а при рецидивах и реинфекциях печень и селезенка резко увеличены и плотные, при этом степень увеличения селезенки всегда больше, чем печени.

У больного за счет массового распада эритроцитов развивается гемолитическая анемия, гипербилирубинемия. Кожа и слизистые оболочки становятся бледно‑желтого цвета. В случае прогрессирования болезни отмечается нарастание слабости, анемизации.

При общем анализе крови обычно обнаруживают в первые дни болезни лейкопению с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни – уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопению с относительным лимфомоноцитозом, тромбоцитопению, ускорение оседания эритроцитов, анизопойкилоцитоз.

В начальном периоде малярии в апирексическом периоде больные могут сохранять работоспособность, но с увеличением числа пароксизмов и в периоде апирексии могут отмечаться выраженная слабость, головная боль, распространенные миалгии и артралгии, лицо часто приобретает землистый оттенок, более заметными становятся желтуха, гепатоспленомегалия, больные теряют массу тела.

Клиническая картина малярии в определенной степени зависит от вида возбудителя.

Трехдневная и ovale ‑малярия не имеют выраженных различий в клинических проявлениях. За несколько часов или дней до пароксизмов может отмечаться продромальный период, характеризующийся познабливанием, субфебрилитетом, недомоганием, головной болью. В первые дни лихорадка может быть неправильного типа, что может быть причиной неправильного диагноза и поздней диагностики. В последующем устанавливается типичный пароксизм малярии, который протекает с чередованием фаз: озноб, жар, пот. Чаще приступ начинается в первой половине дня с озноба, затем температура тела достигает 39 – 40 °C, а при последующих пароксизмах может превышать 41 °C, озноб сменяется фазой жара. Продолжительность фазы озноба колеблется от 15 мин до 2 – 3 ч. Фаза жара может сохраняться до 6 ч. В конце приступа температура начинает снижаться, жар сменяется профузным потоотделением, продолжительность этой фазы – 1 – 2 ч, после чего, как правило, больной на короткое время засыпает. Следующий пароксизм наступает через день.

При отсутствии лечения приступы повторяются в течение 3 – 6 нед., постепенно становясь более легкими, и затем прекращаются.

Через 1,5 – 2 нед. от начала заболевания развивается анемия, гепато– и спленомегалия, которые, как правило, выражены умеренно.

При отсутствии специфической терапий или при неадекватном лечении в срок до 2 мес. после окончания первичных проявлений могут развиться ранние рецидивы, обусловленные активизацией эритроцитарной стадии возбудителя или отдаленные рецидивы через 6 – 8 мес.

При четырехдневной малярии инкубационный период длится 3 – 6 нед., по окончании которого заболевание развивается остро, с первого приступа устанавливается строгая периодичность приступов – через 2 дня на 3‑й. Чаще пароксизмы начинаются в полдень. В отличие от других форм малярии, при четырехдневной наблюдается наиболее длительный период озноба, а общая длительность пароксизма в среднем составляет 13 ч.

Через 2 нед. развиваются анемия, сплено– и гепатомегалия. При отсутствии лечения проявления четырехдневной малярии купируются самостоятельно через 8 – 14 приступов. Позже наблюдаются 1 – 3 рецидива, которые возникают через 2 – 7 нед. Но эритроцитарная шизогония может продолжаться многие годы. В связи с этим передача возбудителя может произойти при переливании свежей или кратковременно консервированной крови, а также при использовании инфицированных паразитами игл и шприцев. Лабораторную диагностику четырехдневной малярии затрудняет низкая паразитемия. Протекает четырехдневная малярия доброкачественно.

Тропическая малярия относится к наиболее тяжелой форме, так как болезнь уже в первые дни может принять опасное для жизни течение. У неиммунных пациентов часто имеется продромальный период, который проявляется головной болью, миалгиями, познабливанием, тошнотой, поносом. Длительность этого периода – от нескольких часов до нескольких дней.

У впервые заболевших тропической малярией больных обычно наблюдается инициальная лихорадка, но уже через несколько дней после начала лихорадочного периода начинаются типичные пароксизмы. К особенностям пароксизмов при тропической малярии относятся их малая продолжительность и выраженный озноб. У некоторых больных пароксизмы наступают без озноба, на стадии жара, температура быстро достигает 39 – 41 °C и держится 12 – 24 ч. Для тропической малярии характерен полиморфизм температурных кривых – от типичных пароксизмов через день до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов. Возможна даже постоянная лихорадка.

Вскоре после первых приступов тропической малярии развивается анемия, которая более выраженна, чем при других формах. Через неделю выявляются увеличенные печень и селезенка, более того, возможно появление желтухи и гиперферментемии. При поздно начатом лечении, особенно позже 6‑го дня от начала болезни, малярия может принять злокачественное течение. Чаще злокачественное течение развивается у больных с ежедневной лихорадкой, особенно при отсутствии апирексии между приступами.

Летальность при тяжелой тропической малярии колеблется от 10 до 40 %.

К наиболее частым осложнениям тропической малярии относится так называемая церебральная малярия, в течении которой различают стадии сомноленции, сопора и комы. В период комы сознание у больного отсутствует, отмечается арефлексия, зрачки расширены. На высоте комы резко ускорена СОЭ, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выраженная анемия.

Самостоятельной формой злокачественной малярии является острая почечная недостаточность. Изменения в почках у больного ярко выражены, иногда с некрозом канальцев, что приводит к развитию олигурии и анурии. Моча низкой плотности, в осадке выраженная протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия. В крови повышается содержание азотистых шлаков.

К осложнениям тропической малярии относится острый гемолиз, который возникает в результате массивного спонтанного разрушения инвазированных и неинвазированных эритроцитов при высокой паразитемии вследствие резкого усиления активности ретикулоэндотелиальной системы и иммунопатологических сдвигов. К сожалению, острый гемолиз может быть спровоцирован назначением медикаментозных средств, прежде всего хинина. Клинически острый гемолиз характеризуется появлением мочи красного или черного цвета (за счет гемоглобинурии), анемии, лейкоцитоза, ускорением СОЭ. При гемоглобинурии возможно развитие почечной недостаточности, что может явиться причиной смерти больного.

К тяжелым осложнениям тропической малярии относится острый отек легких, часто заканчивающийся летальным исходом. Причиной отека легких служит секвестрация лейкоцитов в легочных капиллярах и повышение проницаемости последних за счет выделения эндотоксинов. Может развиться отек легких также в результате введения больному избыточного количества жидкости.

Геморрагическую форму тропической малярии также следует отнести к осложнениям. Она характеризуется явлениями тяжелого инфекционно‑токсического шока, диссеминированной внутрисосудистой коагуляции с кровоизлияниями в кожу, внутренние органы и жизненно важные центры головного мозга или в надпочечники.

Злокачественная малярия может проявляться гипогликемией вследствие снижения глюкогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина. Гипогликемия также может быть следствием гиперинсулинемии после назначения хинина. Наиболее опасна при тропической малярии гипогликемия у беременных.

Диагностика. Заподозрить малярию у больного позволят данные эпидемиологического анамнеза (пребывание больного в эндемичном по малярии регионе), характерные пароксизмы, увеличение печени и селезенки.

Лабораторно диагноз подтверждается обнаружением паразитов при микроскопии толстой капли и мазка крови больного.

Прогноз. Трехдневная, четырехдневная и ovale ‑малярия являются доброкачественными инфекциями и почти никогда не приводят к летальному исходу, зато тропическая малярия при поздно начатом или неадекватном лечении практически всегда ведет к смерти больного. Неблагоприятное течение болезни часто наблюдается у беременных, для которых в клинике малярии характерны множественные висцеральные проявления, определяющие высокую летальность.

При благоприятном течении болезни у нелеченых больных первичные проявления малярии включают 10 – 12 пароксизмов, после чего по мере подавления паразитемии температура нормализуется, однако в течение первых двух месяцев могут возникать эритроцитарные рецидивы. Клиническая картина рецидивов характеризуется ритмичным развитием пароксизмов лихорадки, меньшей выраженностью синдрома интоксикации и быстрым, часто с первых дней, увеличением печени и селезенки, консистенция которых, как правило, плотная. При неадекватном лечении возможен разрыв селезенки. Поздние рецидивы vivax и ovale‑ малярии протекают доброкачественно, обычно с четким ритмом лихорадки, быстрым возникновением гепатоспленомегалии и анемии, последняя может прогрессировать. При длительном течении четырехдневной малярии у нелеченых больных нередко наблюдается нефротический синдром, требующий применения иммуносупрессивной терапии.

Лечение больных малярией проводится в инфекционном стационаре, где назначается этиотропная купирующая и радикальная терапия, по показаниям – патогенетическое и симптоматическое лечение.

Этиотропные противомалярийные препараты делятся на 4 группы: 1) гематошизотропные средства – хингамин, хинин, прогуанил, пириметамин, сульфаниламидные препараты, тетрациклиновые производные; 2) гистошизотропные средства – примахин, хиноцид; 3) гамонтоцидные средства – пириметамин, примахин, хиноцид, прогуанил; 4) споронтоцидные средства – пириметамин, прогуанил.

Для купирования малярийного приступа при vivax‑, ovale‑ и четырехдневной малярии назначаются препараты гематошизотропного действия, чаще всего хингамин (хлорохин, делагил, резохин и другие аналоги) по схеме: в первые сутки неиммунным лицам назначают 1,0 г препарата на прием и через 6 – 8 ч еще 0,5 г (всего 6 таблеток), в последующие дни назначают по 0,5 г (2 таблетки) на прием 1 раз в сутки. При vivax‑ малярии продолжительность курса лечения – 3 дня, при тропической и четырехдневной малярии курс лечения может удлиняться до 5 дней.

Целью радикального излечения больных vivax‑ и ovale‑ малярией является уничтожение экзоэритроцитарных стадий паразитов, для чего назначаются гистошизотропные препараты. После купирующей терапии больным назначают примахина основания по 15 мг/сут в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг/сут в течение 10 дней. Половые стадии P. vivax, P. ovale, P. malariae погибают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. Больным тропической малярией с гаметоцидной целью после или на фоне купирующей терапии назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) по 50 мг на прием однократно или примахина основания по 15 мг/сут в течение 3 дней.

В связи с выраженной устойчивостью в странах Юго‑Восточной Азии, Центральной и Южной Америки P. falciparum к хингамину больным неосложненной тропической малярией с целью купирования приступов назначают мефлохин перорально по 15 мг/кг в 2 приема или артезунат в таблетках в суточной дозе 2 мг/кг в течение 5 дней. Более эффективна комбинация мефлохина и артезуната или мефлохина и артехинина.

Злокачественные формы малярии falciparum лечат введением противомалярийных препаратов (лучше хинина гидрохлорид) внутривенно капельным способом со скоростью 20 кап./мин. По мере улучшения состояния больного переходят на пероральный прием препарата.

Больным наряду с этиотропной терапией проводят интенсивную противошоковую инфузионную терапию с использованием кристаллоидных и коллоидных препаратов в дозе 10 – 15 мл/кг, глюкокортикоидов – 1 – 2 мг/кг, антигистаминных и диуретических препаратов. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа, ультрафильтрации крови или гемосорбции. В случаях выраженной анемии проводят гемотрансфузии донорской крови.

Профилактика. Профилактические мероприятия при малярии направлены на основные звенья эпидемического процесса и предусматривают активное, своевременное выявление больных и паразитоносителей, их лечение, уничтожение комаров рода Anopheles путем обработки мест выплода комаров ларвицидными препаратами или имагоцидными средствами с помощью биологических средств борьбы: гамбузирование водоемов, использование бактерий, гельминтов и насекомых – антагонистов комаров, мелиорация. Сложности профилактики малярии связаны с тем, что во многих эндемичных регионах мира у малярийных паразитов, преимущественно у Plasmodium falciparum, регистрируется резистентность к противомалярийным препаратам, которая нередко носит характер множественной устойчивости. Около 70 видов комаров – переносчиков малярии выработали устойчивость к инсектицидам. Использование против комаров ДДТ в 50 – 60 гг. также не принесло успеха.

В ряд профилактических мероприятий входит повышение невосприимчивости населения к малярийной инфекции, для чего используется химиопрофилактика. С целью индивидуальной профилактики используют гематошизотропные средства: мефлохин по 250 мг 1 раз в неделю или сочетание делагила (хингамина) по 0,5 г в день и прогуанила по 200 мг/сут 1 раз в неделю.

Лицам, живущим в очагах vivax ‑малярии, проводят предсезонную химиопрофилактику рецидивов болезни примахином основания по 15 мг/сут в течение 14 дней.

В связи с ростом числа завозной малярии актуальной стала проблема профилактики ее для лиц, отправляющихся на отдых в эндемичные по малярии регионы (табл. 41). Выезжающим в перечисленные регионы рекомендуется:

– применять меры защиты от укусов комаров;

– принимать препараты для профилактики малярии до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 нед. после выезда;

– обеспечить себя препаратами для срочного самостоятельного лечения. Необходимо иметь препараты для трех курсов лечения малярии при пребывании в очаге в течение 6 мес.;

– неиммунные женщины не должны посещать районы, эндемичные по малярии, в период беременности.

 

Таблица 41