Болезни, не относящиеся к герпесвирусной группе

 

Папилломавирусная инфекция

 

Вирусное заболевание, протекающее в виде кондилом (половых бородавок). При инфицировании онкогенными генотипами вызывает некоторые формы злокачественных опухолей – рак шейки матки, влагалища, вульвы у женщин, полового члена у мужчин.

Этиология. Возбудитель – вирус рода Papillomavirus, семейства Papovaviridae из группы онковирусов. В семейство также входят полиомавирусы. Род включает более 60 генотипов вирусов, при этом прослеживается определенная зависимость поражений органов и тканей от серовара вируса: серотипы 1 и 4 вызывают развитие подошвенных бородавок, серотип 2 – обыкновенных бородавок, 6 – генитальных бородавок и рак шейки матки; серотипы 10, 42, 43, 44 – плоских бородавок, рак шейки матки, рак наружных женских половых органов; 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, 68 – рак шейки матки; серовариант 30 – рак гортани. Правда, серотипы с онкогенным потенциалом чаще вызывают преонкологические состояния, такие как эрозии шейки матки, лейкоплакии, дисплазии.

Эпидемиология. От 10 до 30 % взрослых людей являются носителями различных типов вируса папилломы, у трети женщин репродуктивного возраста выявляют остроконечные кондиломы.

Передается вирус контактным и половым путями, а также вертикально от больной матери ребенку во время прохождении плода по родовым путям. К группе риска инфицирования папилломавирусами относятся лица, имеющие контакты с женщинами, болеющими раком шейки матки и аногенитальными кондиломами, наличие ИПППП облегчают инфицирование с развитием инфекционного процесса.

Патогенез и патологоанатомическая картина. При инфицировании ВПЧ внедряется в клетки эпителия и при определенных условиях инициирует развитие доброкачественных и злокачественных опухолей. Развитию клинически выраженных форм болезни способствует иммуносупрессия, а при нормальном иммунном статусе вирусы находятся в латентном состоянии и внешние проявления отсутствуют. ДНК папилломавирусов в клетках находится в виде эписомы, в то время как другие онковирусы встраивают свой геном в хромосомную ДНК трансформированной клетки.

При развитии инфекционного процесса у женщин гистологическая картина проявляется в виде ряда патологических состояний: хронического цервицита, плоскоклеточной метаплазии, плоской кондиломы, дисплазии, карциномы.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес., составляя в среднем 3 – 6 мес.

Заболевание может десятки лет протекать без клинических проявлений, при этом больной всю жизнь является источником заражения. Если развиваются половые бородавки, в большинстве случаев они не вызывают каких‑либо неприятных ощущений.

А. В. Семена (2005) рекомендует следующую клинико‑гистологическую классификацию.

По основным клиническим проявлениям:

I. Кондиломы:

1. Экзофитная форма – остроконечные кондиломы.

2. Эндофитная форма – плоские:

– инвертирующие (инвертированные, интраэпителиальные);

– атипические.

3. Гигантская кондилома Бушке – Левенштейна.

II. Бородавки (кожные папилломы):

– простые (вульгарные);

– подногтевые;

– подошвенные;

– мозаичные;

– юношеские;

– плоские;

– уродигитальные (филиформный папилломатоз).

III. Папилломатоз гортани: ювенильный папилломатоз гортани (веррукозный ларингит).

По расположению:

1. Кожные (папилломавирусная инфекция кожи).

2. Слизистые (папилломавирусная инфекция слизистых оболочек):

– низкого онкогенного риска;

– высокого онкогенного риска.

По течению:

1. Клиническая форма.

2. Субклиническая форма.

3. Латентная форма.

Рак шейки матки чаще встречается у женщин, страдающих остроконечными кондиломами.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В типичных случаях диагностика папилломавирусной инфекции не представляет трудностей. Иногда приходится дифференцировать кондиломы, вызванные ВПЧ, от широких кондилом при вторичном сифилисе, для чего используют серологические реакции.

В лабораторной диагностике папилломавирусной инфекции применяют исключительно ДНК‑методы.

Лечение. На сегодня отсутствуют методы терапии, обеспечивающие полную гарантию от рецидивов. Поэтому терапия папилломатоза комплексная, включает терапию «основного» заболевания, коррекцию иммунитета. Удаление же папиллом – средство вспомогательное и от повторения образования бородавок не гарантирует, как, впрочем, и другая терапия: человек является пожизненным носителем вируса и обеспечить элиминацию его из организма современная медицина не может. Так как полного излечения от папилломавирусной инфекции в настоящее время достичь невозможно, ряд клиницистов считают оправданным удаление кондилом и бородавок, а не элиминацию возбудителя.

Эффективность лечения кондилом составляет 50 – 94 %, уровень рецидивирования равен 25 % в течение 3 мес. после лечения. Рецидивы по большей части связаны с реактивацией, а не с реинфекцией.

Профилактика. Женщины с папилломавирусной инфекцией подлежат ежегодному обследованию у гинеколога для своевременного выявления проблем с шейкой матки. Мужчины после лечения кондилом обследуются у уролога не реже одного раза в год. Дети и взрослые после лечения папилломатоза гортани должны находиться под наблюдением педиатра и ЛОР‑врача.

 

Оспа

 

Оспа (син.: натуральная оспа; Variola, variola majo) – острое вирусное заболевание, которое в типичных случаях характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой, своеобразными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, последовательно проходящими стадии пятна, пузырька, пустулы, корочки и рубца.

Исторические сведения. Натуральная оспа была широко распространена в Азии и Африке. В XVIII в. от натуральной оспы в России умирал каждый 7‑й ребенок. В XX в. вирус унес жизни 300 – 500 млн человек. В конце 1960‑х гг. оспа поражала 10 – 15 млн непривитых людей. Проблема с оспой была кардинально решена с внедрением вакцинации. Вакцинация ранней, небезопасной вакциной была известна на Востоке с раннего Средневековья: в Индии о ней сохранились записи VIII в., а в Китае X в. В Европу данная техника вакцинации была впервые привезена из Турции супругой британского посла в Стамбуле в 1718 г., после чего была привита британская королевская семья; в России вариоляция была введена после смерти от оспы 14‑летнего императора Петра II, первой привилась императрица Екатерина II. В конце XVIII в. английский врач Эдвард Дженнер изобрел прививку от оспы на основе вируса коровьей оспы, этой вакциной было массово привито население Европы. В 1967 г. ВОЗ принимает решение об эрадикации натуральной оспы с помощью массовой вакцинации человечества. В результате проведенной иммунизации оспенной вакциной населения всех континентов оспа была повсеместно ликвидирована в 1977 году. Последний случай заражения натуральной оспой естественным путем был описан в Сомали в 1977 г. В 1978 г. зафиксирован и последний случай лабораторного заражения. Официально об искоренении оспы было объявлено в 1980 г. на Ассамблее ВОЗ. На сегодня оспа – первое и пока единственное инфекционное заболевание, побежденное с помощью массовой вакцинации. Прививки против оспы в СССР прекратились в 1978 – 1980 гг. Но проблема с вакцинацией против оспы и в XXI в. не снята с повестки дня. В 2001 г. в США президент Джордж Буш‑младший приказал привить оспу всем военнослужащим, после того как были разосланы споры сибирской язвы и возникла угроза применения оспы как биологического оружия. В декабре 2002 г. вакцинацию против натуральной оспы прошли около 500 тыс. американских военнослужащих.

Этиология. Возбудитель оспы относится к вирусам семейства Poxviridae, подсемейства Chordopoxviridae, рода Orthopoxvirus; содержит РНК, имеет размеры 200 – 350 ммк, размножается в цитоплазме с образованием включений. Имеется два вида вирусов: Variola major (смертность 20 – 40 %, по некоторым данным – до 90 %) и Variola minor (смертность 1 – 3 %). Вирус натуральной оспы имеет антигенное родство с эритроцитами группы А крови человека, что обусловливает слабый иммунитет, высокую заболеваемость и смертность соответствующей группы лиц. Он устойчив к воздействию внешней среды, особенно к высушиванию и низким температурам. Вирус может длительное время, в течение ряда месяцев, сохраняться в корочках и чешуйках, взятых с оспин на коже больных, в замороженном и лиофилизированном состоянии остается жизнеспособным несколько лет.

Эпидемиология. Натуральная оспа относится к антропонозам и представляет собой высококонтагиозную (особо опасную) инфекцию. К оспе восприимчивы все люди, если у них нет иммунитета, полученного в результате перенесенного ранее заболевания или вакцинации.

Оспа является воздушно‑капельной инфекцией, однако возможна инокуляция вируса при непосредственном соприкосновении с пораженной кожей больного или инфицированными им предметами. Заразительность больного наблюдается на протяжении всего заболевания – от последних дней инкубации до отторжения корочек. Трупы умерших от оспы также сохраняют высокую заразительность.

Патогенез. При вдыхании зараженного воздуха вирусы попадают в респираторный тракт. Возможно заражение через кожу при вариоляции и трансплацентарно. Вирус поступает в ближайшие лимфатические узлы и далее в кровь, что приводит к виремии. С кровью вирус проникает в эпителий, где происходит размножение вируса, с чем связано появление энантемы и экзантемы. Ослабление иммунитета ведет к активации вторичной флоры и превращению везикул в пустулы. Вследствие гибели росткового слоя эпидермиса, глубоких нагноительных и деструктивных процессов формируются рубцы. Может развиться инфекционно‑токсический шок. Для тяжелых форм характерно развитие геморрагического синдрома.

Клиническая картина. При типичном течении оспы инкубационный период длится 8 – 12 дней. Начальный период характеризуется ознобом, повышением температуры тела, сильными рвущими болями в пояснице, крестце и конечностях, сильной жаждой, головокружением, головной болью, рвотой. Иногда начало болезни мягкое. На 2 – 4‑й день на высоте лихорадки появляется инициальная сыпь на коже либо в виде участков гиперемии (кореподобная, розеолезная, эритематозная), либо геморрагическая сыпь по обеим сторонам грудной клетки в области грудных мышц до подмышечных впадин, а также ниже пупка в области паховых складок и внутренних поверхностей бедер («треугольник Симона»); кровоизлияния выглядят как пурпура и даже как экхимозы. Пятнистая сыпь держится несколько часов, геморрагическая – более продолжительное время.

На 4‑й день наблюдается снижение температуры тела, ослабляются клинические симптомы начального периода, но появляются типичные оспины на коже головы, лица, туловища и конечностей, которые проходят стадии пятна, папулы, пузырька, пустулы, образования корочек, отторжения последних и образования рубца. Одновременно появляются оспины на слизистой оболочке носа, ротоглотки, гортани, трахеи, бронхах, конъюнктивах, прямой кишке, женских половых органов, мочеиспускательного канала. Они вскоре превращаются в эрозии.

На 8 – 9‑й день болезни в стадии нагноения пузырьков вновь ухудшается самочувствие больных, возникают признаки токсической энцефалопатии (нарушение сознания, бред, возбуждение, у детей – судороги). Период подсыхания и отпадения корок занимает около 1 – 2 нед. На лице и волосистой части головы образуются многочисленные рубцы. Изменение крови характеризуется лейкоцитозом, при тяжелых формах имеется резкий сдвиг влево с выходом в кровь миелоцитов и юных клеток.

К тяжелым формам относятся сливная форма (Variola confluens), пустулезно‑геморрагическая (Variola haemorrhagica pustulesa) и оспенная пурпура (Purpura variolosae).

У привитых противооспенной вакциной оспа протекает легко (Varioloid). Основными ее особенностями являются продолжительный инкубационный период (15 – 17 дней), умеренные явления недомогания и других признаков интоксикации; истинная оспенная необильная сыпь, пустулы не образуются, рубцов на коже не остается, выздоровление наступает через 2 нед.

Встречаются легкие формы с кратковременной лихорадкой без сыпи и выраженных расстройств самочувствия (Variola sine exanthemate) или только в виде необильной сыпи (Variola afebris).

Осложнения. Энцефалиты, менингоэнцефалиты, пневмонии, панофтальмиты, кератиты, ириты, сепсис.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинические проявления болезни являются основанием для специфических исследований. Для анализа берут содержимое везикулы, пустулы, корочки, мазки слизи из полости рта, кровь. Присутствие вируса в образцах определяют с помощью электронной микроскопии, микропреципитации в агаре иммунофлюоресцентным методом. Предварительный результат получают через 24 ч, после дальнейшего исследования – выделение и идентификация вируса.

В эндемичных районах Африканского континента, где встречается обезьянья оспа, сходная по клинической симптоматике с натуральной оспой, приходится их дифференцировать между собой. Отличительной особенностью является увеличение лимфатических узлов, нередко определяемых до высыпаний на коже. Вирус оспы коров может вызвать заболевание, напоминающее легкое течение натуральной оспы (недомогание, умеренное повышение температуры тела, оспины). Также дифференциальная диагностика проводится с корью и скарлатиной во время появления инициальной сыпи, затем – с ветряной оспой, осповакциной (генерализованной вакциной), менингококкемией, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой, оспоподобным (везикулезным) или гамазовым риккетсиозом.

Лечение. Больным оспой вводят внутримышечно противооспенный гамма‑глобулин (по 3 – 6 мл), внутрь назначают метисазон (по 0,6 г 2 раза в день в течение 4 – 6 сут). При наслоении гнойной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, полусинтетические пенициллины), детоксикационную терапию, при тяжелых формах, кроме того, проводят коррекцию водно‑электролитного баланса, кислотно‑основной системы, факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови, дают глюкокортикоиды, сердечно‑сосудистые средства.

Прогноз зависит от клинической формы болезни, возраста и преморбидного состояния. Летальность колеблется от 2 до 100 %. При легком течении и у привитых прогноз благоприятный. Реконвалесценты выписываются из госпиталя после полного клинического выздоровления, но не раньше чем через 40 дней от начала заболевания. Люди, выживающие после оспы, могут частично или полностью терять зрение, и практически всегда на коже остаются многочисленные рубцы в местах бывших язв.

Профилактика и мероприятия в очаге. Натуральная оспа относится к особо опасным инфекциям. Больные и подозрительные на эту инфекцию подлежат строгой изоляции, клиническому обследованию и лечению в специальных стационарах. Медицинский персонал работает в противочумной одежде III типа с маской. Проводят тщательную текущую и заключительную дезинфекцию помещения, где находится (находился) больной, предметов обихода и мест общего пользования 5 % раствором лизола. Посуду замачивают в 3 % растворе хлорамина, затем кипятят. Весь мусор и отходы сжигаются.

Карантин для лиц, находившихся в контакте с больным (подозрительным) натуральной оспой, устанавливают на 17 дней. Все они вакцинируются против оспы независимо от срока предыдущей прививки. Им вводят однократно донорский гамма‑глобулин в количестве 3 мл и назначают внутрь метисазон: взрослым по 0,6 г 2 раза в сутки, детям – разовая доза из расчета 10 мг/кг 4 – 6 дней подряд.

 

Оспа обезьян

 

Инфекция, вызванная вирусом оспы обезьян, – зооноз, природно‑очаговое острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией и появлением экзантемы, сходной с высыпаниями при натуральной оспе; относится к группе зоонозов с природной очаговостью.

Заболевания обезьян с появлением у них везикулезной сыпи известны с XVIII в., позднее была установлена связь между спорадическими осповидными заболеваниями человека и обезьян.

Этиология. Возбудитель – вирус, относящийся к семейству Poxviridae, роду Orthopoxvirus. Впервые вирус выделен в 1958 г. от больных обезьян. По своим свойствам сходен с другими представителями группы оспы. В антигенном отношении вирус оспы обезьян стоит ближе к вирусу натуральной оспы, чем к вирусам коровьей оспы и осповакцины. Отличается от возбудителя натуральной оспы по некоторым культуральным свойствам. Хорошо размножается в развивающихся куриных эмбрионах.

Эпидемиология. Заболевание наблюдается в ряде стран Африки (Заир, Либерия, Сьерра‑Леоне, Нигерия и др.). Естественный резервуар вируса не установлен. Источником инфекции являются обезьяны. Всего зарегистрировано несколько десятков человек, заразившихся от обезьян. Заболели лица, не получавшие прививок против натуральной оспы.

Патогенез оспы обезьян изучен недостаточно. Учитывая антигенную близость возбудителей и сходство клинической симптоматики оспы обезьян и натуральной оспы, можно думать, что имеются и общие закономерности патогенеза этих заболеваний. Для заболевания характерна та же последовательность появления сыпи: на фоне температурной ремиссии на коже и слизистых оболочках вначале на лице, руках, а затем на туловище появляется сыпь, проходя стадии от макулы до везикулы, пустулы, корочки и рубца. Характерна центробежная локализация элементов, их мономорфность. На слизистых оболочках везикулы быстро мацерируются с образованием болезненных язв.

Клиническая картина. Инкубационный период длится около 2 нед. Клиническая симптоматика оспы обезьян имеет много общего с оспой. Начинается заболевание остро, с повышения температуры тела, озноба, головной боли, болей в мышцах. Могут быть головокружение, рвота. На 3 – 4‑й день болезни температура тела снижается до субфебрильной, в это же время появляется сыпь, вначале на лице, голове, кистях, в дальнейшем она захватывает и туловище. Как и при оспе, сыпь начинается с появления пятна диаметром 6 – 10 мм, затем на этом же месте образуется папула, которая превращается в везикулу, затем следует период нагноения, содержимое пузырьков мутнеет, образуется корочка, после которой остается рубец. Рубцы на месте элементов сыпи при оспе обезьян менее выражены, чем при натуральной оспе.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, из 100 описанных случаев в 10 % наблюдался летальный исход.

Диагноз. Распознавание оспы обезьян в типичных случаях основывается на эпидемиологических предпосылках и характерных клинических проявлениях. Для подтверждения диагноза используют вирусологические методы исследования, меньшее значение имеют серологические методы.

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при оспе обезьян не отличается от такового при натуральной оспе.

Профилактика. Проводятся те же мероприятия, что и при натуральной оспе. В эндемичных районах проводится плановая вакцинация и по эпидемиологическим показаниям. Контактные лица подлежат изоляции на 17 дней.

 

Корь

 

Корь (Morbilli) – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально‑гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского – Филатова – Коплика) и папулезно‑пятнистой сыпью.

Исторические сведения. Корь известна человечеству более двух тысячелетий. Подробное описание заболевания представили в IX в. арабский врач Разес, в XVII в. – англичанин Т. Сиденгам и француз Р. Мортон, но только в XVIII столетии оно было выделено из группы экзантематозных болезней в самостоятельную нозологическую форму.

В 1911 г. Андерсон и Гольдбергер доказали инфекционную, вирусную природу заболевания, заразив обезьян кровью и фильтратами носоглоточного секрета больных корью. В 1954 г. Дж. Эндерс и Т. К. Пиблс выделили вирус кори. В 1967 г. в связи с наличием высоких титров противокоревых антител в сыворотке крови и спинномозговой жидкости погибших от подострого склерозирующего панэнцефалита высказано мнение о коревой природе этого смертельного заболевания (Дж. Х. Конноли). В 1969 г. получено прямое доказательство правильности этого предположения: из клеток головного мозга погибших от подострого склерозирующего панэнцефалита выделен вирус, не отличающийся по своим морфологическим, серологическим и молекулярно‑биологическим свойствам от вируса кори (Хорта‑Барбоса Л. [и др.], 1969; Пайне Ф. Е. [и др.], 1969).

Исключительное значение имело внедрение серопрофилактики кори путем введения человеческой сыворотки в 1919 г. (Р. Дегквитцем), что позволило заметно снизить летальность от этого заболевания, наводившего ужас на матерей всего мира.

Революционным событием стало создание противокоревой вакцины, применение которой для активной иммунизации позволило сделать корь управляемой инфекцией, в сотни раз снизить заболеваемость и предотвратить гибель миллионов людей от этой некогда грозной инфекции.

В нашей стране живая коревая вакцина была создана в Ленинграде группой исследователей под руководством А. А. Смородинцева, с 1967 г. она используется в программе обязательной плановой вакцинации против наиболее распространенных детских инфекций.

Этиология. Возбудитель кори – вирус, относящийся к роду Morbilivirus,семейству Paramyxoviridae. Вирион сферической формы диаметром 120 – 500 нм имеет липидсодержащую оболочку с крупными выступами на ее поверхности. Внутри оболочки заключен спиральный нуклеокапсид диаметром 17 нм. Геном состоит из одной молекулы одноцепочечной РНК.

В антигенной структуре никаких отличий между штаммами нет. Вирус кори обладает гемагглютинирующей, гемолизирующей и симпластической активностью. Он малоустойчив в окружающей среде: быстро инактивируется при Т 56 °C (через 30 мин), в кислой среде (рН 2,0 – 4,0), под влиянием рассеянного света, под прямыми солнечными лучами, во влажном воздухе, при воздействии дезинфектантов. В каплях слизи при температуре воздуха 12 – 15 °C сохраняется в течение нескольких дней. Низкую температуру переносит хорошо: кровь больного, замороженная при –72 °C, сохраняет свою заразительность в течение 14 дней.

Отличительной особенностью возбудителя кори является его способность к пожизненной персистенции в организме перенесшего заболевание и способность вызывать особую форму инфекционного процесса – медленную инфекцию (подострый склерозирующий панэнцефалит).

Видами‑сибсами вируса кори являются возбудители чумки собак и чумы рогатого скота, что приводит к выработке антител у человека к возбудителям соответствующих болезней этих животных, а у них – к вирусу кори. Противокоревой человеческий иммуноглобулин эффективен, следовательно, при чумке собак и чуме рогатого скота.

Эпидемиология. Корь – строгий антропоноз, считался классической детской инфекцией, однако в последние годы повсеместно возросла заболеваемость подростков 16 – 17 лет и взрослых, что делает необходимой полную компетенцию в вопросах клинической диагностики и лечения врачей‑терапевтов, в первую очередь амбулаторного звена.

Источник инфекции – только больной человек в последние дни инкубационного периода, в максимальной степени в продромальный (катаральный) период и в значительно меньшей степени – в период высыпания. Здоровое вирусоносительство отрицается. Вместе с тем описаны случаи бессимптомной коревой инфекции. Такие больные также могут стать источниками заболевания. В этом направлении требуются дополнительные эпидемиологические и сероиммунологические исследования для исключения возможных ошибок диагностики и интерпретации полученных данных при массовом серологическом скрининге.

Механизм – воздушно‑капельный, который реализуется при кашле, чиханье, крике, плаче, разговоре. По‑видимому, существует возможность трансплацентарной передачи инфекции.

Восприимчивость к кори очень высока и, как считалось, приближается к 100 %. В. М. Болотовский (1993) приводит несколько иные данные. Общение с больным корью в течение 24 ч приводит к заболеванию около 40 % восприимчивых к кори лиц, в течение 48 ч – около 60 %, в течение 72 ч – около 80 %. Восприимчивы к заболеванию все, кто не имеет приобретенного во время болезни или вследствие вакцинации иммунитета (в первую очередь дети). Однако начиная с 1980 г. неуклонно увеличивается удельный вес заболевших корью лиц в возрасте 15 лет и старше; в наши дни каждый третий случай кори регистрируется у молодых людей и взрослых.

После перенесенного заболевания остается стойкий, напряженный иммунитет, у 99 % переболевших – пожизненный. Повторная корь – редкое исключение. Поствакцинальный иммунитет, полученный в результате прививок живой коревой вакциной, созданной А. А. Смородинцевым [и др]. (1967), развивается у 90 % привитых и сохраняется более 20 лет (срок наблюдения). Отечественная вакцина была и остается одной из лучших в мире. Однако вакцинация способна решительным образом снизить заболеваемость в популяции лишь при условии охвата прививками 90 % восприимчивых контингентов.

Заболеваемость корью характеризуется периодичностью, в последние годы периоды ее повышения чередуются с периодами снижения в ритме 8 – 10 лет. В России благодаря внедрению плановой вакцинопрофилактики заболеваемость корью резко снизилась. Так, в 2007 – 2010 гг., при стабильно высоком охвате населения прививками против кори (95 % и более) относительные показатели заболеваемости корью не превышали 1,0 случая на миллион населения, при этом циркуляции эндемичного штамма вируса кори не отмечалось, что свидетельствовало о вступлении страны в стадию элиминации инфекции. Однако в последние годы в ряде субъектов Российской Федерации в результате просчетов в работе по организации иммунизации населения накопились группы восприимчивых к коревой инфекции лиц. На фоне ухудшения эпидситуации по кори во многих странах мира и увеличении числа «завозных» случаев в 2011 – 2012 гг., произошел значительный рост заболеваемости населения страны, когда показатель заболеваемости превысил значение 2010 г. в 4,4 и в 14 раз соответственно.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Ворота инфекции – слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Здесь в лимфоидных, ретикулярных и гистиоцитарных клетках происходит первичная репликация вируса. В дальнейшем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, где также реплицируется, накапливается, как в депо, и вызывает гиперплазию и пролиферацию клеточных элементов. К 3‑му дню (по другим данным, к 5 – 6‑му дню) инкубационного периода происходит первый прорыв возбудителя в кровь, возникает первая кратковременная вирусемия и рассеивание вирусов по всем органам и тканям с их фиксацией в клетках системы мононуклеарных фагоцитов и лимфоидных клетках, где вирусы накапливаются. Параллельно происходят процессы иммуноморфологической перестройки организма, формирования специфических клонов Т‑лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, В‑лимфоцитов и плазматических клеток, обеспечивающих специфический антителогенез, начинается стимуляция выработки интерферона, продукция цитокинов и т. д.

Атака факторов специфической и неспецифической защиты на вируссодержащие клетки приводит к их цитолизу и высвобождению вирусов, которые в силу особого тропизма к эпителиоцитам внедряются в слизистые оболочки (прежде всего верхних дыхательных путей) и одновременно прорываются в кровь, обусловливая вторую, более массивную и продолжительную вирусемию. В клинической картине эта фаза патогенеза соответствует продромальному (катаральному) периоду.

«Обломки» разрушенных клеток, белковые компоненты оболочки вирусов, биологически активные вещества (типа гистамина) инициируют аллергические реакции со всем спектром их паторморфологических последствий (повреждение стенок сосудов, повышение их проницаемости, отек тканей, экссудативные и некротические изменения в клетках и тканях и т. д.).

Элементом коревой сыпи является очаг воспаления вокруг сосуда, в формировании которого играют свою роль повреждение эндотелия сосуда вирусом и периваскулярная экссудация и клеточная инфильтрация. Именно поэтому в элементах сыпи всегда присутствует вирус кори.

Как и большинство других представителей царства Vira, вирус кори обладает тропизмом к клеткам ЦНС, что патогенетически обосновывает частое вовлечение ее в коревой процесс с развитием энцефалита, менингита или энцефаломиелита.

По мере нарастания клеточного и гуморального иммунитета, активизации циркулирующих и резидентных макрофагов происходит постепенная элиминация возбудителя, восстанавливаются клетки, ткани и органы. Наступает фаза, или стадия, формирования иммунитета и ликвидации патологического процесса, что в клинической картине соответствует стадии реконвалесценции.

Причины и механизмы длительной персистенции вируса у некоторых или всех переболевших корью людей пока в деталях неизвестны, но сам факт сомнению не подлежит.

На аутопсии погибших от кори людей выявляют изменения, характерные для осложнений; наблюдаются альтернативные и продуктивные изменения в слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей, желудочно‑кишечного тракта, некротические процессы практически во всех органах, фокусы воспалительных периваскулярных инфильтратов в печени, селезенке, лимфатических узлах. В мозговых оболочках и ткани мозга наблюдаются отек, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты различной величины (гранулемы). Могут поражаться собственно нейроны, в таких случаях видны кровоизлияния, пролиферация, гипертрофия микроглии и астроглии, воспалительные изменения, очаги демиелинизации. Сами нейроны вакуолизированы и деструктивно изменены.

Клиническая картина. В МКБ‑10 включены следующие клинические варианты кори: корь, осложненная энцефалитом, корь, осложненная менингитом, корь, осложненная пневмонией, корь, осложненная средним отитом, корь с кишечными осложнениями, корь с другими осложнениями, корь без осложнений.

В течении коревой инфекции выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный (катаральный), высыпания и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается обычно 9, чаще 11 дней; редко он сокращается до 7 дней или удлиняется до 21 – 28 дней (в результате пассивной профилактики иммуноглобулином в очаге инфекции).

Заболевание начинается остро с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура тела, в тяжелых случаях до 39 °C и выше; иногда утренняя температура выше вечерней. Больные становятся вялыми, раздражительными, дети – капризными, плаксивыми, жалуются на головные боли. Аппетит снижается, нарушается сон. Возникает и неуклонно нарастает ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно‑гнойного экссудата, появляются признаки ларингита (или ларинготрахеобронхита) – частый, короткий, сухой, «лающий», навязчивый, мучительный кашель, осиплость голоса. Всегда возникают конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно‑гнойным отделяемым, а также инъекция сосудов склер, слезотечение, а иногда и светобоязнь. Триада симптомов – насморк, кашель, конъюнктивит – характерна для катарального периода кори. Характерен и внешний вид больного: одутловатое лицо, припухшие глаза, нос и губы.

К концу 1‑го или на 2‑й день болезни появляется чрезвычайно ценный диагностический симптом кори – пятна Бельского – Филатова – Коплика, патогномоничный признак этого заболевания. Обнаружение этих пятен позволяет поставить правильный и окончательный диагноз кори в ранние сроки болезни еще до появления сыпи. Пятна могут быть скудными и обильными; они располагаются напротив малых коренных зубов в виде мелких белого цвета пятнышек, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки и окруженных красным ободком. В некоторых, редких случаях пятна сливаются и распространяются на слизистые оболочки всей полости рта (за исключением твердого и мягкого неба) и конъюнктиву. Описаны случаи их появления на слизистой оболочке ануса и вульвы. В редких случаях, когда пятна сохраняются и в первые часы и дни экзантемы, необходимость в дифференциальном диагнозе коревой сыпи отпадает. После исчезновения пятен внимательный врач может заметить бархатистость в местах их бывшей локализации.

Общая продолжительность продромального периода – 3 – 4 дня, очень редко меньше (1 – 2 дня) или больше (6 – 8 дней). К концу его, в большинстве случаев на 4‑й день, температура тела заметно снижается, а иногда нормализуется («врез» на температурной кривой), что создает впечатление о переломе в течении заболевания.

Однако на следующий день (как правило, 5‑й день болезни) температура тела вновь повышается, иногда выше, чем во все предшествующие дни. Усиливаются все симптомы продромального периода и возникает экзантема. Начинается период высыпаний: элементы сыпи имеют пятнисто‑папулезный характер, точнее, папулезно‑пятнистый, так как начальным высыпным элементом при кори является мягкая на ощупь красноватая папула диаметром около 2 мм, которая через несколько часов как бы присаживается, вокруг нее «расплывается» гиперемированный ободок – из инициальной коревой папулы образуется типичное коревое пятно. Так формируется очень важная дифференциально‑диагностическая особенность коревой сыпи: тенденция к слиянию ярко‑красных высыпных элементов и образованию причудливых фигур «с неровными краями, как бы изгрызанными, или лучистыми краями» (Филатов Н. Ф., 1903). Экзантема при кори яркая, грубая, хорошо заметная, ее нельзя не увидеть; обычно она обильная, количество элементов постоянно увеличивается. В редких, главным образом, тяжелых случаях на фоне типичной сыпи могут появляться отдельные петехии.

Свободная от сыпи кожа всегда нормальной окраски. Главной особенностью коревой экзантемы является этапность высыпания. Это настолько важный и постоянный признак, что его замечают сами больные и окружающие их лица. Первые элементы появляются на лице и за ушами и в течение первого дня распространяются на шею и верхнюю часть груди. На 2‑й день сыпь возникает на туловище, бедрах и руках, на 3‑й день – на голенях и стопах, причем к этому времени коревые элементы на лице заметно бледнеют. Высыпания могут сопровождаться несильным зудом.

Угасание сыпи происходит в том же порядке, что и ее появление: сверху вниз в течение 3 дней. Элементы экзантемы теряют папулезный характер, приобретают вид бурых, а затем коричневатых пятен с мелким отрубевидным шелушением. Эта пигментация сохраняется до 1,5 – 3 нед.

Лихорадка, ринит, ларингит, конъюнктивит, пятна Бельского – Филатова – Коплика и экзантема – обязательные, самые яркие и наиболее ценные в диагностическом отношении проявления кори. Но клиническая картина заболевания этим не исчерпывается. Практически у всех больных в катаральный период и период высыпания выявляются небольшое увеличение и чувствительность при пальпации периферических лимфатических узлов, особенно шейных и затылочных; почти у половины больных увеличивается селезенка, реже выявляется гепатомегалия.

Страдает сердечно‑сосудистая система: в первую неделю наблюдаются тахикардия, приглушение тонов сердца без смещения его границ, небольшое повышение артериального давления. Затем становятся более характерными брадикардия и дыхательная аритмия, смещение границ сердца за счет его расширения, тоны сердца остаются приглушенными, может появиться систолический шум на верхушке и в точке Боткина.

При вовлечении в патологический процесс трахеи и бронхов обнаруживаются тимпанический оттенок перкуторного звука, многочисленные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, могут появиться одышка и цианоз.

Довольно закономерна симптоматика поражения желудочно‑киш<