Выполнение диагностических, профилактических и лечебных манипуляций в ране и её окружности

А) Осмотр раны, осмотр и пальпация окружности раны

Обследование раны необходимо для установления вида раны, фазы и осложнений раневого процесса.

а) При осмотре раны определяют:

- величину и форму раны;

- состояние её краев (ровные, поврежденные, воспаленные, обескровленные, некротизированные, подрытые, приподнятые);

- состояние стенок раны и дна раны (характер воспалительных изменений, степень повреждения тканей, наличие участков омертвения, наличие сосудов, нервов, инородных тел);

- характер грануляций по зернистости (мелкозернистые, средне- и крупно-зернистые), по набуханию (сочные, отечные, неотечные, сухие), по цвету (розовые, кирпично-красные, бледные, цианотичные, серые);

- характер эпителизации;

- характер отделяемого по виду (серозное, серозно-фиброзное, гнойное, гнойно-кровянистое, гнилостное, с пузырьками газа, пенистое), по цвету (белое, серое, желтое, сине-зеленое), по запаху (тошнотворный, фекалоидный, гнойный, без особого запаха), по консистенции (жидкое, густое, сливкообразное), по количеству (умеренное, обильное, скудное);

- состояние швов на ране (не должны врезаться в кожу, прорезывать кожу, места вколов и выколов должны оставаться сухими, без выделений);

- надежность крепления нитью дренажной трубки.

б) При осмотре кожи вокруг раны определяют:

- цвет кожи;

- отечность кожи, распространенность отека;

- наличие признаков лимфангита;

- наличие других признаков прогрессирования воспаления.

в) При пальпации окружности раны определяют:

- болезненность;

- уплотнение тканей, распространенность уплотнения;

- пастозность, отёчность тканей;

- местную температуру;        

- выделение пузырьков газа из стенки раны при анаэробной инфекции;

- подкожную эмфизему (крепитацию) при анаэробной инфекции или при проникающей ране груди.

Б) Туалет и обработка кожи вокруг раны растворами антисептиков

Обязательный элемент любой перевязки - меры по профилактике вторичного инфицирования раны. Для этого, кожу вокруг раны обрабатывают кожным антисептиком. Обычно для этой обработки используют этиловый спирт, бриллиантовый зелёный. При этом, обработку кожи вокруг раны производят достаточно широко: до 3-5 см от краёв раны, с обязательной обработкой всех швов, а также дренажей (на протяжении 5 см от поверхности кожи). Если во время перевязки не требуются какие-либо диагностические или лечебные приёмы и манипуляции в ране, то для профилактики вторичной раневой инфекции, после указанной обработки кожи, на рану накладывают защитную асептическую повязку.

- При наличии раневого отделяемого или других загрязнений на коже в окружности раны, необходимо очистить кожу марлевыми шариками (с помощью пинцета) в направлении от краев раны к периферии промокающими движениями.

- При загрязнении кожи в окружности раны, можно тщательно отмыть кожу, с помощью салфеток или шариков, тёплым мыльным раствором. Остатки мыльного раствора лучше смыть, с помощью салфеток или шариков, тёплым стерильным физиологическим раствором, а затем осушить кожу (салфетками, шариками).

- Окружающую рану кожу можно отмывать 0,5% раствором аммиака или диэтиловым эфиром (можно использовать их смесь).

- Растворы, используемые для очищения кожи, не должны попадать в рану. Поэтому не рекомендуют смачивать шарики (салфетки) слишком обильно. Можно защищать рану стерильной салфеткой. Нередко салфетками защищают также кожные складки (в паху, промежности).

- В последующем, после очищения (туалета) окружающей кожи и её осушения стерильными салфетками (шариками), её обрабатывают в таком же направлении раствором этилового спирта; можно обработать кожу спиртовым раствором бриллиантового зеленого, в том случае, если это не будет мешать наблюдению за цветом кожи в окружности раны во время последующих перевязок. Йодсодержащие антисептики во время перевязок используют реже, так как при многократном применении они могут вызывать раздражение кожи.

- Таким образом, механическое и химическое очищение кожи, ее обезжиривание, дубление и обеззараживание необходимы для предупреждения вторичной раневой инфекции, а также для предупреждения околораневых инфекционных воспалений кожи: пиодермии, рожистого воспаления, экзематозного мокнутия, мацерации (размачивания, размягчения) кожи отделяемым.

В) Туалет (очищение) самой раны (путём осушивания (салфетками, марлевыми шариками) раневого отделяемого, сгустков крови, путём удаления из полости раны свободно лежащих некротизированных тканей, инородных тел и путём промывания полости раны раневыми антисептиками).

Во время перевязки гнойных ран обращают внимание на характер раневого отделяемого(кровь, гной, серозная жидкость, кишечное содержимое, жёлчь, моча и др.) и удаляют его путём просушивания марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Пинцетом или вымыванием из раны удаляют костные секвестры, отторгшиеся некротизированные ткани. При наличии в стенках или дне раны некротизированных тканей, производят некрэктомию. Затем, рану промывают антисептическим раствором (лучше 3% раствором пероксида водорода) струёй из шприца, груши или просто наливают в рану и затем высушивают промоканием салфетками, марлевыми шариками.

Г) Повторный осмотр раны

Д) Выполнение диагностических  и (или) лечебных приёмов, манипуляций в ране (например, инструментальное исследование, взятие раневых отпечатков, материала для бактериологического исследования, промывание раны растворами раневых антисептиков и др.)

а) Диагностические манипуляции

Диагностические манипуляции в ране проводят для контроля течения послеоперационного периода. Наиболее часто возникает необходимость оценки выраженности воспалительного процесса в ране. При этом оценивают наличие и распространённость отёка, гиперемии, болезненности, инфильтрации тканей. Пальпацию вблизи раны осуществляют осторожно, не касаясь краёв раны.

Особенно важно выполнение перевязки, при наличии у больного в послеоперационном периоде длительной лихорадки и признаков интоксикации, так как эти симптомы могут быть связаны с развитием гнойных осложнений в послеоперационной ране.

При подозрении на задержку в ране жидкости (серозная жидкость, кровь или гнойный экссудат) возможно проведение инструментальной ревизии раны. Обычно для этого используют пуговчатый зонд, который аккуратно проводят между швами в наиболее подозрительном месте. При получении отделяемого в месте введения зонда, дальнейшие лечебные действия предпринимают в зависимости от его характера. В некоторых случаях, для ревизии (контроля) раны, вместо зондирования снимают швы и разводят края раны.

Диагностические мероприятия могут иметь специальную направленность в связи с характером выполненной операции. Так, при пересадке кожи, например, возникает необходимость оценить степень её приживления, наличие некрозов и т.д.

б) Лечебные манипуляции

Лечебные манипуляции могут быть самыми разнообразными, что связано с характером раны. Наиболее частыми являются снятие швов, удаление или постановка дренажей, удаление некротизированных тканей, опорожнение серомы или гематомы, разведение краёв раны для оттока гнойного отделяемого, промывание раны, местное применение лекарственных средств (введение антибиотиков в дренажи, введение в рану тампонов или салфеток, смоченных какими-либо лекарственными растворами (раствором антисептика, протеолитическими ферментами) или пропитанных какими-либо мазями. Выбор нужного лекарственного препарата для наложения повязки в каждом конкретном случае зависит от состояния раны, фазы раневого процесса, осложнений.

Для обеспечения оттока гнойного отделяемого, экссудата из ран и серозных полостей, остановки кровотечения применяют метод дренирования и тампонирования. Как правило, этот метод используют во время операции. При перевязке определяют положение и функционирование дренажа и тампонов и производят их смену, если необходимо дальнейшее дренирование раны, а после выполнения ими своей функции - удаляют. Необходимость в дренировании или тампонировании раны во время перевязки возникает при задержке гнойного отделяемого или вторичном кровотечении.

Дренирующие возможности марлевого тампона ограничены несколькими часами. Для длительного дренирования используют хлорвиниловые или другие трубки с дополнительными отверстиями. После туалета раны и обработки кожи, пинцетом или зажимом проводят дренаж и фиксируют его полоской лейкопластыря в выгодном для дренирования положении.

Е) Повторный туалет раны, в том случае, если при выполнении лечебно-диагностических процедур в ране появились гной, кровь, остатки антисептических растворов, подлежащих удалению.

Ж) Повторный туалет кожи вокруг раны, в том случае,если в этом появилась необходимость; повторная обработка кожи вокруг раны кожными антисептиками; если показано, защита окружающей кожи от выделений из раны.

Уход за кожейво время перевязок имеет чрезвычайно важное значение, особенно при постоянном загрязнении её кишечным содержимым, панкреатическим соком, жёлчью, мочой (при наличии свищей тех или иных органов), а также гноем при обширных нагноениях, гнойных затёках, свищах (например, при остеомиелите, хроническом парапроктите). Раневое отделяемое, попадая на кожу, приводит к её мацерации, воспалению, изъязвлению. Мацерированная кожа становится входными воротами для вторичной инфекции.

Защита окружающей кожи от выделений из раны проводится перед наложением повязки на раны, свищи, язвы с обильным гнойным отделяемым, на панкреатические, желчные, кишечные, каловые и мочевые свищи.

Кожу в окружности раны или свища необходимо защищать от мацерации и раздражения также путем частых перевязок со сменой промокших повязок. Для защиты кожи используют пасту салицилово-цинковую (пасту Лассара), цинковую пасту или пленкообразующий аэрозоль "Лифузоль ".

Применение пасты Лассара: при помощи шпателя аккуратно покрывают сухую поверхность кожи толстым слоем пасты от краев раны к периферии на протяжении 4-5 см.

Применение аэрозоля "Лифузоль ": допустимо для защиты кожи от мацерации при свищах, трахеостоме.

Противопоказано использовать аэрозоль при кровоточащих, мокнущих ранах, при повреждениях кожи вокруг раны или свища, при воспалении кожи.

Способ применения " Лифузоля": прикрывают свищ стерильной салфеткой по его размеру и с расстояния 10-15 см. распыляют препарат на кожу в течении 1-2 секунд (троекратно, с паузами 15-30 секунд, для подсыхания пленки).

Побочное действие "Лифузоля": может возникнуть аллергическая реакция в виде дерматита.

Чтобы отделяемое из свищей не попадало на кожу, во время перевязок используют различные обтураторы, пелоты, кишечные протезы, обтурирующие повязки и др. Для уменьшения раздражающего действия на кожу ферментов, пищеварительных соков (главным образом трипсина, химотрипсина и пепсина, которые играют важную роль в возникновении мацерации кожи) во время перевязок используют средства инактивации ферментов. С этой целью применяют мясной фарш, мясной бульон, ацидофильное молоко. Растворами смачивают повязки или орошают рану через микроирригаторы, подведённые к ране во время перевязки. Мацерированную кожу смазывают 5-10% раствором танина, 3-5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором метилтиониния хлорида. Для уменьшения раздражающего действия отделяемого, из свищей, на окружающую кожу, при перевязке её смазывают пастой Лассара, цинковой мазью, присыпают порошком прокалённого гипса, мела, порошком талька, обрабатывают церигелем, клеем БФ-6, создающими защитную плёнку. В особо тяжёлых случаях из-за выраженных изменений кожи и невозможности обеспечить её защиту повязками используют открытый, бесповязочный метод лечения свищей, ран.

 

3) Наложение новой повязки (закрытие раны стерильным перевязочным материалом и закрепление этого перевязочного материала на теле больного).

А) Для защиты от вторичного инфицирования накладывают на рану асептическую повязку (изстерильныхсалфеток) или ватно-марлевую подушечку (пакета перевязочного индивидуального). Размеры стерильных салфеток или ватно-марлевой подушечки должны быть больше размеров раны. Если площадь раны велика, то несколько салфеток укладывают черепицеобразно, частично закрывая нижние салфетки.

Б)Закрепление перевязочного материала на поверхности тела выполняют по общеизвестным правилам десмургии. Закрепление повязки производят бинтованием, при помощи марлевого, сетчато-трубчатого, эластического бинта или лейкопластыря.