Глава 2. Нейропсихологическое сопровождение – зеркало реального развития детского мозга

Грамотное нейропсихологическое сопровождение (диагностика, профилактика, коррекция и абилитация) должно, как в зеркале, отражать всю совокупность процессов, протекающих в детском мозге. Метод замещающего онтогенеза можно рассматривать как буквальный аналог тех психологических трансформаций, которые (в норме) день за днём происходят с ребёнком. Это относится и к его поведению в целом, и к каждой отдельной ВПФ – речи и пространственным представлениям, движению и мышлению, письму, чтению и т.д. Работая по МЗО, взрослые как бы «замещают, конструируют и формируют» те процессы в детском мозге, которые в каждом возрасте составляют основу его психологической успешности. Они стремятся создать реальный образ хорошо развивающегося мозга. Но как он выглядит?

Психическая деятельность развивающегося мозга объёмна, многогранна и формируется по определённым законам. Они проиллюстрированы на рис. 1, где представлена модель формирования мозгового обеспечения психологического развития. Как видно, оно включает оси: подкорково-корковую – «вертикальную», межполушарную – «горизонтальную» и внутриполушарную, передне-заднюю, – «латеральную». В ходе работы мы всегда опираемся на этот образ-бабочку. Приведенная модель, строго говоря, адекватна любому периоду развития человека, когда с ним происходят какие-то изменения (в детстве, отрочестве и старости, при переходе к новой социальной роли или при овладении профессией и т.п.). Но здесь мы кратко обсуждаем её применительно к детскому возрасту. Специалистам важно понимать эту фундаментальную нейропсихологическую модель, поскольку именно на ней основывается вся драматургия нейропсихологического сопровождения – от диагноза к профилактике, коррекции и абилитации.

Развитие подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий

Рассмотрим кратко формирование интегративных подкорково-корковых, меж- и внутриполушарных взаимодействий в детстве. Изображённые на модели мозговые процессы – основа всей драматургии психологического развития. Приведенные иллюстрации должны быть наложены друг на друга: все отраженные на них процессы в реальности протекают единовременно. Тогда и возникнет единый и объёмный, холистический образ психологического развития. Если в реальной жизни ребёнка задействованы все обозначенные линии развития мозга – психологическая успешностьему обеспечена. Но главная неприятность сегодняшнего дня состоит именно в том,чтоэти закономерности грубо нарушаются. Отчасти ввиду субъективных проблем развития нервной и нервно-соединительнотканной систем ребёнка, отчасти – из-за некорректного поведения его взрослого окружения (неадекватного и/или недостаточного воспитания и обучения).

Рис.1. Формирование мозгового обеспечения психического развития

На модели отражены основные векторы и динамика формирования мозгового обеспечения поведения ребенка вообще. Так же развивается каждая ВПФ – речевая или неречевая. Латинской буквой D (dextra – правый) помечено правое полушарие, а S (sinistra– левый) – левое полушарие. Как видно, развитие целостной психической деятельности мозга всегда четко направлено:

«снизу – вверх», от субкортикальных, подкорковых образований к коре мозга. Это видно во «внутриполушарном» ракурсе, то есть происходит в каждом полушарии (рис 1.1).Это же происходит и в«межполушарном»контексте,то есть в мозге в целом(рис. 1.2).На рис. 1.3 отражены этапы становления межполушарных связей–от спаекстволовых образований к мозолистому телу. Мы постоянно (в этом и других разделах данного издания) говорим о необходимости всех этих мозговых связей как центральном условии успешного развития.

«сзади – наперёд», от задних (теменных, затылочных и височных) к передним (лобным) отделам правого и левого полушарий мозга (рис 1.1). Таким образом, изо дня в день вся доступная мозгу информация (тактильно-кинестетическая, двигательная, зрительно-пространственная, слуховая и слухо-речевая) пополняет ресурсы произвольной саморегуляции, высших форм мышления и сознания;

«справа – налево», от правого к левому полушарию мозга; при этом (рис. 1.4) сначала происходит диффузное мозговое обеспечение любой психической способности справа, с последующей её дифференциацией и фокусировкой в левом полушарии;

«сверху – вниз», от корковых отделов правого и левого полушария к субкортикальным образованиям.

На модели видно, что нисходящие влияния от коры к подкорковым структурам идут, прежде всего, от левого полушария. Этот акцент не случаен. Конечно, «сверху-вниз» (от коры к подкорковым структурам) обеспечивается корковый контроль в обоих полушариях. Но с возрастом нарастает приоритет именно левополушарных нисходящих влияний: со стороны речевой регуляции. Таким образом, левое (речевое) полушарие через подкорковые структуры запускает новый виток «диалога» с правым полушарием. Этотпроцесс (по мере созревания речевой активности) становится всё более насыщенным. Речевые процессы начинают доминировать, преобразуя и «окультуривая» все наглядно-образные, чувственные возможности ребёнка. Так формируется полноценнаяпсихологическая компетентность,которая невозможна без участия всех талантовподкорковых структур, правого и левого полушарий.

Отставание, недостаточность и/или искажение в любом звене может стать центральным ядром психологического дизонтогенеза(нарушений и искаженийиндивидуального развития). При этом страдание обнаружится не только в месте той или иной поломки, но и по всему пути следования описанного мозгового сценария. Например, если посмотреть на модель, то видно, что та или иная недостаточность или несформированность правого полушария повлечёт за собой: 1) вторичную несформированность межполушарных связей, 2) третичную несформированность левого полушария и т.д. Этот нейропсихологический закон важно понимать и учитывать при квалификации проблем ребёнка и выборе коррекционных мероприятий.

Основной и наиболее постоянной характеристикой различных вариантов отклоняющегося развития сегодня является препатологическое состояние наиболее рано созревающих – подкорковых – систем головного мозга. Они по большей частиморфологически и функционально формируются ещё внутриутробно, предопределяя течение самых ранних этапов младенчества. Тем самым закладывается основа для всего последующего развития. При недостаточности подкорковых (особенно стволовых) систем, согласно законам детского мозга, мы будем иметь дело не только с последствиями этого конкретного дефицита. Конечно,у ребёнка обязательно будетстрадать нейросоматический каркас (дистонии, синкинезии, недостаточность движения глаз, нарушения ранних этапов сенсо-моторного развития, склонность к аллергиям и т.п.).

Но это еще не всё. По всем нейропсихологическим канонам, отражённым на рис. 1, будет тормозиться и/или искажаться поступательное формирование всех психических талантов:

1. правого полушария,что приведёт к несформированности схемы тела,всегоарсенала пространственно-временных представлений, зрительной памяти, неречевого звукоразличения, эмоционального интеллекта и т.д.; одновременно будет тормозиться «запуск» межполушарного диалога, необходимого для прогрессивного развития всех этих и иных функций. Очевидно, что это скажется на развитии всех способностей ребёнка, опирающихся, например, на зрительно-пространственные синтезы: рисунок, изображение и запоминание букв и цифр, разрядное строение числа, счёт и т.п.

2. межполушарных взаимодействий,что приведёт к нарастанию «псевдолеворукости» и зеркальности в письме, счёте и чтении; к дефектам психомоторных координаций (правая – левая рука, правый – левый глаз, руки – ноги, руки – глаза, глаза – язык – руки и т.п.); к задержке формирования всех психических функций, включая речевые: ведь их истоки коренятся в правом полушарии и т.д. Многочисленные примеры межполушарных контактов в детстве приведены ниже, при описании парной работы мозга. Здесь обратим внимание лишь на один пример: перевод речевых кодов в образно-графические (и обратно) необходимы практически везде: при письме, чтении, решении примеров, задач, на уроках географии, физики и т.д. Ведь звуки речи должны быть переведены в написанные буквы, слова, цифры и примеры. А написанное опять превратится в звучащую речь. И все эти преобразования будут затруднены при недостаточности межполушарных взаимодействий.

3. левого полушария,что приведёт к несформированности высших речевых синтезов (фонетико-фонематические процессы, словарный запас, понимание падежных и предложных конструкций и т.д.),бедности самостоятельной речи (диалог и монолог), недостаточной произвольной саморегуляции и слухо-речевой памяти, снижению понятийного мышления и т.п. Очевидно, что в этом случае также будут страдать все «учебные» способности и поведение в целом, но уже из-за пробелов в перечисленных процессах.

4. нисходящих влияний левого полушария (со стороны речевой регуляции)наанархическую деятельность эмоционально-потребностных и психофизиологических функций подкорковых структур мозга. Это приведёт к их чрезмерной активности – феномену «несдерживаемой подкорки», лежащего в основе самых неблагоприятных отклонений в поведении ребёнка. С другой стороны, станет проблематичной обратная связь левого полушария с правым и, соответственно, ущербной познавательная активность вообще.

Именно такой вариант отклоняющегося развития, обозначенный как «дисгенетический синдром», –наиболее часто встречается у современных детей и описан мною ещё 25 лет назад, но он не всегда правильно квалифицируется специалистами. Именно ему была посвящена разработка и апробация МЗО. Однако внедрение метода показало, что он эффективен также для психолого-педагогического сопровождения любого ребёнка, поскольку учитывает все интимные механизмы мозгового обеспечения ВПФ в онтогенезе (индивидуальном развитии).

Чтобы был очевиден пафос сказанного, опишем кратко дисгенетический синдром. Первое, что необходимо подчеркнуть – факт прогрессирующего нарастания числа таких детей в современной детской популяции; именно они составляют сегодня подавляющеее количество случаев учебной и социальной дизадаптации.

Объективный статус этих детей характеризуется накоплением дизэмбриогенетических (обусловленных внутриутробными проблемами) и неврологических стигм, знаков.

Наиболее постоянными являются глазодвигательные дисфункции: неравномерность парного движения глаз, отсутствие конвергенции и т.п. Имеет место обилие истинных и псевдопатологических синкинезий (сопряженных ненужных движений рук, языка, ног при выполнении какого-то действия), мышечных (гипо- и гипертонус) дистоний, недостаточность координаций глаз-руки-язык и т.п.

Данные неблагоприятные знаки сочетаются с явлениями дизонтогенеза ритмики мозга (вплоть до псевдоэпилептического статуса с правополушарным акцентом), специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса, вегетативными и аффективными дисфункциями. Поголовно наблюдаются проблемы желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, желчевыводящих путей. Практически – 100% встречаемости тех или иных остеопатий, особенно в шейных отделах позвоночника; дефицита системы блуждающего нерва. Перечисленное – очевидный системный патофеномен нервно-соединительнотканного дизонтогенеза.

Обобщая показатели объективного статуса этой категории детей, можно обозначить функциональную нейросоматическую тетраду дисгенетического синдрома:

- недостаточность шейных, грудных (отчасти – и поясничных) отделов позвоночника; соответственно, проблемы мышц спины и т.п.; сбои мозгового кровообращения и – венозного оттока;

- недостаточность системы блуждающего и, соответственно, добавочного, тройничного, языкоглоточного и лицевого нервов;

- недостаточность поджелудочной железы и/или желчевыводящих путей; склонность к аутоиммунным, обычно – ревматическим эксцессам;

- недостаточность стволовых (прежде всего, гипоталамо-диэнцефальных) образований, инвариантно приводящая к дизонтогенезу парной работы полушарий мозга.

Следует особо акцентировать, что именно эта категория детей является группой риска по отношению к различного рода токсикоманиям, включая психологические (секты, Интернет и т.п.), психосексуальным девиациям, аутотравматизму в целом. Большинство случаев поведенческого патофеномена СДВГ также протекает в рамках этого синдрома.

Для создания симультанного, целостного образа и понимания сути происходящего, рекомендую ознакомиться, например, с описанием «системы блуждающего нерва»,одного из участников обозначенной«нейросоматической тетрады».И просто немного поразмыслить о возможных последствиях его недостаточности. Думаю, что постоянные дискуссии о том, почему у современных детей так много всяких (сменяющих друг друга, как мозаика в калейдоскопе) заболеваний и проблем, намного утратят свой накал. И настанет, наконец, момент, когда специалисты разных направлений поймут, что профессиональная изоляция сегодня становится просто знаком профнепригодности.

Данный синдром, корни которого – в раннем пре- и/или перинатальном периоде развития ребенка, самым патологическим образом сказывается на процессах обучения и социальной адаптации вне зависимости от их конкретного содержания. Именно эти дети демонстрируют наиболее грубые и труднокорригируемые патофеномены в поведении и обучении: при овладении чтением, письмом, математическими знаниями и т.д.

Дисгенетический синдром, наряду с целым рядом нейродинамических, вегето-висцеральных и мотивационно-личностных отклонений, включает симптомы несформированности всех звеньев и уровней вербальных и невербальных психических процессов. Строго говоря, он «вбирает в себя» практически все синдромы отклоняющегося развития, которые были рассмотрены выше.

Это обстоятельство не является неожиданным, если учесть центральную роль стволовых образований мозга в становлении специализации (латерализации) мозговых полушарий и их парного взаимодействия. Ведь формирование мозговой организациипсихических процессов идет снизу–вверх (от ствола и других подкорковых структур к коре головного мозга), справа–налево (от правого полушария к левому), слева–вниз (от передних отделов левого полушария к подкорковым образованиям). Обратная передача информации от левого полушария к правому идет под приоритетным контролем стволовых структур. А иерархия и этапы формирования взаимодействия полушарий жестко детерминированы онтогенезом комиссур мозга от стволового уровня к мозолистому телу.

Поскольку дизонтогенетические процессы подобны нормативным, при дисгенетическом синдроме имеет место следующая синдромальная иерархия. Дисфункция стволовых образований (1) предопределяет функциональную несформированность правого полушария (2). Закономерно нарастает дизонтогенез межполушарных взаимодействий (3) и, соответственно, функциональная несформированность левого полушария (4). Апофеозом всего перечисленного к 9–11 годам становится явная недостаточность, ослабление нисходящих модулирующих влияний от передних/лобных отделов левого полушария к подкорковым образованиям (5).

Вся эта драматургия закономерно нарастает в процессе взросления ребенка, но вначале не заметна обыденному восприятию. Первый тревожный «звонок» раздается в 3– 4 года в связи с очевидным, наглядным отставанием психо-речевого развития. Затем, к 5–7 годам, обнаруживается явная неготовность ребенка к соблюдению норм обучения вообще. Одновременно появляются первые подозрения в связи с явной угрозой дисграфий и дислексий. Все участники педагогического процесса (учителя, родные, сверстники) уже без обиняков констатируют у ребенка «странности» мышления и общения. Вот тогда-то с «ярлыком» необучаемости, гиперактивности, а то и с клинико-психопатологическим диагнозом он появляется в поле зрения специалистов. Причины всего этого весьма неблагоприятного сценария становятся понятными из данных нейропсихологического обследования «проблемных детей»с дисфункцией стволовых структур мозга.

В двигательной сфере у этой когорты детей имеет место накопление случаев патологической/компенсаторной леворукости. Как показали клинические исследования,послеоперационное развитие таких детей сопровождается в 50 % случаев спонтанной сменой ведущей руки. Они становятся «правшами». Этот феномен наблюдается только до 7-летнего возраста. Аналогичная картина возникает и в процессе коррекционной работы по методу «замещающего онтогенеза» с «нормативной» когортой.

При этом синдроме наблюдаются грубые дефекты как реципрокных, разнонаправленных так и синергических, одновременных сенсомоторных координаций (руки–ноги,глаза–язык,рука–глаза–язык и т.д.)с обилием синкинезий,вычурных поз и патологических ригидных телесных установок. Недостаточендинамический (кинетический) праксис. Кроме того, у детей фиксируются феномены использования различных стратегий при выполнении одного и того же задания правой илевой рукой и иные свидетельства межполушарной дезинтеграции. Практически во всех сферах деятельности можно наблюдать своеобразные «качели», когда попеременно включается активность то одного, то другого полушария мозга.

В оптико-гностической сфере у них–своего рода«координатный коллапс»:инверсия вектора (горизонтального и вертикального) восприятия. Их восприятие и интерпретация информации (текста, картинки, написанного на доске) идет не так, как это принято в норме, а снизу–вверх и справа–налево. Одновременно имеет место фрагментарность восприятия при сканировании перцептивного поля(текста,картинок,букв, доски) с тенденцией к левостороннему игнорированию. Выявляется грубая патология всех уровней и аспектов пространственных представлений: структурно-топологические дефекты, дизметрии, зеркальность и т.п. Специфичными именно дляэтих детей являются не 180-, а 90-градусные реверсии (развороты эталона) при рисовании и копировании.

В мнестической сфере обнаруживаются выступающие на первый план дефекты

избирательности памяти вне зависимости от ее модальности при относительносохранном объеме и прочности. Очевидна отчетливая тенденция реминисценции («лестничного ума», как это называют англичане, аналогичного в русской традиции понятию «крепок задним умом»).

В речевой функции –налицо задержка формирования доминантного по речиполушария вплоть до 10–12 лет. Очевидно, что данное обстоятельство имманентно связано с огромным числом случаев задержек речевого развития, а, следовательно, дисграфий и дислексий. Имеет место задержка становления обобщающей ирегулирующей функции слова.

При самом мягком варианте на первый план выступают дефекты фонетико-фонематического анализа и синтеза на фоне стертой дизартрии и тенденция к аномическим (трудности называния)проявлениям.Отчетливо обнаруживает себя несформированность и обеднение самостоятельной речевой продукции с обилиемвербальных «штампов» и аграмматизмов.

В целом, основным радикалом этого синдрома является системная задержка и искажение формирования как специализации правого и левого полушарий,так и ихвзаимодействия. Подчас поведение этих детей производит впечатление мерцающего, качелеобразного включения то правого,то левого полушария мозга– «межполушарных качелей». Подчеркнем еще раз,первично(как правило,еще внутриутробно или во время родов) имела место та или иная «травма» стволовых структур мозга. По объективным нейропсихологическим законам эта неприятность повлекла за собой целую цепочку крайне неблагоприятных событий:

¨функциональный статус правого полушария можно обозначить как вторично дефицитарный; при этом гипофункция его задних отделов зачастую сочетается сгиперфункцией передних;

¨межполушарный взаимообмен, инициация которого закладывается справа, дефицитарен как третий участник целостного онтогенетического процесса;

¨левое полушарие, функционально развивается в условиях постоянного энерго-информационного «обкрадывания». Ведь вектор активации направлен от правого полушария к левому. Возникает его недостаточность: дефицит четвертого порядка по отношению к статусу стволовых образований, правого полушария и межполушарного взаимодействия.

¨наиболее остро реагирует на весь этот нарастающий дизонтогенетический процесс функциональный статус передних/лобных отделов мозга. И (как следствие) формируемый ими нисходящий контроль за деятельностью подкорковых систем мозга; этот уровень актуализации дисгенетического синдрома занимает почетное пятое место.

В целом такая палитра проблем предопределяет формирование широкого круга поведенческих дизадаптаций, в частности, многих вариантов СДВГ. Иногда внешним фасадом данного синдрома(особенно у девочек)выступает типичная грубая «лобная» симптоматика, не характерная для детей,а скореенапоминающая таковую у взрослых. Следует еще раз особо подчеркнуть псевдопроцессуальный ее характер. Как показали клинические данные, после оперативного вмешательства у детей с поражением стволовых структур мозга эти патофеномены элиминировались. Хотя до лечения они в наиболее тяжелой форме могли проявляться как аутистическое поведение и/или мутизм, выраженная гиперактивность, олигофреноподобный статус и т.п.

Особенно отчетливо и вредоносно у этих детей актуализируется феномен «мерцающей» функциональной включенности левого полушария. Такая латентная функциональная инактивность левой гемисферы мозга является легко прогнозируемой и подтвержденной лонгитюдными исследованиями предтечей широкого круга дизадаптивных эксцессов ввиду снижения регуляторных и обобщающих функций речи.

Отличительной чертой дисгенетического синдрома является его спонтанная возрастная динамика, актуализирующаяся(внешне)в элиминации дефектов к9–10годам. Однако сенсибилизированное нейропсихологическое обследование всякий раз выявляет ту же картину, что и в младшем возрасте, но в модифицированном варианте. Это заставляет еще раз обратить внимание на необходимость проведения именно сенсибилизированного нейропсихологического обследования,работая с детьми.Приобычном, «щадящем» обследовании вы просто не увидите половины информации. Соответственной будет и цена вашим результатам, которые лягут в основу квалификации типа развития и путей коррекции.

Это спонтанное «сглаживание» дисгенетического синдрома по мере взросления происходит вследствие компенсирующего влияния речевого опосредствования. Такой тип развития фасадно (по мере взросления) может выглядеть относительно удовлетворительным. Но ядерный патологический радикал, пребывая в латентном состоянии, начинает постепенно включаться во все более обширные зоны частных ВПФ, саморегуляции и самоосознания ребенком себя в окружающем мире. Эти влияния являются предпосылкой возникновения широкого круга уже не диз-, а дезадаптивных эксцессов.

Принципиально важно для понимания нейропсихологического «пафоса» по поводу лавинообразного нарастания этого типа развития понимание одного обстоятельства. Наиболее пагубным образом, как и следовало ожидать, он отражается нафункциональном формировании самых значимых для развития человека систем –лобных долей мозга.

Как известно, работа именно этих зон мозга кардинально отличает Homo sapiens от его филогенетических предков. В их подчинении находятся: произвольная саморегуляция (программирование, целеполагание и контроль за протеканием собственного поведения), неразрывно связанная с речевой компетентностью и процессы мышления.

Неискушенному взгляду несформированность лобных систем не всегда заметна в младшем возрасте. Сюжет начинает реализовываться в 7–8 лет, достигая апогея к подростковому периоду. Тогда уже всем становится понятно, что ребенок не в состоянии ни спрогнозировать свое поведение (особенно его конечный результат), ни объяснить себе и окружению, зачем он «это сделал?», ни оттормозить нежелательные порывы.

Указанный тип мозговой организации психических процессов (без изоморфного ему клинико-психолого-педагогического сопровождения) может привести и приводит к накоплению в детской популяции критической массы широкого спектра дизадаптивных (системных психосоматических и психопатологических) феноменов. Ктому же у описываемой когорты уже рождаются свои дети, а, согласно законам генетики…

Около половины детской популяции в целом (по суммарной оценке различных авторов) можно охарактеризовать как неблагополучную, а дисгенетический синдром констатируется в той или иной степени выраженности примерно у 70–80% этой когорты, следовательно – это и есть нынешняя общепопуляционная нейропсихологическая «норма».

Работая по МЗО, мы устремлены к планомерному формированию, профилактике и коррекции подкорково-корковых, меж- и внутриполушарных мозговых процессов. Но для специалистов более привычно обсуждать все эти проблемы, употребляя термин «межполушарные взаимодействия». Потому рассмотрим подробнее описанные процессы на примере формирования межполушарных связей (рис. 1.3), чтобы наполнить содержанием те положения, которые уже были обозначены.