Q Понятно. Раз существуют оптические формы алексии, значит, есть и оптические формы аграфий?

Вы совершенно правы. По аналогии с алексиями выделяют речевые и оптические формы аграфий. Начнем с речевых форм и рассмотрим, какие особенности письма характерны для сен­сорной аграфии.

q В этих случаях, наверное, письмо может совсем распадаться или у больных будет возникать много литеральных параграфий?

Действительно, это так. Распадаются все виды письма, осо­бенно письмо под диктовку. Обилие литеральных параграфий связано с путаницей звуков, прежде всего оппозиционных.

Совсем другая картина распада письма наблюдается при аф­ферентной моторной аграфии. Известно, что в письме обяза­тельно участвует артикулирование звуков; для успешного пись­ма необходима их четкая кинестетическая дифференцировка. Когда нарушается эта дифференцировка, то нарушается и пись­мо, особенно звуков, близких по артикуляции. Сохранности аку­стического и зрительного анализа слов при этом недостаточно. У таких больных много литеральных параграфий, пропусков согласных при их стечении, пропусков середин слов, целых сло­гов. Итак, в рассмотренных двух формах аграфий страдет звуко-буквенный анализ, но по разным причинам. Кроме того, чтобы правильно написать слова, необходимо после проведе­ния звуко-буквенного анализа осознать последовательность этих звуков. Когда нарушается процесс переключения с одного звука на другой, то распадается и письмо. Эта форма аграфии часто возникает при эфферентной моторной афазии. Основные ошибки здесь - это персеверации, перестановки букв, пропус­ки букв, слогов, недописывание слов до конца.

q   А при динамической и семантической афазиях аграфий нет?

Ваши рассуждения понятны. Но вы ошибаетесь. При этих формах афазий письмо нарушается как средство выражения мысли, то есть «как письменная речь» (Цветкова, 1988, с. 178). При динамической аграфии центральным дефектом является нарушение актуализации структуры фразы, нарушение поряд­ка управления и согласования слов внутри предложения. Пись­менная речь отражает здесь все дефекты устной речи. При се­мантической аграфии возникают трудности употребления оп­ределенных логико-грамматических конструкций.

q   Ну что же, остается обсудить оптические формы аграфий.

Да. Главное при оптических аграфиях то, что графема на­рушается как зрительный, зрительно-пространственный образ. Так, поражение нижнетеменных отделов приводит к оптико-пространственной аграфии, то есть у больного сохраняется гра­фический образ буквы, но нарушается пространственное рас­положение ее элементов. Например, такой больной путает «в» и «б», «е» и «э», «п» и «и». Эти ошибки носят название литераль­ных пространственных параграфий. Поэтому при диагностике такого больного нейропсихолог должен попросить написать под диктовку похожие друг на друга в пространственном отноше­нии буквы, слова с похожими буквами.

Другая форма оптической аграфии заключается в «...утере обобщенного оптического образа буквы, обозначающего конк­ретный звук. Графема <...> перестает выполнять функцию обо­значения определенного звука» (Цветкова, 1988, с. 180—181). Та­кие больные могут ориентироваться в буквах только одного ал­фавита; затрудняются в выделении существенных компонентов (микрознаков) буквы, так как образ буквы размывается. Этот вид аграфии может наблюдаться в синдроме предметной агнозии.

q   Мы обсуждали нарушения чтения, возникающие при поражени­ях правого полушария мозга, а могут ли при такой латерализа-ции патологического процесса возникать и нарушения письма?

  Конечно. Во-первых, в письме могут обнаружиться прояв­ления левостороннего пространственного игнорирования, то есть оно будет располагаться только в правой части листа или с заметным сдвигом вправо. Во-вторых, при самостоятельном письме или при списывании могут возникать «зеркальные» на­писания букв и ошибки вследствие перепутывания близких по зрительным признакам графем. В-третьих, у правополушарных больных появляются ошибки в «простых» вариантах письма, например, в написании ударных гласных.

q Следовательно, при поражениях правого полушария особым об­разом нарушаются и чтение, и письмо. А встречаются ли при правополушарных поражениях другие речевые нарушения?

Да. Об этом писал еще в 1962 году М. Кричли (Critchley, 1962). По его мнению, при поражении правого полушария часто воз­никает дизартрия, при грубых формах которой может иметь место обеднение речи. Может нарушаться творческая литера­турная работа (М. Кричли наблюдал это у профессиональных писателей). Обнаруживаются затруднения при поиске слов в памяти, которые компенсируются странными, паралогически­ми объяснениями и подробными комментариями. Удлиняются латентные периоды узнавания слов, как при зрительном, так и при слуховом предъявлении. Наблюдаются трудности усвоения нового лингвистического материала (там же). Но наиболее яв­ное нарушение речи при поражениях правого полушария каса­ется ее просодического аспекта. Просодия — это мелодический узор, образуемый вариацией громкости, ритма и ударения в произнесении, придающий определенное семантическое и эмо­циональное значение речи (помимо словаря и грамматики). При поражении правого полушария может резко нарушаться воспри­ятие речевых интонаций, особенно эмоциональных, и различе­ние индивидуальных характеристик голоса, например, разли­чение мужских и женских голосов (Monrad - Krohn, 1963; Котик, 1992).

q   И последний вопрос. Как влияет на письмо дисфункция подкорко­вых образований мозга?

В этом случае вам с высокой степенью вероятности встре­тятся проявления дезавтоматизации, тремора, изменения раз­мерности письма в виде микро - или макрографий. Если пора­жены подкорковые структуры в передних отделах мозга, то сле­дует ожидать появления элементарных персевераций (то есть лишних элементов у букв). Характер изменений письма зави­сит и от латерализации патологического процесса. Если нару­шена работа субкортикальных образований правого полушария, мы столкнемся с проявлениями левостороннего невнимания. При дисфункциях на субкортикальном уровне левого полуша­рия в письме могут возникать отдельные фонетические замены (Корсакова, Московичюте, 1985).

Рекомендуемая литература

Ахутина Т.В. Нейролингвистический анализ динамической афазии. — М.: Теревинф, 2002.

Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., Зайцев О.С., Гогитидзе Н.В., Ура-ков СВ. Односторонняя пространственная агнозия. — М.: Книга, 1996.

Климковский М. Нарушения слухо-речевой памяти при поражениях ле­вой височной доли: Автореф. дис.... канд. психол. наук. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1966.

Корсакова Н.К., Московичюте Л. И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Котик Б.С. Межполушарное взаимодействие у человека. — Ростов-на-Дону: РГУ, 1992.

Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 315-365.

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. С. 287-288.

Лурия А.Р. Основы нейролингвистики. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975.

Лурия А.Р., Соколов Е.Н., Климковский М. О некоторых нейродинами-ческих механизмах памяти // Журнал высшей нервной деятель­ности им. И.П. Павлова. 1967. Вып. 2. С. 195-201.

ЛурияА.Р., ЦветковаЛ.С Нейропсихологический анализ предикатив­ной структуры высказывания // Теория речевой деятельности (Про­блемы психолингвистики) / Под ред. А.А. Леонтьева. — М.: Наука, 1968. С. 219-233.

Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные матери­алы. Составители Е.Ю. Балашова и М.С. Ковязина, — М.: Генезис, 2010. С. 49-56.

Симерницкая Э.Г. Доминантность полушарий. — М.: Изд-во Моск. ун­та, 1978.

Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. — М.: Просве­щение, 1988.

Цветкова Л.С. Мозг и интеллект. — М.: Просвещение, 1995.

Цветкова Л.С, Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Методика оценки речи при афазии. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1981.

Цветкова Л.С, Кёчки М. Понимание речи и его нарушение при афа­зии // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л.С. Цветковой. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975. С. 45—69.

Critchley М. Speech and speech-loss in relation to the duality of the brain // Interhemispheric relations and cerebral dominance / V. Mountcastle (Ed.). — Baltimore (MD): Johns Hopkins University Press, 1962. P. 208-213.

Monrad-Krohn G.N. The third element of speech: Prosody and its disorders // Problems in Dynamic neurology / L. Halpern (Ed.). — Jerusalem: Hebrew University Press, 1963. P. 101-117.

 

Глава 12 МЫШЛЕНИЕ

 

Исследование этой психической деятельности с по­зиций нейропсихологического подхода сопряжено со значительными затруднениями (Лурия, 1973; Хомская, 1987). Мы думаем, это связано с тем, что мышление — очень сложный по строению, многокомпонентный про­цесс. Кроме того, существует много видов мышления, имеющих и общие характеристики, и существенные отличия. В разных классификациях выделяют матема­тическое, наглядно-образное, вербально-логическое, конструктивное, творческое, репродуктивное мышле­ние и т.п. Поэтому исследование этого психического процесса возможно только при условии четкого пони­мания того, какую его разновидность мы хотим изучать, и использования, глубоко продуманного методическо­го комплекса. Надо также учесть, что функция мышле­ния как бы интегрирует в себе работу других психичес­ких процессов — восприятия, внимания, памяти, вооб­ражения. Таким образом, корректная интерпретация особенностей мыслительной деятельности требует уче­та состояния этих разнообразных предпосылок. Систем­ный характер нейропсихологической диагностики пре­доставляет нам такую возможность.

q   Можно ли дать краткое, но емкое и универсальное определение мышления как объекта нейропсихологической диагностики?

Давайте попытаемся это сделать. По нашему мнению, нейропсихологическая диагностика исследует мышление как про­цесс решения разнообразных задач, процесс получения новых знаний, открытия новых закономерностей. Она позволяет уточ­нить, какие именно зоны и системы мозга обеспечивают те или иные этапы и уровни этого процесса, понять ту роль, которую играют в мыслительной деятельности мотивационные, регуляторные, нейродинамические, операциональные составляющие.

q   В рамки этого определения вполне укладываются все перечис­ленные виды мыслительной деятельности. Надо полагать, что при построении методических приемов изучения мышления учи­тываются и характеристики его отдельных видов?

Конечно. Любой вид мышления исследуется с помощью специально сконструированных методик, в которых особым об­разом подбирается стимульный материал, моделируются необ­ходимые для достижения результата действия и операции. Да­вайте обсудим по порядку эти методики.

q   Особый интерес вызывает математическое мышление. Какие приемы применяются для его исследования? Не повлияют ли на успешность выполнения заданий индивидуальные различия в уров­не развития математических способностей испытуемых?

При исследовании математического мышления целесооб­разно проверить, как испытуемый выполняет отдельные счет­ные операции (в пределах двух-трех десятков), серийное вычита­ние «от 100 по 7» или «от 100 по 13», как on решает арифмети­ческие задачи. Из самого перечня методик ясно, что никаких особых математических способностей для их выполнения не требуется — достаточно обладать знаниями, которые современ­ные школьники получают в младших классах.

q   Расскажите подробнее об исследовании отдельных счетных операций. Как предъявляются задания — устно или в печатномвиде?

Обычно устно, но вполне допустимо и зрительное предъяв­ление. В разных вариантах нейропсихологического альбома обычно есть страница, на которой помещены образцы стиму­лов для исследования разрядного строения числа, примеры счетных операций в одно или в два действия, а также приме­ры, в которых специально пропущены знаки арифметических действий (см. Нейропсихологическая диагностика. Классичес­кие стимульные материалы, 2010). В этом последнем задании испытуемый должен догадаться, какое арифметическое дей­ствие было произведено, чтобы получился приведенный ре­зультат.

qПредставим, что в пробах на разрядное строение числа (она опи­сана в главе про методики исследования зрительного восприя­тия) испытуемый допустил много ошибок. Имеет ли смысл в дальнейшем попытаться исследовать счетные операции?

Конечно, поскольку даже при дефицитарности простран­ственного фактора, лежащего в основе представлений о разряд­ном строении числа, некоторые виды счетных операций могут быть относительно сохранны (например, операции в пределах десятка или припоминание таблицы умножения).

q При каких локализациях поражений мозга будут наблюдать­ся наиболее выраженные нарушения выполнения счетных опе­раций?

При поражениях височно-теменно-затылочной области (зоны ТРО) левого полушария мозга А.Р. Лурией и Л.С. Цвет­ковой описана так называемая первичная акалькулия, обуслов­ленная распадом пространственной основы счетных операций, которая возникает именно при поражениях этой области (Лурия, Цветкова, 1966; Лурия, 1973).

q   Какие из перечисленных заданий, направленных на исследова­ние отдельных счетных операций, считаются самыми слож­ными?

На наш взгляд, это задания, включающие два арифметичес­ких действия, операции с двузначными числами, а также те при­меры, в которых пропущен знак арифметического действия, и его необходимо реконструировать, сопоставляя исходные чис­ла и полученный результат.

q   Вы упомянули два возможных варианта задания на серийное вы­читание — «от 100 по 7» и «от 100 по 13». Их нужно использо­вать оба или можно ограничиться каким-либо одним?

Наиболее распространенным вариантом задания является вычитание «от 100 по 7». Он максимально информативен, по­скольку включает два типа счетных операций: в пределах десят­ка (более простые) и с переходом через десяток (более слож­ные). Известно, что при поражениях правого полушария чаще наблюдаются ошибки в пределах десятка, при поражениях ле­вого полушария — ошибки при переходе через десяток. Таким образом, если в исследовании будет выявлено преобладание того или иного типа ошибок, это поможет более точному определе­нию латерализации патологического процесса.

q   Как формулируется инструкция к этому заданию?

Испытуемого просят вычитать в уме «от 100 по 7» и назы­вать психологу результат.

q   Допустим, что испытуемый проговаривает все операции вслух (то есть переносит их из внутреннего плана речи во внешний). Можно ли расценивать это как ошибку?

Нет, если испытуемый считает правильно. Однако в про­токоле обследования должен быть зафиксирован факт отступ­ления от точного выполнения указаний психолога. Это может свидетельствовать либо о том, что данный вид психической де­ятельности вызывает у испытуемого определенные затрудне­ния, либо о снижении регулирующей функции речевой инст­рукции.

q   Какие особенности выполнения этого задания могут свидетель­ствовать о дефиците произвольной регуляции психической деятельности?

Прежде всего, это персеверации, дефицит контроля, недо­статочная критичность к допускаемым ошибкам, а также упо­мянутое выше снижение регулирующего влияния речевой ин­струкции на выполнение задания. Такие симптомы характерны для поражений лобных отделов мозга; их можно расцени­вать как проявления «вторичной» акалькулии (Лурия, Цветко-ва, 1966).

q   А какие ошибки возникают вследствие дефицита энергетичес­кого обеспечения деятельности?

Трудности включения в задание, колебания внимания (вы­ражающиеся, например, в пропусках десятков), истощаемость. Отметим, что на качество выполнения задания может влиять и сужение объема психической деятельности в целом, ограничи­вающее возможности симультанного выполнения комплекса требуемых счетных операций и использования «рабочей» памяти.

q   Скажите, пожалуйста, нужно ли точно регистрировать время выполнения пробы, например, с помощью секундомера?

Нет, методика этого не требует, хотя если испытуемый ра­ботает очень медленно, желательно отразить данную особен­ность в протоколе обследования. Точная регистрация времени выполнения, замедления или ускорения деятельности в зави­симости от инструкций разного типа проводится в основном в контексте решения научно-исследовательских задач (см., на­пример, Ениколопова, 1989, 1998).

q   Теперь расскажите, пожалуйста, о решении арифметических задач. Как дается инструкция к этому заданию? Как предъявля­ются условия задачи — устно или в письменном виде?

Как правило, задачи предъявляются на слух. Конечно, это ставит испытуемого перед необходимостью запоминать условия, но вместе с тем побуждает активнее и быстрее в них ориентиро­ваться. Обычно нейропсихолог проверяет, усвоил ли испытуе­мый условия задачи, и при необходимости повторяет их. Зри­тельное предъявление условий (например, на специальном бланке) осуществляется только в случаях нарушений слухового восприятия или слухоречевой памяти.