Кровохаркание и легочное кровотечение.

Кровохарканье (греч. haemoptoe) - выделение крови или мокроты с примесью крови из

дыхательных путей при кашле. Кровь может быть распределена в мокроте равномерно (например,

мокрота в виде «малинового желе» при раке лёгкого) или отдельными прожилками. При крупоз-

ной пневмонии мокрота может быть «ржавой». Источником кровотечения могут быть сосуды сис-

темы лёгочной артерии или бронхиальные сосуды. При так называемом ложном кровохарканье

источниками выступают кровоточащие дёсны, а также затекание крови при носовых кровотечени-

ях.

Кровохарканье может наблюдаться при следующих заболеваниях.

• Заболевания лёгких, сопровождающиеся распадом лёгочной ткани с вовлечением в зону

распада лёгочных сосудов и нарушением целостности сосудистой стенки, - бронхоэктатическая

болезнь, абсцесс лёгкого, туберкулёз, рак лёгкого, аденома бронха.

• Патология ССС - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз),

тромбоэмболия лёгочной артерии, аневризма аорты.

• Травма грудной клетки.

• Аутоиммунные заболевания.

Кровохарканье - показание для экстренной госпитализации в стационар, так как при появ-

лении крови в мокроте не исключена возможность развития лёгочного кровотечения.

Лёгочное кровотечение. Выделение через дыхательные пути значительного количества

крови (с кашлем или непрерывной струёй) называют лёгочным кровотечением. Массивным назы-

вают лёгочное кровотечение объёмом более 240 мл выделенной крови в течение 24-48 ч. Массив-

ное кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного. Наиболее частыми

причинами лёгочного кровотечения выступают туберкулёз лёгких, рак лёгкого, бронхоэктазы,

абсцесс лёгкого, муковисцидоз и др. Лёгочное кровотечение нередко приводит к затеканию крови

в нижние отделы лёгкого и развитию аспирационной пневмонии.

Необходимо дифференцировать лёгочное кровотечение от желудочного. При лёгочном

кровотечении кровь имеет алый цвет, пенистая, не свёртывается, имеет __________щелочную реакцию, выде-

ляется при кашле. При желудочном кровотечении выделяемая кровь, как правило, тёмная, имеет

вид «кофейной гущи» вследствие взаимодействия с кислым желудочным соком и образования со-

лянокислого гематина; кровь имеет кислую реакцию, смешана с пищей, выделяется при рвоте.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение - очень серьёзные симптомы, они требуют сроч-

ного врачебного вмешательства, как клинического, так и инструментального: диагностической

рентгеноскопии, томографии, бронхоскопии и т.д.

Уход за больным с кровохарканьем предусматривает обеспечение полного покоя. Необхо-

димо помочь пациенту принять удобное положение в кровати полусидя с наклоном в поражённую

сторону во избежание попадания крови в здоровое лёгкое. На больную половину грудной клетки

кладут пузырь со льдом. Лёд также дают проглатывать, что приводит к рефлекторному спазму со-

судов и уменьшению кровенаполнения лёгких. При сильном кашле, усиливающем кровотечение,

назначают противокашлевые средства. Воздействие высоких температур может привести к лёгоч-

ному кровотечению, поэтому пищу дают только в холодном полужидком виде. Нельзя принимать

горячую ванну или душ. До осмотра врачом больной не должен двигаться и разговаривать.

При кровохарканье и угрозе развития лёгочного кровотечения больному категорически противопоказана

постановка банок, горчичников, грелок и горячих компрессов на грудную клетку.

Оксигенотерапия.

При выраженной степени дыхательной недостаточности следует про-

вести оксигенотерапию (лат. oxygenium -кислород; греч. therapeia - лечение) - применение кисло-

рода в лечебных целях. Использование кислорода оказывает ощутимую помощь больным с тяжё-

лой одышкой, особенно - с одышкой в покое.

Перед применением кислорода необходимо убедиться в проходимости дыхательных пу-

тей!

Показания: острая или хроническая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся

цианозом (синюшным оттенком кожи и слизистых оболочек), тахикардией (сердцебиением), сни-

жением парциального давления кислорода в крови.

Для лечения применяют кислородную смесь, содержащую от 40 до 80% кислорода. При

отравлении угарным газом применяют карбоген (смесь, содержащую 95% кислорода и 5% углеки-

слого газа); при отёке лёгких кислородную смесь барботируют через пеногасители (50-96% рас-

твор этилового спирта или 10% спиртовой раствор кремнийорганического соединения антифом-

силана).

Нельзя использовать чистый кислород, так как он может угнетать дыхательный центр, вызвать ожог дыха-

тельных путей и, кроме того, оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся сухостью

во рту, болью в грудной клетке, судорогами, потерей сознания.

Существуют следующие способы подачи кислорода.

1. Подача кислорода из кислородной подушки. Этот способ чаще применяют в домашних

условиях; в стационарах же его используют в тех случаях, когда нет возможности обеспечить

больного подачей кислорода из баллона. Кислородная подушка представляет собой прорезинен-

ный мешок ёмкостью от 10 до 75 л, снабжённый резиновой трубкой с краном и мундштуком. Объ-

ёма кислородно-воздушной смеси в подушке ёмкостью 10-25 л хватает, как правило, всего лишь

на 5-7 мин. При подаче больному кислородной подушки следует обернуть мундштук 2-3 слоями

смоченной в воде марли для увлажнения кислорода.

2. Подача кислорода через носовые катетеры - кислород подаётся из хранящегося в специ-

альном помещении баллона со сжатым кислородом по системе металлических трубок, проведён-

ных в палату (так называемая централизованная подача кислорода). Для увлажнения кислород

пропускают через воду с помощью аппарата Боброва. Кислородный баллон ёмкостью в 40 л и дав-

лением в 150 атм. окрашен в синий цвет и имеет надпись «Кислород медицинский».

Аппарат Боброва (российский хирург Бобров Александр Алексеевич, 1850-1904) - аппарат, принцип работы

которого заключается в создании небольшого избыточного давления в градуированном сосуде с вводимой

жидкостью путём нагнетания в него воздуха.

Больному кислород подают под давлением 2-3 атм, поэтому к баллону присоединён специ-

альный редуктор с двумя манометрами, один из которых показывает давление в баллоне, второй -

давление кислорода на выходе из редуктора, т.е. давление кислорода,

подаваемого пациенту.

3. Подача кислорода через маску (рис. 12-2). При накладывании

на лицо маска должна закрывать рот и нос. Маска имеет вдыхательный

и выдыхательный каналы. Тубус вдыхательного канала соединён с ды-

хательным мешком из тонкой резины, в котором во время выдоха нака-

пливается кислород, а при вдохе кислород активно засасывается лёгки-

ми. Для увлажнения кислород пропускают через воду с помощью аппа-

рата Боброва.

4. Подача кислорода через аппарат искусственной вентиляции

лёгких (ИВЛ). В этом случае подачу кислорода осуществляют по-

средством интубационной трубки.

5. Гипербарическая оксигенация, или оксигенобаротерапия

(греч. barys - тяжёлый), - лечебно-профилактический метод насыщения

организма кислородом под повышенным давлением. Сеансы ги-

пербарической оксигенации проводят в специальных барокамерах. Барокамера представляет собой

герметически закрывающееся помещение, в котором может быть создано искусственно повышен-

ное давление воздуха (газов). Габариты барокамеры и оборудование обеспечивают возможность

длительного пребывания в барокамере нескольких больных. В пульмонологии оксигенобаротера-

пию применяют в комплексном лечении гнойно-обструктивных заболеваний лёгких.__

Плевральная пункция.

Пункция (лат. punctio - укол, прокол), или парацентез (греч. parakentesis - прокалывание

сбоку), - диагностическая или лечебная манипуляция: прокол тканей, патологического образова-

ния, стенки сосуда, органа или полости тела полой иглой или троакаром.

Троакар (франц. trocart) - хирургический инструмент в виде стального остроконечного стилета с надетой на

него трубкой.

Плевральной пункцией, или плевроцентезом (греч. pleura - бок, ребро, kentesis - прокол),

или торакоцентезом (греч. thorakos - грудь, kentesis - прокол), называют прокол грудной клетки с

введением иглы или троакара в плевральную полость для извлечения из неё жидкости. У здорово-

го человека в плевральной полости находится очень небольшое количество жидкости - до 50 мл.

Цели: удаление скопившейся в плевральной полости жидкости, определение её характера

(выпот воспалительного или невоспалительного генеза) для уточнения диагноза, а также введение

в плевральную полость лекарств.

Плевральную пункцию проводит только врач, медицинская сестра ему ассистирует (помогает).

Необходимое оснащение: стерильный шприц ёмкостью 20 мл с тонкой иглой длиной 5-6

см для анестезии (обезболивания); стерильная игла для пункции с просветом 1-1,5 мм длиной 12-

14 см, соединённая с резиновой трубкой длиной около 15 см; стерильный лоток, электроотсос, 5%

спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта, стерильная повязка, стерильные пробирки, 0,25%

раствор прокаина, подушка, клеёнка, стул, маска, стерильные перчатки, ёмкость с дезинфици-

рующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1. За 15-20 мин до пункции по назначению врача сделать больному подкожную инъекцию

сульфокамфорной кислоты + прокаина («Сульфокамфокаина») или никетамида.

2. Усадить раздетого по пояс больного на стул лицом к спинке, попросить его одной рукой

опереться на спинку стула, а другую (со стороны локализации патологического процесса) завести

за голову.

3. Попросить больного слегка наклонить туловище в сторону, противоположную той, где

врач будет проводить пункцию.

4. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором.

5. Надеть стерильные маску, халат, перчатки.

6. Обработать предполагаемое место прокола 5% спиртовым раствором йода, затем - 70%

раствором спирта и снова йодом.

7. Сделать местную анестезию 0,25% раствором прокаина (медсестра подаёт врачу шприц

с раствором прокаина) в седьмом или восьмом межрёберном промежутке по лопаточной или зад-

ней подмышечной линии.

8. Пункцию проводит врач в зоне максимальной тупости перкуторного звука (обычно в

седьмом-восьмом межреберьях); прокол делают в межреберье по верхнему краю нижележащего

ребра (рис. 8-10, а), так как по нижнему краю ребра проходит сосудисто-нервный пучок и можно

повредить межрёберные сосуды. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощуще-

ние «провала» в свободное пространство (рис. 8-10, б).

9. Для пробной пункции применяют шприц ёмкостью 10-20 мл с толстой иглой, а для уда-

ления большого количества жидкости - шприц Жане или электроотсос (медицинская сестра долж-

на подать шприц, включить электроотсос).

10. С диагностической целью в шприц набирают 50-100 мл жидкости, медсестра выливает

её в предварительно подписанные пробирки и направляет по назначению врача на физико-

химическое, цитологическое или бактериологическое исследование.

При скоплении большого объёма жидкости удаляют лишь 800-1200 мл, так как изъятие большего количест-

ва может привести к излишне быстрому смещению органов средостения в больную сторону и коллапсу.

11. После извлечения иглы место прокола смазать 5% спиртовым раствором йода и нало-

жить стерильную повязку.

12. Поместить использованные предметы в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

После пункции больной должен лежать 2 ч и в течение суток быть под наблюдением дежурных медицин-

ской сестры и врача.

Мазок из зева.

Применяют стерильный металлический помазок (ватный тампон, укреплённый на прово-

локе и пропущенный через пробку в стерильную пробирку). Для посева обычно берут отделяемое

язвы или налёт с миндалин, нёбных дужек и слизистой оболочки полости рта. Больного усажива-

ют перед источником света, просят широко открыть рот. Шпателем в левой руке прижимают ко-

рень языка больного, правой рукой извлекают из пробирки помазок за наружную часть пробки и

осторожно, ни к чему не прикасаясь, достигают налёта, помазком снимают налёт или отделяемое.

Для взятия мазка из носа помазок очень осторожно, не касаясь наружной поверхности носа, вводят

сначала в один, а потом в другой носовой ход и берут материал для посева. После взятия мазков

их следует сразу же отправить в лабораторию с указанием фамилии больного, его возраста, номе-

ра палаты, названия отделения, даты, названия материала и цели исследования.

Взятие мазка из зева

Необходимое оснащение: стерильный металлический помазок в стеклянной пробирке с

пробкой, шпатель.

Порядок выполнения процедуры:

1. Подготовиться к проведению процедуры: разложить необходимое оснащение, надеть

перчатки.

2. Усадить больного перед источником света, попросить его широко открыть рот.

3. Шпателем в левой руке прижать корень языка больного.

4. Правой рукой извлечь из пробирки помазок за наружную часть пробки и, не касаясь сли-

зистой оболочки полости рта, провести помазком по дужкам и нёбным миндалинам.

5. Осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, ввести помазок с материалом

для посева в пробирку.

6. Снять перчатки, вымыть руки.

7. Заполнить направление (фамилия, имя, отчество больного, «Мазок из зева», дата и цель

исследования, наименование лечебного учреждения).

8. Отправить пробирку в лабораторию (с направлением).

Симптомы патологии ССС.

Артериальная гипертензия

При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное

внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отри-

цательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни.

Гипертонический криз требует срочного врачебного вмешательства и введения антигипер-

тензивных препаратов, так как он может осложниться нарушением мозгового и коронарного кро-

вообращения. До прихода врача больному необходимо обеспечить полный покой, доступ свежего

воздуха, можно сделать горячие ножные ванны и тёплые ванны для рук (с температурой воды 37-

40 °С).

Артериальная гипотензия

Артериальную гипотензию можно наблюдать и у совершенно здоровых людей, особенно у

астеников, однако она может быть и симптомом серьёзных заболеваний, сопровождающихся сни-

жением сердечного выброса, сосудистого тонуса, уменьшением ОДО (инфаркт миокарда, крово-

течения, шок, коллапс). Больного с остро возникшей артериальной гипотензией необходимо уло-

жить, приподнять ножной конец кровати для улучшения притока крови головному мозгу, ввести

по назначению врача соответствуют лекарственные препараты.

Стенокардия, или «грудная жаба» (лат. angina pectoris), возникает при сужении коронар-

ных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться

спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребно-

стью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии,

гипоксии сердечной мышцы. В ней нарушается обмен веществ, а увеличенное количество плохо

метаболизируемых и недостаточно выводимых недоокисленных продуктов обмена веществ раз-

дражает чувствительные нервные окончания в миокарде, вызывая ощущение боли.

В типичных случаях приступ стенокардии провоцируется физической или эмоциональной

нагрузкой. Боли локализуются за грудиной, имеют давящий, жгучий или сжимающий характер,

сопровождаются страхом смерти, отдают (иррадиируют) в левое плечо, Руку, левую половину

шеи, нижнюю челюсть. Такие боли, как правило, длятся от 1 до 10 мин и проходят самостоятельно

в покое либо через 1-3 мин после приёма таблетки нитроглицерина под язык.

Одышка при заболеваниях ССС служит одним из признаков сердечной недостаточности,

которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердеч-

ная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой

жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге

кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физи-

ческих нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания - и в покое.

Удушье. Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно

возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся

чаще всего ночью (из-за повышенного тонуса блуждающего нерва, который вызывает сужение

коронарных сосудов). Больной при этом принимает вынужденное положение сидя - положение

ортопноэ.

Отёк лёгких выступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, ко-

гда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к

уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделе-

ние розовой пенистой мокроты.

Отёки при сердечной недостаточности - результат застоя крови в большом круге кровооб-

ращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах,

если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в об-

ласти отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго

не расправляющаяся ямка.

• Асцит (греч. askites - похожий на раздутый мех, отёчный) - скопление жидкости в

брюшной полости («водянка» живота).

• Гидроторакс (греч. hydor - вода, жидкость, thorakos - грудная клетка) - скопление жид-

кости в плевральной полости.

• Гидроперикард (гидро + перикард) - скопление жидкости в полости перикарда.

• Анасарка (греч. ana - по всему, sarcus - мясо) - распространённый отёк подкожной клет-

чатки.

Артериальный пульс.

Артериальный пульс (лат. pulsus - удар, толчок) - периодические (ритмические) колебания

стенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате работы сердца.

Техника определения пульса на лучевой артерии (рис. 13-1)

Чаще всего пульс определяют на лучевой артерии в об-

ласти лучезапястного сустава (так называемый перифериче-

ский пульс), так как здесь артерия расположена поверхностно

и хорошо пальпируется между шиловидным отростком луче-

вой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. В норме

пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках,

частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет

60-90 в минуту.

1. Пальцами своих рук одновременно охватить запястья

больного (в области лучезапястных суставов) таким образом,

чтобы подушечки указательных и средних пальцев находились

на передней (внутренней) поверхности предплечий в проекции

лучевой артерии (см. рис. 13-1).

Лучевая артерия пальпируется между шиловидным от-

ростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

2. Внимательно ощупать область лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости с

различной силой; при этом пульсовая волна ощущается как расширение и спадение артерии.

3. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках больного. При отсутствии

какой-либо асимметрии (неодинаковости) дальнейшее исследование пульса проводят на одной

руке.

4. Для определения частоты пульса (если пульс ритмичен)

подсчитать количество пульсовых волн за 15 с и умножить полу-

ченный результат на 4; в случае аритмии подсчёт проводят в тече-

ние 1 мин.

5. Занести данные исследования пульса в температурный

лист (отметить точками красного цвета соответственно шкале

пульса).

При подозрении на облитерирующее заболевание сосудов

нижних конечностей (резкое сужение просвета артерий (лат. obliteratio

- стирание, сглаживание), наиболее частой причиной которо-

го выступает атеросклероз аорты и её ветвей) пульс определяют на

бедренных, подколенных артериях, сосудах стопы.

Техника определения пульса на сонной артерии (рис. 13-2)

При тяжёлом состоянии пациента оценивают наличие пульса на наружной сонной артерии

(a. carotis externa).

1. Определить на передней поверхности шеи наиболее выступающую часть щитовидного

хряща - так называемый кадык («адамово яблоко»).

2. Сместить указательный и средний пальцы по стенке хряща кнаружи, и установить их

между хрящом и прилегающей мышцей.

3. Подушечками пальцев определить пульсацию сонной артерии.