Б. Демонстрация на фантоме биомеханизма родов при плоскорахитичесском тазе

· Взять куклу и установить в исходное положение перед началом биомеханизма родов (стреловидный шов всегда в поперечном размере входа в таз)

· Произведите небольшое разгибание головки в плоскости входа в малый таз – в центре будет располагаться большой родничок (см. рис.)

· Произведите асинклитическое вставление головки – задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс крестца и задерживается на этом месте. Продвигайте головку в малый таз так, чтобы в полость таза первой опускалась передняя теменная кость (передний асинклитизм)

· Головка конфигурируется, задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает.

· Произведите сгибание головки в плоскости входа в малый таз.

· Продвигайте головку и совершайте внутренний поворот затылком кпереди.

· На тазовом дне головку установите стреловидным швом в прямом размере выхода таза.

· Под нижний край симфиза прижмите головку областью подзатылочной ямки и разогните ее – прорезываются теменные бугры, лоб и личико (тщательно осуществляйте защиту промежности для предупреждения «штурмовых родов»).

· Переведите плечики из поперечного размера входа в таз в косой в полости таза.

·  На тазовом дне установите плечики в прямом размере входа таза, переднее плечико обращено к симфизу, заднее – к крестцу.

· Наружный поворот головки лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции

· Рождение плечевого пояса – прорезывание переднего плечика до верхней трети (точка фиксации), рождение заднего плечика и всего плечевого пояса.

· Рождение туловища плода

· Обратите внимание на конфигурацию головки при плоскорахитическом тазе («скошенная»), родовая опухоль – на передней теменной кости.

·
Принять роды на фантоме с учетом особенностей биомеханизма родов.

 

В) Демонстрация на фантоме биомеханизма родов при простом плоском тазе

· Взять куклу и установить в исходное положение перед началом биомеханизма родов (установите головку стреловидным швом в поперечном размере входа в таз)

· Производите небольшое разгибание головки в плоскости входа в малый таз – в центре

будет располагаться большой родничок

· Произведите асинклитическое вставление головки – задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс крестца и задерживается на этом месте. Продвигайте головку в малый таз так, чтобы в полость таза первой опустилась передняя теменная кость (передний асинклитизм).

· Головка конфигурируется, задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает.

· Произведите сгибание головки в плоскости входа в малый таз в соответствии с 1 моментом биомеханизма родов.

· Опускайте головку до выхода из малого таза стреловидным швом в поперечном размере – низкое поперечное стояние головки (см. рисунки)

· Внутренний поворот головки совершайте в плоскости выхода, установите головку стреловидным швом в прямом размере.

· Под нижний край симфиза прижмите головку областью подзатылочной ямки и разогните ее – прорезываются теменные бугры, лоб и личико.

· Переведите плечики из поперечного размера входа в таз в косой в полости таза.

· На тазовом дне установите плечики в прямом размере выхода таза, переднее плечико обращено к симфизу, заднее – к крестцу.

· Наружный поворот головки лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции.

· Рождение плечевого пояса – прорезывание переднего плечика до верхней трети (точка фиксации), рождение заднего плечика и всего плечевого пояса.

· Рождение туловища

·
Принять роды на фантоме с учетом особенностей биомеханизма.

Г) Демонстрация на фантоме биомеханизма родов при поперечносуженном тазе

Вариант 1 (прямой размер входа в таз не увеличен)

· Взять куклу и установить в исходное положение перед началом биомеханизма родов  

· Произведите косое асинклитическое вставление головки, головку вставляйте в таз передней теменной костью, стреловидный шов отклоняя кзади.

· Опускайте постепенно согнутую головку в полость таза, а в дальнейшем совершайте такие же движения как при нормальном биомеханизме родов.

Вариант 2 (сочетание поперечного сужения таза с увеличением истинной коньюгаты)

· Установите головку стреловидным швом в прямом размере входа в таз, затылком кпереди (это положение для данной формы таза благоприятное)

· Сгибайте головку и опускайте ее до тазового дна, не совершая внутреннего поворота, затем разгибайте головку (происходит ее рождение)

· В дальнейшем совершайте такие же движения, как при нормальном биомеханизме родов.

Вариант 3

·  Установите головку стреловидным швом в прямом размере входа в таз, затылком кзади

·  Сгибайте головку и опускайте ее в полость таза

·  Произведите поворот согнутой головки на 180⁰ (затылком кпереди)

·  В дальнейшем совершайте такие же движения, как при нормальном биомеханизме родов.

Вариант 4

· Установите головку стреловидным швом в прямом размере входа в таз, затылком кзади

· Сгибайте головку и опускайте ее в полость таза, не совершая внутреннего поворота затылком кпереди (высокое прямое стояние головки)

·
Принять роды на фантоме с учетом особенностей биомеханизма родов. 

 

Учебная карта №18.

«Биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях головки»

Студент должен знать:                                         

· Разновидности неправильных вставлений головки

· Особенности биомеханизма при разгибательных   предлежаниях головки плода                                         

Студент должен уметь:

· Диагностировать разгибательные предлежания головки плода

· Демонстрировать на фантоме особенности биомеханизма родов при различных вариантах неправильного вставления головки

· Оказывать акушерское пособие с учетом особенностей биомеханизма родов                                                                                          

Оснащение

· Фантом с куклой

· Муляжи различных форм головок плода

· Комплект для приема родов

Алгоритм действий

А) Демонстрация на фантоме биомеханизма родов при переднеголовном предлежании плода

· Взять куклу и установить в исходное положение перед началом биомеханизма родов

· Установите головку в соответствии с 1 моментом биомеханизма родов – незначительное разгибание головки

· Продвигайте головку и совершайте внутренний поворот затылком кзади (2 момент биомеханизма родов)

· На тазовом дне установите головку стреловидным швом в прямом размере выхода таза

· Под нижний край симфиза прижмите головку областью надпереносья (первая точка фиксации) и согните ее (3 момент) – прорезываются теменные бугры и затылок (см. рисунки)

· Подведите область затылочного бугра (вторая точка фиксации) к крестцово-копчиковому сочленению и разогните головку (4 момент) – рождается лоб, личико плода.

· Переведите плечики из поперечного размера входа в таз в косой в полости таза

· В соответствии с 5 моментом биомеханизма родов на тазовом дне установите плечики в прямом размере выхода таза, переднее плечико обращено к симфизу, заднее – к крестцу.

· Наружный поворот головки лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции

· Обратите внимание на конфигурацию головки – «башенная», родовая опухоль в области большого родничка.

· Принять роды на фантоме с учетом особенностей биомеханизма родов.

Б) Демонстрация на фантоме биомеханизма родов при лобном предлежании плода

· Взять куклу и установить в исходное положение перед началом биомеханизма родов

· Установите головку в соответствии с 1 моментом биомеханизма родов – умеренное разгибание головки

· Продвигайте головку и совершайте внутренний поворот затылком кзади (2 момент биомеханизма родов)

· На тазовом дне установите головку лобным швом в прямом размере выхода таза

· Под нижний край симфиза прижмите головку верхней челюстью (первая точка фиксации) и согните головку (3 момент) – прорезываются теменные бугры и затылок (см. рисунки)

· Подведите область затылочного бугра (вторая точка фиксации) к крестцово-копчиковому сочленению и разогните головку (4 момент) – рождается личико плода.

· Переведите плечики из поперечного размера входа в таз в косой в полости таза

· В соответствии с 5 моментом биомеханизма родов на тазовом дне установите плечики в прямом размере выхода таза, переднее плечико обращено к симфизу, заднее – к крестцу.

· Наружный поворот головки лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции

· Обратите внимание на конфигурацию головки – «треугольная», родовая опухоль в области лба.

· Принять роды на фантоме с учетом особенностей биомеханизма родов.

Помните! При лобном предлежании роды возможны через естественные родовые пути только при недоношенном плоде.

Прорезывание головки при лобном предлежании                   Конфигурация головки при лобном предлежании

В) Демонстрация на фантоме биомеханизма родов при лицевом предлежании плода

· Взять куклу и установить в исходное положение перед началом биомеханизма родов

· Установите головку в соответствии с 1 моментом биомеханизма родов – максимальное разгибание головки

· Продвигайте головку и совершайте внутренний поворот затылком кзади (2 момент биомеханизма родов)

· На тазовом дне установите головку лицевой линией в прямом размере выхода таза

· Под нижний край симфиза прижмите головку подъязычной костью (точка фиксации) и согните головку (3 момент) – прорезываются лоб, теменные бугры и затылок (см. рисунки)

· Переведите плечики из поперечного размера входа в таз в косой в полости таза

· В соответствии с 4 моментом биомеханизма родов на тазовом дне установите плечики в прямом размере выхода таза, переднее плечико обращено к симфизу, заднее – к крестцу.

· Наружный поворот головки лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции

· Обратите внимание на конфигурацию головки – резкая долихоцефалическвя, родовая опухоль на лице.

· Принять роды на фантоме с учетом особенностей биомеханизма родов.

Помните! Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании плода возможны при нормальных размерах таза, некрупном плоде, хорошей родовой деятельности и удовлетворительном состоянии плода

Конфигурация головки                              Врезывание личика при лицевом предлежании

Учебная карта №19.

«Баллонная тампонада матки Жуковского»

Студент должен знать:

· Основные показания к баллонной тампонаде Жуковского.

· Подготовку, последовательность действий.

· Преимущества методики баллонной тампонады.

· Классическую технику введения баллонного катетера.

· Мануальную технику введения баллонного катетера в полость матки.

Студент должен уметь:

· Обработать руки.

· Подготовить оборудование.

· Обработать наружные половые органы.

· Продемонстрировать классическую технику введения баллонного катетера в полость матки.

· Продемонстрировать мануальную технику введения баллонного катетера в полость матки.

Оснащение:

· Катетер маточный баллонный Жуковского с трубкой.

· Проводник, резервуар.

· Стойка для внутривенных инфузий.

· Флакон с теплым физиологическим раствором.

· Кожный антисептик для обработки рук и наружных половых органов.

· Влагалищное зеркало с подъемником, окончатые щипцы (2) на шейку матки (при использовании классической техники введения баллонного катетера).

· Стерильные хирургические перчатки.

· 2 стерильные пеленки.

· Стерильный материал.

· Муляж матки.

Подготовительный период.

Акушерка должна знать область применения и показания к баллонной тампонаде матки.

Область применения: послеродовое кровотечение при вагинальном родоразрешении.

Показания:

- Отсутствие эффекта от утеротоников.

- После ручного обследования послеродовой матки и исключения травматических повреждений матки, шейки и влагалища.

Подготовка.

- Баллонная тампонада матки выполняется с соблюдением правил асептики и антисептики.

- Вызвать врачей.

- Сдвинуть родовый стол.

- Подложить под таз родильницы и на живот стерильные пеленки.

- Произвести обработку наружных половых органов кожным антисептиком.

Алгоритм действия

10 шагов при трансвагинальном введении баллонного катетера:

1) Размещение резервуара на стойке.

2) Заполнение резервуара и трубки теплым стерильным раствором.

3) Закрытие клеммы на трубке.

4) Введение баллонного катетера в полость матки.

5) Соединение баллонного катетера с трубкой резервуара.

6) Открытие клеммы.

7) Пополнение убывающего раствора в резервуаре.

8) Удержание заполненного баллонного катетера в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре (этап непосредственного тампонирования матки).

9) Поэтапное снижение высоты размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, которое возникает в связи с восстановлением сократительной функции матки).

10) Удаление баллонного катетера.

Осуществление методики следует начать с размещения резервуара на стойке для внутривенных инфузий на высоте 45 – 50 см выше уровня родильницы. Конструкция петли резервуара позволяет легко подобрать необходимую высоту.

Помните! Строго соблюдать высоту размещения резервуара! Превышение высоты установки резервуара (более 50 см над уровнем внутриматочного катетера) приводит к «переливанию» баллона и его смещению во влагалище. Это, по сути, срыв техники выполнения и потеря методики. При такой ошибке кровотечение может продолжаться и иметь скрытый характер.

- Удерживая свободный конец трубки выше резервуара, систему полностью заполнить стерильным теплым раствором из флакона.

- Опустив свободный конец трубки ниже резервуара для удаления пузырьков воздуха, просвет заполненной трубки перекройте клеммой (пункты 1,2,3).

- Шаг 4 – введение баллонного катетера в полость матки является одним из главных моментов, определяющих эффективность данной методики.

- Основное условие, которое должно быть выполнено при введении катетера – его дистальный, баллонный конец должен быть четко доведен до дна матки и удерживаться в этом положении как при наполнении баллона раствором, так и в процессе проведения непосредственно методики баллонной тампонады.

Помните! Оставлять внутриматочный баллонный катетер без постоянного удерживания рукой нельзя! Удерживание баллонного катетера в матке за его осевую трубку можно поручить акушерке. Обычно проведение методики тампонады занимает меньше часа.

- Правильность положения баллона в матке следует контролировать при помощи УЗИ.

- Контролировать положение баллона в матке можно также с помощью обычного влагалищного исследования.

Помните! Соблюдение 50 см высоты размещения резервуара и удержание заполненного баллона в матке – ключевые условия высокоэффективной остановки кровотечения!!!

- В случае протекания крови между правильно стоящим в матке заполненным баллоном и маточным зевом высоту нахождения резервуара можно ступенчато (по 5 см), несколько раз увеличить до достижения окончательной остановки кровотечения. При подъеме резервуара особое внимание надо уделять удержанию рукой баллона в полости матки, поскольку риск экспульсии баллона возрастает. Для фиксации расширяющегося баллона в полости матки можно использовать вагинальный баллонный катетер. Две равноценные техники введения баллонного катетера в полость матки: классическая и мануальная.

Классическая техника введения катетера:

- После введения влагалищных зеркал шейку матки фиксируйте окончатыми щипцами в области 11 и 13 «часов» маточного зева, удерживая их левой рукой.

- Правой рукой введите в матку баллонный катетер, удерживая его за осевую трубку как «писчее перо».

- Катетер продвигайте в полость матки до четкого контакта его дистального конца с дном матки.

- Вся баллонная часть катетера должна быть полностью размещена в пределах полости матки, а шейка баллона должна находиться выше маточного зева.

- Сохраняя контакт дистального конца катетера с дном матки, открытый, проксимальный конец катетера соедините с трубкой резервуара (шаг 5).