Мануальная техника введения катетера.

Данная техника выполняется без помощи влагалищных зеркал и окончатых щипцов. При продолжающемся кровотечении после ручного обследования полости матки акушеру, оставшемуся в стерильных перчатках, ассистент подает извлеченный из пакета стерильный баллонный катетер.

- Располагайте катетер продольно на внутренней поверхности предплечья правой руки так, что баллончик оказывается у него на ладони, сложенной в виде конуса – «щепотью», причем баллонный конец катетера находится вровень со средним пальцем, а осевая трубка свободно лежит вдоль внутренней поверхности предплечья.

- Левой рукой развести половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, с заключенным в ней баллончиком, введите во влагалище.

- Левую руку перемещайте на дно матки, правую руку вместе с баллонным катетером введите в полость матки и доведите конец катетера до дна матки, сохраняйте четкий контакт катетера с дном матки.

- Ассистент выполняет шаг 5 – соединяет открытый конец баллонного катетера с трубкой заполненного резервуара.

Помните! После выполнения шагов 1 -5 при любой технике введения катетера в полость матки наступает общий для обеих техник шаг 6 – открытие клеммы на трубке. Этим активируется феномен «сообщающихся сосудов» между баллоном и резервуаром.

- После открытия клеммы уровень раствора в резервуаре начинает быстро снижаться – в связи с перемещением его в просвет расправляющегося баллона.

- Ассистент синхронно доливает теплый раствор в резервуар (шаг 7) – до стабилизации уровня раствора на середине резервуара. В среднем для заполнения сообщающейся системы «баллон – резервуар» расходуется 350 – 400 мл раствора.

Помните! Следует вести учет расхода раствора!

Важно! В редких случаях при наличии тяжелой атонии матки при заполнении системы достичь стабилизации уровня раствора даже при вливании в резервуар более 1000 мл не удается. Весь раствор уходит в баллон. Дальнейшее заполнение системы раствором (более 1000 мл) следует прекратить и при отсутствии кровотечения опустить резервуар с высоты 50 см на тот уровень, при котором небольшое количество раствора вернется из баллона в резервуар. И с таким положением резервуара продолжать проведение методики в обычном режиме.

- При мануальной технике введения по мере заполнения баллона раствором извлечь правую руку вдоль осевой трубки из полости матки во влагалище, тем самым обеспечивая свободное расправление баллона в пределах полости матки.

- В то же время на осевую трубку следует оказывать легкое давление в направлении дна матки – для сохранения правильного положения расправляющегося баллона. При возможности следует использовать УЗИ для контроля.

- Шаг 8 – непосредственное тампонирование матки: расправленный баллон удерживают в полости матки при открытой клемме и установившемся уроне раствора в резервуаре на высоте 50 см. Этим обеспечивается умеренное давление стенки баллона на всю внутреннюю поверхность матки. При сохранении такого состояния обычно в течении 1 часа появляются признаки восстановления сократительной функции матки (диагностируется по повышению уровня раствора в резервуаре, так как в связи с уменьшением размеров полости матки жидкость из баллона начинает вытесняться в резервуар).

Помните! Подобная скорость восстановления контрактильной активности матки (в пределах 1 часа) – является ценной отличительной характеристикой данной методики. Поэтому необходимо следить за уровнем раствора в резервуаре!

- Для сохранения исходного давления баллона на стенки полости матки при подъеме уровня раствора в резервуаре последний следует пропорционально опускать. Если уровень жидкости поднялся на 2 деления в резервуаре, резервуар надо опустить на такую высоту, чтобы уровень жидкости поднялся еще на 2 деления (шаг 9). Такие действия следует продолжать до тех пор, пока резервуар достигнет уровня 10 -15 см выше уровня внутриматочно расположенного, баллонного катетера. Возникающий при таких действиях избыток раствора следует удалять. Отсутствие кровотечения в течение 30 -40 минут при нахождении резервуара практически на одном уровне с внутриматочным катетером (баллон при этом оказывается в спавшемся состоянии) позволяет считать процедуру законченной и баллонный катетер можно удалить (шаг 10).

Преимущества методики БТ:

- Позволяет выявлять ранние признаки восстановления сократительной функции матки.

- Позволяет не препятствовать процессу выздоровления, а следовать за ним путем уменьшения объема раствора в баллоне до окончательной остановки кровотечения.

Помните! В редких случаях при недостаточной эффективности БТ резервуар следует поднять еще на 10 -15 см для увеличения давления стенки баллона на кровоточащие сосуды плацентарной площадки, а при выявлении показаний к лапаротомии – баллон следует оставлять в матке с целью ограничения кровопотери. Учитывая простоту, безопасность, скорость выполнения и эффективность методики, к ней следует прибегать на стадии пограничной кровопотери (500 -700 мл). Применение данной методики на этом этапе – реальная возможность не допустить патологическую кровопотерю, которая является причиной целого ряда серьезных послеродовых заболеваний.

 

Во время кесарева сечения

Мануальная техника

 

Учебная карта №20

«Влагалищное исследование роженицы»

Студент должен знать:

· Показания к влагалищному исследованию в родах

· Принципы подготовки роженицы к влагалищному исследованию

· Методику влагалищного исследования в родах

Студент должен уметь:

· Подготовить роженицу к влагалищному исследованию

· Провести влагалищное исследование в родах

Оснащение

· гинекологическое кресло,

· стерильные пеленки, корнцанг,

· стерильный материал,

· стерильные перчатки,

· кожный антисептик для обработки наружных половых органов и рук.

Подготовительный период

· Влагалищное исследование в родах проводится с соблюдением правил асептики и антисептики.

· Осмотр проводится на гинекологическом кресле в смотровой родильного зала.

· Под таз роженицы подстелить стерильную пеленку

· Провести туалет наружных половых органов роженицы кожным антисептиком.

· Провести обработку рук одним из принятых способов

· Влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках

Алгоритм действия

· Введение руки:

Большим и указательным пальцами левой руки разведите половые губы, осмотрите ано-генитальную область (в норме ано-генитальная область чистая, паховые лимфатические узлы не пальпируются Введите во влагалище фалангу среднего пальца правой руки и оттяните заднюю стенку влагалища книзу, после чего введите во влагалище указательный палец.

· Определение состояния влагалища

Определите длину и ширину влагалища, состояние его стенок, складчатость и растяжимость.

· Определение состояния шейки матки

Определите длину шейки матки, степень зрелости (укорочена или сглажена), степень раскрытия и характер краев маточного зева (толстые, тонкие, растяжимые, ригидные)

Если женщина в родах, шейка матки сглажена, хорошо или умеренно податлива к растяжению, указывается в см. открытие маточного зева.

· Определение состояния плодного пузыря

Охарактеризуйте плодный пузырь (цел, отсутствует)

В норме плодный пузырь хорошо наливается во время схватки, передних вод - достаточное количество.

· Определение состояния предлежащей части плода и отношение ее к плоскостям малого таза (над входом в таз, прижата ко входу в малый таз, во входе в таз, малым или большим сегментом, в полости таза, в выходе таза).

Оцените все опознавательные точки на предлежащей части. При головном предлежании укажите расположение стреловидного шва на головке (в поперечном, косом, прямом размере) и в зависимости от позиции и вида позиции укажите, где находиться малый родничок (определите вид затылочного предлежания – передний или задний)

· Определение состояния костей таза

Оцените внутреннюю поверхность таза (наличие деформаций, экзостозов, опухолей таза), достигается ли крестцовый мыс.

· Определение характера выделений из половых путей

Помните! При проведении влагалищного исследования в родах указывается его номер и цель

Влагалищное исследование проводится:

· При поступлении роженицы в родильный дом

· При излитии околоплодных вод, так как в момент излития может быть выпадение петель пуповины или мелких частей плода, что является показанием к экстренному родоразрешению операцией кесарево сечение.

· В процессе родов (через 4 часа) для оценки динамики родового процесса

· При снижении интенсивности и частоты сокращений матки для решения вопроса о родоусилении

· Перед медикаментозным обезболиванием родов

Помните! Влагалищное исследование проводится в течение всего маточного цикла, то есть от начала сокращения матки до начала следующей схватки для того, чтобы оценить, как реагирует шейка матки на схватку, нет ли спазма маточного зева, есть ли поступательные движения головки плода на схватку и каков характер вставления головки.

В родах должно быть не более 4 влагалищных исследований, так как если было 4 и более влагалищных исследований, такая роженица входит в группу высокого риска по ГСИ в послеродовом периоде.

 

Учебная карта №21

«Определение отношения головки плода к плоскостям малого таза»

Студент должен знать:

· Особенности течения 2 периода родов

· Моменты продвижения головки по родовым путям

· Особенности биомеханизма физиологических родов

· Современные принципы ведения родов

Студент должен уметь:

· Проводить наружное акушерское исследование в родах

· Оценивать отношение головки плода к плоскостям малого таза по данным наружного акушерского исследования

· Проводить влагалищное исследование в родах

· Оценивать отношение головки плода к плоскостям малого таза по данным влагалищного исследования в родах.