Тактика хирурга при остром холецистите

Тактика хирурга при остром холецистите определяет­ся основным положением, которое в настоящее время считается бесспорным. Острый холецистит — заболевание хирургическое и подлежит лечению в хирургическом стационаре. Тем неменее в зависимости от степени выра­женности патологического процесса и наличия осложне­ний тактика и характер применяющегося лечения бы­вают различными. При остром холецистите, когда уже имеют место осложнения (желчный перитонит, желтуха, холангит, подпеченочный гнойник и т. д.), больному показана не­медленная операция. Часто она носит вынужденный ха­рактер, поскольку ее приходится производить у тяжелого пожилого больного. В пользу раннего оперативного лече­ния мы склоняемся и у пожилых больных.

Во всех остальных случаях больному назначается активное консервативное лечение при тщательном на­блюдении хирурга. Оно заключается в постельном режиме, назначении холода на область желчного пузыря. Приэмпиемы или и меняются новокаиновые блокады, из которых, по нашим наблюдениям, наиболее эффекты параумбиликальная и правосторонняя паранефральная по А. В. Вишневскому.

Техника параумбиликальной блокады: больной в по­ложении на спине. Справа и чуть выше пупка (примерно на 2 см выше пупка и на 2—2,5 см справа от него) под местной анестезией вводится почти перпендикулярно к коже длинная игла, которой прокалывается кожа, клет­чатка и апоневроз в области белой линии живота. После ощущения провала иглы (прокол апоневроза), убедив­шись, что брюшина не пройдена, медленно вводят 100— 150 мл раствора новокаина 0,25 или 0,5%. Залогом пра­вильности производства блокады служит обязательное введение раствора новокаина, который распространяется впереди конца иглы и предотвращает прокол брюшины. Раствор распространяется по круглой связке печени к воротам ее. Нередко уже в момент производства блокады у больного исчезают или уменьшаются боли.

Кроме блокад, больным назначают антиспастические средства (платифиллин, но-шпа), при отсутствии желту­хи и блокады шейки желчного пузыря — легкие желче­гонные (раствор сернокислой магнезии, Боржоми) и антибиотики широкого спектра действия..

При эффективности проводимой терапии (значитель­ное улучшение субъективного и объективного состояния больного) в течение 2—3 суток оперативное вмешатель­ство в срочном порядке не осуществляется, а проводится через 2—3 недели после обследования и подготовки боль­ного. При неэффективности проводимого лечения в тече­ние 2—3 суток больной подвергается оперативному лече­нию по экстренным показаниям.

Выше нами была изложена хирургическая тактика при остром холецистите, применяющаяся в нашей клини­ке. Обращаясь к истории вопроса, необходимо отметить, что хирургическая тактика при этом заболевании деба­тируется до сих пор. и была предметом дискуссии на ряде съездов и конференций.

История оперативного лечения острого холецистита связана с именами С. П. Федорова, А. В. Мартынова, Ке­ра и других исследователей, разработавших хирургиче­скую технику этих вмешательств. Оперативное вмешательство при остром холецистите осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Приме­нение местного обезболивания мы считаем возможным только в особых случаях.

Современный наркоз с релаксантами обеспечивает спокойное проведение операции и дает возможность не­торопливо и тщательно осуществить ревизию желчного пузыря, печени, протоков, поджелудочной железы и две­надцатиперстной кишки, что необходимо при подобных вмешательствах.

Для доступа большинство хирургов пользуются разре­зом брюшной стенки параллельно правой реберной дуге (Федоров, Кoxep). Этот разрез достаточно удо­бен, дает возможность производства любого вмешатель­ства на пузыре и протоках. Недостатком его является частая атрофия мышц правой половины живота, насту­пающая в послеоперационном периоде, и появление пос­леоперационных грыж, так как при этом разрезе, как правило, пересекаются нижние межреберные нервы, ин­нервирующие мышцы брюшной стенки.

В связи с применением наркоза с релаксантами мно­гие хирурги перешли на обычную верхнюю срединную лапаротомию, которая в условиях полной релаксации мышц также дает достаточные возможности для осуществления оперативных приемов в указанной области. Разрез хорошо заживает, но требует для хорошего дре­нирования выведения тампонов и дренажей через отдель­ные разрезы боковой стенки живота.

Операционная диагностика острого холецистита, как правило, не представляет больших трудностей. Значи­тельно сложнее определить объем предстоящего вмешательства в связи с распространенностью патологического процесса.

Довольно часто по вскрытии брюшной полости можно видеть небольшое количество серозного экссудата, кото­рый в случаях с механической желтухой или начинаю­щимся желчным перитонитом бывает окрашен желчью. Желчный пузырь гиперемирован и напряжен. Сосуды его инъецированы. К области воспаленного пузыря часто предлежит сальник, который в запущенных случаях обра­зует в зоне пузыря большой воспалительный инфильтрат. Содержимое пузыря — мутная желчь, гной и нередко камни.

При флегмонозном холецистите желчный пузырь по­крыт фибринозными налетами, стенка его значительно утолщена и пропитана гнойной жидкостью. Пузырь баг­рового цвета, как правило, значительно увеличен в раз­мерах. Наблюдается инфильтрация печеночно-двенадца­типерстной связки. При гангрене желчного пузыря или перфорации его выпот в брюшной полости гнойный или желчный. Желч­ный пузырь прокрашен желчью, зелено-грязного или чер­ного цвета. В запущенных случаях он может полностью расплавиться, и в месте его локализации хирург находит гнойную полость, ограниченную от брюшной полости сальником и петлями кишечника. Довольно часто при деструктивных формах холецис­тита вовлекаются в патологический процесс внепеченоч­ные желчные протоки и поджелудочная железа, головка которой оказывается плотной и увеличенной (вторичный панкреатит).

Во время ревизии хирург должен постараться ввести указательный и третий пальцы левой руки в Винсловово отверстие, чтобы ощупать протоки, выяснить их состоя­ние, степень инфильтрации и наличие конкрементов в них.

Цель операции при остром холецистите — удаление желчного пузыря. Операцией выбора является холецист­эктомия. Такого мнения придерживаются сейчас боль­шинство хирургов. Только некоторые исследователи счи­тают возможным осуществлять тяжелым пожилым боль­ным операцию холецистостомии. Кроме того, операция холецистостомии может быть сделана только при проходимом пузырном протоке и отсутствии гангрены пузыря.

Холецистэктомия может быть осуществлена либо от шейки, либо от дна пузыря. При остром холецистите удаление пузыря от шейки, как правило, затруднительно из-за инфильтрации тканей в области печеночно-двена­дцатиперстной связки. Опасности же проталкивания кам­ней в протоки при выделении пузыря от дна после опо­рожнения последнего пункцией минимальны. После выде­ления пузыря производится изолированная лигатура пу­зырной артерии с прошиванием нитью.

Пузырный проток выделяется до места впадения в общий желчный проток и на расстоянии около полусан­тиметра от места впадения пережимается зажимом и пе­ресекается, после чего удаляется желчный пузырь.

При отсутствии значительной инфильтрации тканей производят ушивание ложа пузыря отдельными блоко­аидными нитяными швами. Может желчный пузырь удаляться и от шейки. При этом оператор надсе­кает брюшинный листок возле шейки желчного пузыря и осторожно выделяет пузырную артерию и пузырный проток. Затем на пузырную артерию наклады­ваются крепкие зажимы, между которыми она пересека­ется. После лигатуры артерии с прошиванием ее нитью производится пересечение пузырного протока. Далее, потягивая за зажим, наложенный на дистальный отдел пузырного протока (ближе к желчному пузырю), опера­тор легко удаляет последний из его ложа. При этом нож­ницами подсекает отдельные тяжи, идущие из ложа к желчному пузырю.

Удаление желчного пузыря от шейки при остром холе­цистите не всегда осуществимо, поскольку встречается нередко значительная инфильтрация тканей в области шейки, затрудняющая ориентировку. Затем осуществляется более тщательная ревизия про­токов. Через культю пузырного протока проводят спе­циальный зонд, который при свободных протоках должен свободно проходить через Фатеров сосок в двенадцати­перстную кишку. Нормальным считается, если проходит зонд толщиной 3 мм. Как правило, после зондирования проводится холан­гиография на операционном столе через культю пузырно­го протока, которая интубируется тонкой (диаметром око­ло 1—2 мм) хлорвиниловой трубкой. Последняя может быть использована как для интраоперационной холангио­графии, так и для последующего дренирования протоков в случае необходимости этого мероприятия.

Холангиография позволяет выявить объективно нали­чие расширений протоков, стриктур Фатерова соска, не­проходимости его или присутствие в протоках конкремен­тов. Иногда приходится поражаться, как в совершенно неизмененных на глаз и нерасширенных протоках при холангиографии обнаруживаются множественные камни.

Вскрытие общего желчного протока (холедохотомия) предпринимается при наличии следующих показаний: 1. Наличие в протоках конкрементов, обнаруживаемых пальпацией, зондированием или рентгеновским исследо­ванием. 2. Наличие в протоках замазки или гноя. 3. На­личие стриктуры Фатерова соска. 4. Наличие широкого общего желчного протока (шире 1 см). Супрадуоденальная холедохотомия - общий жетчный проток прошивается двумя нитяными держалкам: меж­ду которыми производят его рассечение.

После удаления камней, замазки, гноя хирург обязан убедиться в проходимости большого дуоденального (Фатерова) соска, после чего решается вопрос о дальнейшей тактике по дренированию желчных путей.

Дренирование желчных путей после холедохотомии может быть осуществлено либо наружное, либо внутрен­нее путем наложения билио-дигестивного анастомоза.

Наружное дренирование осущест­влялось дренажом Вишневского или через пузырный проток по Пиковскому. В единичных случаях применял­ся дренаж по Долиотти.

Дренаж через пузырный проток по Пиков­скому позволяет наложить швы на рассеченный при холедохотомии общий желчный проток, не дает в послеоперационном периоде рубцовых деформаций про­токов. Легко извлекается и обеспечивает достаточный отток желчи, Наружное дренирование желчных путей проводят при наличии мутной инфицированной желчи, мелких камней в протоках, при каких-либо сомнениях в их проходимо­сти. Наличие наружного дренажа, особенно через пузыр­ный проток, позволяет в послеоперационном периоде в случаях необходимости осуществлять через дренаж холангиографию и холангиоманометрию. Холангиоманометрия может проводиться как во время операции, так и в послеоперационном периоде через наружный дренаж протоков. Измеряется давление в протоках водяным ма­нометром. Обычно оно равно от 0 до 20 мм водяного столба. Затем вводят теплый физио­логический раствор со скоростью 1 мл в 1 секунду. После введения 30—40 мл начинается эвакуация жидкости из протоков в двенадцатиперстную кишку. Это происходит при нормальной резистентности сфинктера Одди, когда давление в протоках достигает 100—150 мм водного стол­ба. Затем давление в протоках постепенно снижается до 40—50 мм. Все исследователи утверждают, что повышение давления при холангиоманометрии выше 350 мм водяного столба свидетельствует о препятствии в протоках (камни, стриктура, опухоль).

Внутренний дренаж более физиологичен, не ведет к потере желчи, дает меньшие расстройства минерального обмена. В то же время осуществление его несколько сложнее и не всегда возможно, так как нередко опера­тивное вмешательство при остром холецистите произво­дится в условиях перитонита, когда наложение билпо-ди-гестивного анастомоза небезопасно.

Техника холедоходуоденостомии, применяемая в на­шей клинике, является модификацией известного способа Киршнера. При этом, убедившись в необходимости про­изводства данного вмешательства, хирург накладывает два нитяных шва по краям предполагаемой линии ана­стомоза. Линия анастомоза располагается поперечно к длиннику общего желчного протока и соответственно вдоль двенадцатиперстной кишки. Анастомоз должен быть наложен возможно ниже, чтобы оставшаяся ретро-дуоденальная часть общего желчного протока, образую­щая после наложения анастомоза слепой карман, была возможно меньшей. Затем накладывается один-два шва между стенкой холедоха и двенадцатиперстной кишки. Можно их и не накладывать, так как переходная складка брюшины в месте перехода ее с общего желчного протока на двенадцатиперстную кишку служит достаточ­ным препятствием для проникновения содержимого в брюшную полость. После наложения швов-держалок через все слои протока и двенадцатиперстной кишки предпочтительнее наклады­вать узловые, тонкой нитью.

На переднюю губу наложенного анастомоза необходи­мо наложить второй ряд серозно-мышечных швов. Они не суживают просвета анастомоза и защищают его от просачивания желчи через линию швов, наложенных че­рез все слои. Анастомоз должен быть достаточно широким — до двух сантиметров, чтобы обеспечить хороший пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. В случаях, когда имеются показания к наложению холедоходуоденоанастомоза при нерасширенном холедохе, возможно его осуществить при продольном рассече­нии последнего и поперечном двенадцатиперстной кишки с соблюдением тех же правил (узловатые нитяные швы в два этажа).

Рассечение холедоха в поперечном направлении вбли­зи от стенки двенадцатиперстной кишки не деформирует будущего соустья и обеспечивает хороший пассаж желчи в послеоперационном периоде. Явления рефлюкс-холан-гита наблюдались у наших больных в исключительных случаях, и при тщательном анализе у них возможно было найти технические дефекты, допущенные при наложении анастомоза (большой слепой карман общего желчного протока), либо явления вторичного панкреатита, завися­щие от основного процесса.

Некоторые исследователи указывают, что быстрая декомпрессия желчных путей в первые двое-трое суток ведет к некоторому увеличению воспалительно-некроти­ческих процессов в печеночных клетках, увеличению про­ницаемости клеточных мембран гепатоцитов, увеличению секреции желчи. Все эти процессы характеризуются некоторым ухудшением показателей функций печени впервые двое-трое суток после декомпрессии желчных путей. Выход в желчь продуктов обмена и их последующее вса­сывание в кровь ведут к увеличению интоксикации. Учитывая положительные стороны внутреннего дрени­рования желчных путей, в клинике довольно часто при­бегают к наложению холедоходуоденоанастомозов при остром холецистите, если нет явлений желчного перито­нита. В то же время опасности некоторого ухудшения функций печени в раннем послеоперационном периоде после декомпрессии желчных путей и некоторый риск наложения холедоходуоденоанастомоза в условиях остро­го воспаления вынудили нас прибегнуть к применению наданастомозного дренирования желчных путей после наложения холедоходуоденоанастомозов. Подобное дре­нирование позволяет сочетать преимущества внутреннего дренирования желчных путей и временной их разгрузки короткий срок после операции с целью дезинтоксикации и уменьшения возможностей недостаточности швов анастомоза с последующим развитием желчного перито­нита.

Дренирование осуществляется, как прави­ло, через культю пузырного протока по Пиковскому. При­менение наданастомозного дренирования при наложении холедоходуоденоанастомоза. Наличие холедохолитиаза или стриктуры Фатерова соска при остром холецистите диктует необходимость более раннего оперативного вмешательства, целью кото­рого является холецистэктомия, холедохотомия с удале­нием конкрементов из протоков и восстановлением нор­мального пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, что наиболее полноценно достигается холедоходуодено-анастомозом с наданастомозным дренированием прото­ков через культю пузырного протока. В тех ситуациях, когда после холедохотомии выясня­ется, что камень заклинен в ампуле большого дуоденального соска, вмешательство весьма осложняется.

Если удается извлечь камень из протоков с помощью щипцов или острой ложечки, то вмешательство обычно заканчивается, как и большинство ранее описанных. Ес­ли же камень вклинивается в ампуле большого дуоде­нального соска, то извлечение его сверху связано со зна­чительной травмой протоков, что весьма нежелательно. В этих случаях необходимо прибегнуть к дуоденотомни. Она осуществляется путем поперечного рассечения две­надцатиперстной кишки над большим дуоденальным соском. Положение его определяется обычно по концу зонда, введенного в общий желчный проток.

После рассечения стенки двенадцатиперстной кишки находят Фатеров сосок и введенным в него зондом пы­таются протолкнуть вверх заклиненный камень. При этом не следует прилагать чрезмерных усилий, которые могут привести к травме папиллы. Убедившись в том, что ка­мень плотно заклинен в отверстии Фатерова соска, хи­рург может поступить двояко. В подобных случаях ряд хирургов рекомендуют трансдуоденальную холедохотомию с последующим извлечением камня и поперечным трансдуоденальным холедоходуоденоанастомозом. В нашей клинике чаще применяется папиллотомия с последующим извлечением камня через рассечен­ную в поперечном направлении паеиллу и наложением транспапиллярного холедоходуоденоанастомоза с вре­менным наружным дренажом по Пиковскому. После окончания вмешательства на желчном пузыре и протоках мы всегда дренируем брюшную полость путем подведения марлевых тампонов к ложу пузыря и культе пузырного протока. При срединном разрезе тампоны должны быть выве­дены через отдельный разрез в правом подреберье.

В редких случаях хирург вынужден прибегнуть к опе­рации холецистостомии. Это вмешательство показано у очень тяжелых больных, для которых другие вмешатель­ства непереносимы. Во всех остальных случаях хирург обязан прибегнуть к удалению воспаленного желчного пузыря. Гхолецистостом:ия может осуществляться при наличии двух обязательных условий:.проходимости _пузыр_ного протока и отсутствии гангрены стенки желчного пузыря. Под местной анестезией или наркозом делают неболь­шой разрез брюшной стенки в правом подреберье над увеличенным желчным пузырем. Последний - тщательно отгораживается марлевыми салфетками и опорожняется пункцией. После вскрытия просвета пузыря удаляют из просвета его камни, замазку и, убедившись в проходимости пузырного протока, фиксируют кисетным швом в просвете пузыря толстую резиновую трубку. Да­лее несколькими швами стенка желчного пузыря подши­вается к париетальной брюшине в области разреза и на этом операция заканчивается (рис. 69). В дальнейшем холецистостомическое отверстие самостоятельно закры­вается или больной подвергается повторному вмешатель­ству. Цели холецистостомии: опорожнить желчный пу­зырь от инфицированного содержимого и осуществить декомпрессию желчных путей.

Оперативное вмешательство при остром холецисти­те сложная операция, требующая от хирурга безупреч­ного знания сложной анатомии области вмешательства, хладнокровия, а порой находчивости для того, чтобы с успехом выйти из затруднительной ситуации. Огромное количество неудовлетворительных результатов операций и плохих отдаленных результатов нередко зависит от неполноценной или недостаточно радикальной операции. В связи с этим нам представляется обоснованным требо­вание Б. А. Петрова, Э. И. Гальперина, П. Н. Напалкова и других ведущих хирургов о необходимости оперировать большинство больных в дневное время, когда есть воз­можность проведения вмешательства высококвалифици­рованным хирургом.

Сама операция холецистэктомии при остром холецис­тите чревата возможностью развития ряда интраоперационных осложнений. Их можно разделить искусственно на две группы: 1) перевязка или повреждение внепеченочных - желчных протоков, 2) перевязка или поврежде­ние сосудов области операции.

Повреждение протоков чаще наблюдается либо при их аномалиях, либо при значительном потягивании в ра­ну удаляемого желчного пузыря, когда гепатохоледох перегибается и может быть ошибочно принят за пуз пузырного протока хи­рург может ошибочно вместо него выделить и пересечь общий печеночный проток, что в конечном счете приведет к «резекции» всего гепатохоледоха, как мы однажды это наблюдали в клинике. Перевязка протоков может быть также осуществлена, если хирург поспешит наложить лигатуру на протоки, не разобравшись в их характере.

Незамеченная перевязка магистральных внепеченочных протоков в послеоперационном периоде проявляется развитием механической желтухи, что требует срочной релапаротомии с целью восстановления пассажа желчи в кишечник одним из известных и, лучше всего, простых способов.

Незамеченное во время операции пересечение прото­ков основных или аномальных ведет к развитию после­операционного желчного перитонита, чаще всего смер­тельного. Поэтому во время операции хирург должен постоянно следить за целостью протоков, а появление капель желчи в ране диктует необходимость тщательной ревизии протоков с целью их выявления.

Замеченное во время операции повреждение прото­ков — опасное, но не всегда смертельное осложнение. Оно требует восстановления пассажа желчи в кишечник пу­тем шва протоков на дренаже или обходного билио-ди-гестивного анастомоза.

Кровотечение, нередко осложняющее операцию по поводу острого холецистита, может зависеть от повреж­дения пузырной артерии, соскальзывания зажима с нее, прорезывания лигатуры в воспаленных отечных тканях либо от повреждения печеночной артерии, чаще правой' ее ветви и воротной вены.

Вне зависимости от источника кровотечения суетли­вость, попытки вслепую захватить сосуд в опасной зоне ведут чаще всего либо к усилению кровотечения, либо к повреждению жизненно важных образований печеночно-двенадцатиперстной связки. И. Литтманн рекомендует в этих случаях отложить в сторону инструменты и прибег­нуть к приему Baron — пальцевому сдавлению печеночно-двенадцатиперстной связки, после чего установить источник кровотечения и перевязать или прошить крово­точащий сосуд. При повреждении воротной вены, пече­ночной артерии или их крупных ветвей оправдана попытка наложения сосудистого шва. Не следует при этом за­бывать, что длительное (свыше 25 минут) пережатие связки опасно развитием в послеоперационном периоде некрозов печени и печеночной недостаточности. В после­операционном периоде больному острым холециститом угрожает ряд серьезных осложнений, которые диктуют необходимость активного послеоперационного лечения. Среди них, так же как и среди причин смерти этих боль­ных, на первом месте стоят гнойные осложнения и пече­ночная недостаточность.

Как показали исследования многочисленных авторов, а также работы, проведенные в нашей клинике Н. А. Бражниковой, при остром холецистите в печени насту­пают воспалительно-дегенеративные изменения, причем степень выраженности их находится в прямой зависимос­ти от тяжести патологического процесса в желчном пузы­ре и протоках и длительности его.

На этом основании одно удаление желчного пузыря при остром холецистите недостаточно для предупрежде­ния возможных нарушений функций печени и ликвида­ции в ней воспалительного процесса. С целью непосредст­венного воздействия на гепатоциты лекарственных ве­ществ, предложены длительные внутрвпортальные инфузии через канюлированную лупочную вену. Так как 70% крови, протекающей через печень, достав­ляется воротной веной, а также на том факте, что пупоч­ная вена, впадающая непосредственно в воротную или ее левую ветвь, после рождения облитерируется только на протяжении 3—4 см и может быть легко канюлирована.

Выделение пупочной вены из круглой связки печени во время операции, как правило, трудностей не представ­ляет. После пересечения ее производится бужирование пуговчатым или эластическим бужом до появления из просвета крови, затем вена канюлируется. Канюлю целе­сообразно фиксировать к стенке вены нитью, а концы ни­ти пришить к коже, чтобы в послеоперационном периоде не произошло случайного извлечения канюли из просвета вены. В состав инфузата, вводимого капельно перманентно в течение всех суток нахождения канюли в пупочной вене, обычно входят раствор Рингер — Локка, глюкозы 5%, витамины, морфоциклин и 1500—3000 ед. геарина, одногруппная плазма. Скорость инфузии 30— 40 капель в минуту. При более быстрой инфузии больных беспокоят распирающие боли в правом подреберье.

Общая длительность внутрипортальными инфузиями 7 до 14 суток в зависимости от состояния больного. Никаких осложнений, связанных с лечением инфузиями при правильном соблюдении правил канюлирования пупочной вены и проведения инфузии, не наблюдалось.

Изучение результатов инфузионного лечения при остром холецистите при проведении внутрипортальных и внутривенных инфузии лекарственных веществ, прове­денное в нашей клинике Н. А. Бражниковой, позволило убедиться в том, что состояние больных значительно быстрее улучшается, нормализуются показатели белко­вого, пигментного, углеводного обменов, свертывающей системы крови. Уменьшается количество послеоперацион­ных осложнений, особенно печеночной недостаточности.

Сравнение исходов хирургического лечения больных, леченных внутрипортальными и внутривенными инфу­зиями, позволило установить, что при применении внутри-портальных инфузии летальность снижается в 4,7 раза, а печеночная недостаточность встречается в семь раз ре­же, нежели в группе больных, которые подобные инфузии не получали.

Изучение гистохимических изменений в печени, на­ступающих под влиянием внутрипортальных инфузии, позволило выяснить, что они ведут к уменьшению воспа­лительных и дистрофических процессов в печени, повы­шению концентрации нуклеиновых кислот и гликогена в гепатоцитах. Эти материалы, полученные во время опера­ционных и -послеоперационных пункционных биопсий пе­чени у больных, леченных внутрипортальными инфузия­ми и не получавших таковых, объективно свидетельст­вуют о том, что внутрипортальные инфузии лекарствен- воспалительный процесс в печени и способствуют более быстрому восстановлению ее функций, что весьма важно для улучшения исходов лечения больных острым холециститом.

Летальность при остром холецистите до сих пор оста­ется достаточно высокой, что обусловлено, как сказано выше, гнойными осложнениями и развитием печеночной недостаточности у больных. Остальные причины смерти наблюдаются менее часто. Среди них необходимо отме­тить такие, как легочные осложнения (гипостатические пневмонии), тромбоэмболические осложнения и ослож­нения со стороны сердечно-сосудистой системы (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда). Все пе­речисленные осложнения, пожалуй, за исключением тромбоэмболических, не являются специфическими для острого холецистита, а скорее характерны для пожилого и старческого возраста, поскольку больные этой группы составляют значительный процент среди больных острым холециститом. Среди наших больных люди старше 50 лет составили 60% всех оперированных. Из умерших 55 боль­ных погибли от гнойных осложнений и печеночной недо­статочности, что составляет 96,5% всех умерших от этого заболевания среди больных клиники.

Вторым фактором, определяющим летальность при остром холецистите, является возраст больных. Все ис­следователи отмечают резкое возрастание летальности у больных острым холециститом в пожилом и старческом возрасте

Метод внутрипортальных инфузий весьма эффективен, когда степень функциональных нарушений пе­чени у больных не зашла слишком далеко. При тяжелых степенях печеночной недостаточности, когда появляется портальная гипертензия и затрудняется печеночный кровоток, он обоснованно полагает, что.подобные инфузийне будут столь эффективными. Эти данные и наши на­блюдения позволяют обоснованно стремиться к поискам новых, дополнительных способов активного воздействия на организм больного острым холециститом с целью улучшения результатов хирургического лечения этого заболевания.

Технические стороны лечения острого холецистита в настоящее время могут считаться решенными. Борьба с инфекцией в какой-то мере разрешается применением •весьма эффективной методики внутрипортальной инфузий лекарственных веществ. Эта же методика помогает в. борьбе с печеночной недостаточностью. В то же время имеющиеся у таких больных серьезные расстройства бел­кового, ферментного обменов, водно-солевого равновесия вызывают серьезные и трудно поддающиеся коррекции сдвиги гомеостаза. С целью коррекции этих нарушений уже ряд лет применяется многими исследователями пита­ние больных различными питательными смесями. Раз­личные рекомендации и различные составы этих смесей достигают своей цели лишь частично из-за преобладания в раннем послеоперационном периоде процессов катабо­лизма, которые могут затягиваться и приводить больного к гибели из-за серьезных расстройств гомеостаза.

С целью уменьшить катаболическую фазу послеопера­ционного периода и повысить эффективность применения белково-энергетических смесей у больных острым холе­циститом применя­ются сочетание анаболических гормонов и пиримидиновых производных.

Больным назначается неробол по 5 мг три раза в день в течение 3—5 дней после операции или ретоболил по 50 мг один раз в неделю. Одновременно больные полу­чают пентаксил по 0,2 три раза в день или через прямую кишку в растворе 0,8%. Одновременно больным проводили введение питатель­ной смеси. Объем смеси определялся из расчета гидрата­ции 42,2 мл на 1 кг веса тела в сутки. В состав смеси входили аминопептид (500,0-— 900,0 мл), раствор глюкозы (5% — 1000,0 мл), раствор Рингер — Локка (300,0 мл), одногруппная плазма (300,0 мл), витамины группы - В и С в обычных дозиров­ках, инсулин из расчета 1 единица на 4 г вводимой глю­козы. При необходимости общий объем гидратации дово­дился до необходимого количества путем введения раст­вора глюкозы 5%. Подобная терапия дает статистически достоверное уменьшение рас­пада белков и потерь их, а также более гладкое течение послеоперационного периода, лучшее и более быстрое за­живление операционной раны у больных. Сказанное позволяет сделать заключение, что актив­ное лечение больных острым холециститом, своевремен­ная операция при безрезультатности консервативного ле­чения и активное ведение послеоперационного -периода с применением внутрипортальных инфузий антибиотиков, использование анаболических гормонов, пиримидиновых производных и питательных смесей для уменьшения ка-таболической фазы раннего послеоперационного периода позволяют значительно улучшить результаты лечения таких больных.

Острый панкреатит (Pancreatitis acuta) — острое вос­паление поджелудочной железы. Впервые о гнойном рас­плавлении поджелудочной железы сообщил Тульпиус в 1641 году (по А. А. Шалимову). Почти на протяжении трех веков это заболевание считалось весьма редким и диагностировалось преимущественно на секции.

В последние годы число больных острым панкреати­том значительно возросло, особенно в связи с увеличе­нием числа больных холециститами. Это объясняется тесной анатомо-функциональной связью между системой желчных путей и поджелудочной железы.

Среди этиологических называют болезни выводных (протоков железы и наруше­ния ее функции, застой в двенадцатиперстной кишке, способствующий забрасыванию желчи впротоки подже­лудочной железы, паразитарные заболевания (аскари­доз), отравления, травмы в железе на почве тромбоэмболических изменений. Особое значение придается аллергическому фактору, в результате действия которогомогут наступать значи­тельные изменения в сосудах железы. В основе острого панк­реатита лежит активаци ферментов железынаступаю­щие вследствие этого процессысамопёрёваривания ее ткани. Этот процесс может наступать как при заболева­ниях желчных путей, сопровождающихся рефлюксом, забрасыванием желчи в протоки железы, так и при пара­зитарных заболеваниях организма с закупоркой аскари­дами протоков железы и травмах ее.

Бесспорным можно считать два момента. Острые панкреатиты развиваются очень часто у людей, страдаю­щих заболеваниями желчных путей. По данным Бейла, у '/з мужчин и ²/₃ женщин, страдающих панкреатитом, имеются заболевания желчных протоков, то есть онистрадают этим заболеванием в шесть раз чаще, нежели не болеющие холециститом (по А. А. Шалимову).

Многие исследователи установили, что у пожилых людей с универсальным атеросклерозом значительные изменения в поджелудочной железе "имеют в основе своей поражение сосудов, а все остальные изменения наступают вторично.

Из многочисленных классификаций панкреатитов нам представляются наиболее совершенными классификации В. М. Воскресенского и А. А. Шалимова. В. М. Воскре­сенский делит острые панкреатиты на две большие груп­пы: с участием инфекции и без ее участия. В первой он различает острый отек, абсцесс железы и некроз железы. Во второй выделяются геморрагии травматические и спонтанные.

Классификация А. А. Шалимо­ва

I. Отек поджелудочной железы: