Б. И. Альперович, М. М. Соловьев

Б. И. АЛЬПЕРОВИЧ, М. М. СОЛОВЬЕВ

 

ОЧЕРКИ

НЕОТЛОЖНОЙ

ХИРУРГИИ ЖИВОТА

 

 

ИЗДАТЕЛЬСТВО ТОМСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Томск — 1976                                                          

                                    Острый аппендицит (Appendicitis acuta)

Острый аппендицит как заболевание известен очень давно. В 1902 году Ланнелонг сообщил, что при исследо­вании мумии XI династии фараонов (5000 лет до нашей эры) Фуке нашел рубец в правой подвздошной области. Предположил червеобразный отросток причиной болезни Луи Виллермэй в 1824 году. В 1854 году Платонов писал о перфорации отростка как о возможной причине пери­тонита, а в 1886 году Реджинальд Фитц ввел термин ап­пендицит.

Червеобразный отросток слепой кишки располагается в непосредственной близости от места впадения под­вздошной кишки в слепую у места слияния трех продоль­ных лент (тений). Длина его варьирует от 7 до 10 см, но нередко встречаются отклонения. При этом аппендикс может иметь размеры 1-2 см, а также достигать длины 25—30 см.

В большинстве случаев он имеет брыжейку, в толще которой проходят нервы и собственные сосуды отростка артерия и вена, являющиеся соответственно конечной ветвью и началом подвздошно-слепокишечных сосудов. Последнее обстоятельство важно для понимания не­редких гнойных осложнений при остром аппендиците, когда инфекция по воспаленным и тромбированным ве­нам распространяется на систему воротной вены. Чаще всего отросток располагается внутрибрюшинно, и конец его направлен вниз. Однако встречаются различные ва­рианты расположения червеобразного отростка, как в отношении слепой кишки, так и в зависимости от пози­ции самой слепой кишки в брюшной полости, которые могут играть роль в клинических проявлениях воспале­ния аппендикса и характере осложнений острого аппен­дицита. При ретроцекальном расположении червеобраз­ного отростка он лежит позади слепой кишки, будучи прикрыт брюшиной, частично или полностью распола­гаясь в забрюшинном пространстве. При низком распо­ложении слепой кишки червеобразный отросток может лежать в малом тазу, а при высоком располагаться под печенью вблизи от желчного пузыря. Лимфатические связи червеобразного отростка весьма обширны и по ходу кровеносных сосудов брюшной полос­ти связывают последний, с подпеченочной и поддиафраг­мальной областями, а также с паранефральным про­странством справа. В отношении функции аппендикса имеются в литера­туре разноречивые мнения. Большинство считает его своеобразной миндалиной желудочно-кишечного тракта, базируясь на большом количестве лимфоидной ткани в его стенках.

Говоря об этиологии острого аппендицита, необходи­мо отметить большое количество теорий его происхожде­ния. В настоящее время многие исследователи считают основной причиной возникновения острого воспаления червеобразного отростка инфекцию из желудочнокишеч­ного тракта. Она, как правило, бывает вызвана кишеч­ной палочкой. При этом указывают на предрасполагаю­щие моменты, из которых бесспорными являются, травмы инородными телами,кусочками плотной пищи, кишечны­ми паразитами. Все они способствуют проникновению инфекции в толщу стенки аппендикса. Многие исследова­тели придают большое значение сосудистому спазму. Последний, обусловливает местные расстройства крово­обращения в стенке отростка и способствует раннему на­ступлению тромбоза сосудов, особенно патологическиизмененных, что ведет к раннему некрозу тканей черве­образного отростка.

Классификация А. И. Абрикосова, построенная по анатомическому прин­ципу.

Различают простой, (катаральный), флегмонозный и гангренозный. Как одну из форм гангре­нозного аппендицита с локальным омертвением стенки отростка можно выделить перфоративный аппендицит.

 Колосов предлагает удобную классификацию острого аппендицита, по которой различают: 1. Острый простой аппендицит. 2. Деструктивный - острый аппенди­цит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный). 3. Осложненный аппендицит.       

Современная классификация

Простой, или катаральный, холецистит. 2. Флегмонозный холецистит.

Гангренозный холецистит. 4. Обтурационный холецистит.

Острый холецистопанкреатит.

Среди осложнений выделяются местный и общий перитонит, механическая желтуха, холедохолитиаз, око­лопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс и гной­ный холангит практического применения и позво­ляет хирургу определить свою тактику в зависимости от формы заболевания и имеющихся осложнений.

При объективном исследовании у больных отмечается субиктеричность склер или желтуха. Язык обложен, су­ховат. При пальпации определяется разлитая болезнен­ность и мышечная защита в правом подреберье. Там же имеются симптомы раздражения брюшины. Иногда уда­ется прощупать увеличенный, напряженный желчный пу­зырь. Это бывает при закупорке пузырного протока кам­нем, замазкой или эмпиеме желчного пузыря. При остром холецистите наблюдаются симптомы Грекова — Ортнера, Георгиевского, Мэрфи, Захарьина, а также болезненность в поясничной области справа (Боас).

Симптом Грекова — Ортнера заключается в наличии болезненности при легком поколачивании по правой ре­берной дуге.

Симптом Георгиевского — иррадация болей в правое плечо и шею справа, а также болезненность при пальпа­ции между ножками груднично-ключинно-сосковой мыш­цы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит следует дифференцировать от острого аппендицита, язвенной болезни, двенадцатиперст­ной кишки, острого панкреатита, болезни Боткина и опу­холей панкреато-дуоденальной зоны.

При высоком расположении червеобразного отростка острый аппендицит можно принять за холецистит. В диаг­нозе помогает характерная для аппендицита иррадиация болей, мышечная защита в правой подвздошной области и положительные симптомы острого аппендицита.

При язве 12-перстной кишки характерен язвенный анамнез, периодичность болей, наличие скрытой крови в кале, отрицательные данные исследования крови на би­лирубин. При холецистите же характерны болевые прис­тупы, сопровождающиеся желтухой и подъемами темпе­ратуры.

Острый панкреатит характеризуется более значитель­ной интенсивностью болей, носящих опоясывающий значительными изменения­ми лабораторных данных.

При опухолях панкреато-дуоденальной зоны харак­терно постепенное, часто безболевое развитие желтухи, которая нередко носит перемежающийся характер. Важ­ным симптомом опухолей этой зоны является симптом Курвуазье — большой безболезненный желчный пузырь на фоне механической желтухи без признаков перито­нита.

Иногда довольно трудна дифференциальная диагнос­тика острого холецистита с болезнью Боткина. Послед­няя в отличие от холецистита характеризуется постепен­ным началом с медленным нарастанием желтухи при высокой температуре, диффузным увеличением печени, отсутствием выраженного болевого синдрома, увеличен­ного желчного пузыря, характерными данными лабора­торного исследования (высокий уровень трансаминаз).

Незамеченная перевязка магистральных внепеченочных протоков в послеоперационном периоде проявляется развитием механической желтухи, что требует срочной релапаротомии с целью восстановления пассажа желчи в кишечник одним из известных и, лучше всего, простых способов.

Незамеченное во время операции пересечение прото­ков основных или аномальных ведет к развитию после­операционного желчного перитонита, чаще всего смер­тельного. Поэтому во время операции хирург должен постоянно следить за целостью протоков, а появление капель желчи в ране диктует необходимость тщательной ревизии протоков с целью их выявления.

Замеченное во время операции повреждение прото­ков — опасное, но не всегда смертельное осложнение. Оно требует восстановления пассажа желчи в кишечник пу­тем шва протоков на дренаже или обходного билио-ди-гестивного анастомоза.

Кровотечение, нередко осложняющее операцию по поводу острого холецистита, может зависеть от повреж­дения пузырной артерии, соскальзывания зажима с нее, прорезывания лигатуры в воспаленных отечных тканях либо от повреждения печеночной артерии, чаще правой' ее ветви и воротной вены.

Вне зависимости от источника кровотечения суетли­вость, попытки вслепую захватить сосуд в опасной зоне ведут чаще всего либо к усилению кровотечения, либо к повреждению жизненно важных образований печеночно-двенадцатиперстной связки. И. Литтманн рекомендует в этих случаях отложить в сторону инструменты и прибег­нуть к приему Baron — пальцевому сдавлению печеночно-двенадцатиперстной связки, после чего установить источник кровотечения и перевязать или прошить крово­точащий сосуд. При повреждении воротной вены, пече­ночной артерии или их крупных ветвей оправдана попытка наложения сосудистого шва. Не следует при этом за­бывать, что длительное (свыше 25 минут) пережатие связки опасно развитием в послеоперационном периоде некрозов печени и печеночной недостаточности. В после­операционном периоде больному острым холециститом угрожает ряд серьезных осложнений, которые диктуют необходимость активного послеоперационного лечения. Среди них, так же как и среди причин смерти этих боль­ных, на первом месте стоят гнойные осложнения и пече­ночная недостаточность.

Как показали исследования многочисленных авторов, а также работы, проведенные в нашей клинике Н. А. Бражниковой, при остром холецистите в печени насту­пают воспалительно-дегенеративные изменения, причем степень выраженности их находится в прямой зависимос­ти от тяжести патологического процесса в желчном пузы­ре и протоках и длительности его.

На этом основании одно удаление желчного пузыря при остром холецистите недостаточно для предупрежде­ния возможных нарушений функций печени и ликвида­ции в ней воспалительного процесса. С целью непосредст­венного воздействия на гепатоциты лекарственных ве­ществ, предложены длительные внутрвпортальные инфузии через канюлированную лупочную вену. Так как 70% крови, протекающей через печень, достав­ляется воротной веной, а также на том факте, что пупоч­ная вена, впадающая непосредственно в воротную или ее левую ветвь, после рождения облитерируется только на протяжении 3—4 см и может быть легко канюлирована.

Выделение пупочной вены из круглой связки печени во время операции, как правило, трудностей не представ­ляет. После пересечения ее производится бужирование пуговчатым или эластическим бужом до появления из просвета крови, затем вена канюлируется. Канюлю целе­сообразно фиксировать к стенке вены нитью, а концы ни­ти пришить к коже, чтобы в послеоперационном периоде не произошло случайного извлечения канюли из просвета вены. В состав инфузата, вводимого капельно перманентно в течение всех суток нахождения канюли в пупочной вене, обычно входят раствор Рингер — Локка, глюкозы 5%, витамины, морфоциклин и 1500—3000 ед. геарина, одногруппная плазма. Скорость инфузии 30— 40 капель в минуту. При более быстрой инфузии больных беспокоят распирающие боли в правом подреберье.

Общая длительность внутрипортальными инфузиями 7 до 14 суток в зависимости от состояния больного. Никаких осложнений, связанных с лечением инфузиями при правильном соблюдении правил канюлирования пупочной вены и проведения инфузии, не наблюдалось.

Изучение результатов инфузионного лечения при остром холецистите при проведении внутрипортальных и внутривенных инфузии лекарственных веществ, прове­денное в нашей клинике Н. А. Бражниковой, позволило убедиться в том, что состояние больных значительно быстрее улучшается, нормализуются показатели белко­вого, пигментного, углеводного обменов, свертывающей системы крови. Уменьшается количество послеоперацион­ных осложнений, особенно печеночной недостаточности.

Сравнение исходов хирургического лечения больных, леченных внутрипортальными и внутривенными инфу­зиями, позволило установить, что при применении внутри-портальных инфузии летальность снижается в 4,7 раза, а печеночная недостаточность встречается в семь раз ре­же, нежели в группе больных, которые подобные инфузии не получали.

Изучение гистохимических изменений в печени, на­ступающих под влиянием внутрипортальных инфузии, позволило выяснить, что они ведут к уменьшению воспа­лительных и дистрофических процессов в печени, повы­шению концентрации нуклеиновых кислот и гликогена в гепатоцитах. Эти материалы, полученные во время опера­ционных и -послеоперационных пункционных биопсий пе­чени у больных, леченных внутрипортальными инфузия­ми и не получавших таковых, объективно свидетельст­вуют о том, что внутрипортальные инфузии лекарствен- воспалительный процесс в печени и способствуют более быстрому восстановлению ее функций, что весьма важно для улучшения исходов лечения больных острым холециститом.

Летальность при остром холецистите до сих пор оста­ется достаточно высокой, что обусловлено, как сказано выше, гнойными осложнениями и развитием печеночной недостаточности у больных. Остальные причины смерти наблюдаются менее часто. Среди них необходимо отме­тить такие, как легочные осложнения (гипостатические пневмонии), тромбоэмболические осложнения и ослож­нения со стороны сердечно-сосудистой системы (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда). Все пе­речисленные осложнения, пожалуй, за исключением тромбоэмболических, не являются специфическими для острого холецистита, а скорее характерны для пожилого и старческого возраста, поскольку больные этой группы составляют значительный процент среди больных острым холециститом. Среди наших больных люди старше 50 лет составили 60% всех оперированных. Из умерших 55 боль­ных погибли от гнойных осложнений и печеночной недо­статочности, что составляет 96,5% всех умерших от этого заболевания среди больных клиники.

Вторым фактором, определяющим летальность при остром холецистите, является возраст больных. Все ис­следователи отмечают резкое возрастание летальности у больных острым холециститом в пожилом и старческом возрасте

Метод внутрипортальных инфузий весьма эффективен, когда степень функциональных нарушений пе­чени у больных не зашла слишком далеко. При тяжелых степенях печеночной недостаточности, когда появляется портальная гипертензия и затрудняется печеночный кровоток, он обоснованно полагает, что.подобные инфузийне будут столь эффективными. Эти данные и наши на­блюдения позволяют обоснованно стремиться к поискам новых, дополнительных способов активного воздействия на организм больного острым холециститом с целью улучшения результатов хирургического лечения этого заболевания.

Технические стороны лечения острого холецистита в настоящее время могут считаться решенными. Борьба с инфекцией в какой-то мере разрешается применением •весьма эффективной методики внутрипортальной инфузий лекарственных веществ. Эта же методика помогает в. борьбе с печеночной недостаточностью. В то же время имеющиеся у таких больных серьезные расстройства бел­кового, ферментного обменов, водно-солевого равновесия вызывают серьезные и трудно поддающиеся коррекции сдвиги гомеостаза. С целью коррекции этих нарушений уже ряд лет применяется многими исследователями пита­ние больных различными питательными смесями. Раз­личные рекомендации и различные составы этих смесей достигают своей цели лишь частично из-за преобладания в раннем послеоперационном периоде процессов катабо­лизма, которые могут затягиваться и приводить больного к гибели из-за серьезных расстройств гомеостаза.

С целью уменьшить катаболическую фазу послеопера­ционного периода и повысить эффективность применения белково-энергетических смесей у больных острым холе­циститом применя­ются сочетание анаболических гормонов и пиримидиновых производных.

Больным назначается неробол по 5 мг три раза в день в течение 3—5 дней после операции или ретоболил по 50 мг один раз в неделю. Одновременно больные полу­чают пентаксил по 0,2 три раза в день или через прямую кишку в растворе 0,8%. Одновременно больным проводили введение питатель­ной смеси. Объем смеси определялся из расчета гидрата­ции 42,2 мл на 1 кг веса тела в сутки. В состав смеси входили аминопептид (500,0-— 900,0 мл), раствор глюкозы (5% — 1000,0 мл), раствор Рингер — Локка (300,0 мл), одногруппная плазма (300,0 мл), витамины группы - В и С в обычных дозиров­ках, инсулин из расчета 1 единица на 4 г вводимой глю­козы. При необходимости общий объем гидратации дово­дился до необходимого количества путем введения раст­вора глюкозы 5%. Подобная терапия дает статистически достоверное уменьшение рас­пада белков и потерь их, а также более гладкое течение послеоперационного периода, лучшее и более быстрое за­живление операционной раны у больных. Сказанное позволяет сделать заключение, что актив­ное лечение больных острым холециститом, своевремен­ная операция при безрезультатности консервативного ле­чения и активное ведение послеоперационного -периода с применением внутрипортальных инфузий антибиотиков, использование анаболических гормонов, пиримидиновых производных и питательных смесей для уменьшения ка-таболической фазы раннего послеоперационного периода позволяют значительно улучшить результаты лечения таких больных.

Острый панкреатит (Pancreatitis acuta) — острое вос­паление поджелудочной железы. Впервые о гнойном рас­плавлении поджелудочной железы сообщил Тульпиус в 1641 году (по А. А. Шалимову). Почти на протяжении трех веков это заболевание считалось весьма редким и диагностировалось преимущественно на секции.

В последние годы число больных острым панкреати­том значительно возросло, особенно в связи с увеличе­нием числа больных холециститами. Это объясняется тесной анатомо-функциональной связью между системой желчных путей и поджелудочной железы.

Среди этиологических называют болезни выводных (протоков железы и наруше­ния ее функции, застой в двенадцатиперстной кишке, способствующий забрасыванию желчи впротоки подже­лудочной железы, паразитарные заболевания (аскари­доз), отравления, травмы в железе на почве тромбоэмболических изменений. Особое значение придается аллергическому фактору, в результате действия которогомогут наступать значи­тельные изменения в сосудах железы. В основе острого панк­реатита лежит активаци ферментов железынаступаю­щие вследствие этого процессысамопёрёваривания ее ткани. Этот процесс может наступать как при заболева­ниях желчных путей, сопровождающихся рефлюксом, забрасыванием желчи в протоки железы, так и при пара­зитарных заболеваниях организма с закупоркой аскари­дами протоков железы и травмах ее.

Бесспорным можно считать два момента. Острые панкреатиты развиваются очень часто у людей, страдаю­щих заболеваниями желчных путей. По данным Бейла, у '/з мужчин и ²/₃ женщин, страдающих панкреатитом, имеются заболевания желчных протоков, то есть онистрадают этим заболеванием в шесть раз чаще, нежели не болеющие холециститом (по А. А. Шалимову).

Многие исследователи установили, что у пожилых людей с универсальным атеросклерозом значительные изменения в поджелудочной железе "имеют в основе своей поражение сосудов, а все остальные изменения наступают вторично.

Из многочисленных классификаций панкреатитов нам представляются наиболее совершенными классификации В. М. Воскресенского и А. А. Шалимова. В. М. Воскре­сенский делит острые панкреатиты на две большие груп­пы: с участием инфекции и без ее участия. В первой он различает острый отек, абсцесс железы и некроз железы. Во второй выделяются геморрагии травматические и спонтанные.

Классификация А. А. Шалимо­ва

I. Отек поджелудочной железы:

Острый гнойный панкреатит.

КЛИНИКА

Страдают острым панкреатитом люди зрелого и пожилого возраста, но описаны случаи заболевания у молодых людей и даже у детей. Большинство иссле­дователей отмечают, что заболевание преимуществен­но встречается у женщин, и даже сообщают, что им стра­дают женщины в 90% случаев (Д. Ф. Скрипниченко). Мы не разделяем этого мнения и полагаем на основании лич­ных наблюдений, что оба пола поражаются острым пан­креатитом с небольшим преобладанием его среди жен­щин. Предрасполагающими факторами к этому заболе­ванию являются желчнокаменная болезнь, нарушениядиеты, питания (ожирение, переедания, неумеренное употребление жирной и раздражающей пищи), а также употребление спиртных напитков.

Острый панкреатит в большинстве случаев начинается острыми, жгучими постоянными болями в подложечной области. Интенсивность болей весьма значительна. Она может достичь таких степеней, что у больных развивают­ся явления болевого шока. Боли локализуются в надчревье и распространяются на боковые отделы живота и поясницу. Опоясывающие боли с иррадиацией в пояснич­ную область — характерный признак острого панкреати­та. Одновременно с этим нередко наблюдается иррадиа­ция болей в левое подреберье, в плечи, руки и шею слева, в левую лопатку. У больных бывает многократная, мучи­тельная рвота, не приносящая облегчения. Сначала рвет пищей, затем желчью. Общее состояние больных тяже­лое. Нередко можно отметить бледность кожных покро­вов и акроцианоз. Н. Н. Самарин и Г. Мондор описали характерную мраморную окраску кожных покровов гру­ди и живота, зависящую от паралича периферических нервных окончаний сосудодвитательных нервов. Некото­рые авторы отмечали цианоз и желтушность в области лупка (Турнер, Хальстед, Н. Н. Самарин). Больные сто­нут, мечутся от нестерпимых болей, но в тяжелых слу­чаях становятся адинамичными из-за развития шока и коллапса. Пульс учащен. Температура сначала нормаль­ная, затем повышается до 38—39°. Часто наблюдается прогрессирующее падение сердечной деятельности с ги­потонией. Стул задержан. Газы не отходят.

При объективном исследовании можно отметить мяг­кий, слегка вздутый живот. Н. Н. Самарин подчеркивал, что интенсивные боли в надчревье в сочетании с мягким животом характерные симптомы острого панкреатита. При пальпации удается отметить локальное вздутие ки­шечника в области поперечноободочной кишки и резистентность в надчревной области (резистентность Кёрте).

Одновременно с этим удается найти симптом В. М. Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты из-за отека и инфильтрации поджелудочной желе­зы. Определяется пульсация - аорты в надчревной области тотчас выше пупка.

В литературе встречается различная оценка симптома отсутствия пульсации брюшной аорты при остром пан­креатите. Одни исследователи положительно оценивают пульсацию брюшной аорты невозможно и без острого панкреатита.

На основании достаточного личного опыта мы счи­таем, что отсутствие пульсации брюшной аорты при рез­ких болях в животе и наличии других признаков острого панкреатита, безусловно, свидетельствуют в пользу забо­левания. Наличие же пульсации - аорты в абсолютном большинстве случаев позволяет твердо отвергнуть этот диагноз, что не менее важно.

Часто при остром панкреатите наблюдается симптом Мэйо -Робсона — болезненность в левом реберно-позво-нсчном углу. Многие исследователи отмечают, чтопри остром панкреатите наблюдаются изменения со стороны периферических сосудов выделение Они появляются или в виде периферического коллапса (Гесс), или в виде мраморной окраски кожи живрта_и конечностей. Местные расстройства периферического кровообраще­ния проявляются в виде ряда симптомов, носящих имена описавших их авторов: симптом Хальстеда — цианоз ко­жи живота; симптом Турнера — цианоз боковых стенок живота; симптом Кулена — желтушная окраска и блед­ность возле пупка; симптом Мондора — появление фиоле­тово-мраморных пятен на коже туловища.

Мнение большинства исследователей о том, что для острого панкреатита характерен мягкий живот при значи­тельной болезненности в эпигастральной области, спра­ведливо в отношении отечных форм воспаления поджелу­дочной железы. При тяжелых панкреонекрозах характе­рен выраженный мышечный дефанс, который может ввес­ти в заблуждение лечащего врача. Пять наших больных оперированы с диагнозом перфоративной язвы желудка. На операции же у них оказался обширный панкреонекроз.

Необходимо помнить, что при остром панкреатите часто наблюдаются тяжелые рефлекторные изменения со стороны сердца с выраженным коллапсом и могут быть даже электрокардиографические данные, весьма сходные с таковыми при инфаркте миокарда.

В значительном проценте случаев одновременно на­блюдается увеличение печени и боли в области желчного пузыря. При обзорной рентгенрскопии органов брюшной по­лости можно найти'локальное вздутие полеречноободоч-ной кишки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы и смазанность контура левой поясничной мышцы (симптом Тобиа).

Весьма важной является лабораторная диагностика острого панкреатита, которая позволяет не только уточ­нить диагноз, но в ряде случаев судить о степени тяжести патологического процесса. У всех больных имеет место^лейкрцитоз, достигающий значительных степеней (до 25000—30000). РОЭ ускорена. У 90% больных наблюдается даастазурия колебаться в значительных пределах, достигая уровня не­скольких тысяч единиц (норма по Вольгемуту до_64 еди­ниц). Одновременно с этим можно найти высокие цифры ее и в крови. Всегда при остром панкреатите страдает углеводный обмен. Увеличение или уменьшение цифр сахара в крови, а также нахождение сахара в моче свидетельствуют в пользу острого панкреатита.

При панкреонекрозе имеются значительные изменения со стороны лабораторных данных. Общее состояние боль­ного ухудшается и на фоне этого, по данным А. А. Шали­мова, Б. А. Петрова, М. П. Постолова, нарастает лейко­цитоз, падает уровень диастазы крови и мочи из-за раз­рушения ткани поджелудочной железы,

.Многие исследователи указывают, что прогрессивное уменьшение уровня кальция в крови ниже 7 мг°/о являет­ся плохим прогностическим признаком (М. П. Постолов, А. В. Смирнов).

М. П. Постолов придает большое значение динамиче­скому исследованию геминовых соединений в крови. Он считает, что это исследование позволяет установить фор­му панкреатита. При отечной форме панкреатита, по его данным, уровень геминовых соединений не превышает нормы (9—11 ед.). При геморрагическом панкреонекрозе во всех случаях М. П. Постолов обнаружил значительное повышение уровня геминовых соединений в сыворотке крови до 30—40 ед. Такой уровень их появляется в пер­вые 12 часов от начала приступа и держится на высоких цифрах до 5 суток.

По данным Ю. А. Чухарева, для деструктивного пан­креатита характерны лейкоцитоз, гипо- и анэозинофилия, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфопения, высокий коэффициент нейтрофилы/лимфоциты, не склонный к.нормализации в течение 4—б дней болезни.

Наблюдаются изменения свертывающей системы кро­ви в сторону гиперкоагуляции.

Диагноз острого панкреатита не всегда легок. Его приходится дифференцировать такими заболеваниями, как перфоративная язва желудка, острая кишечная не­проходимость, острый холецистит и даже инфаркт миокарда.

При перфоративной язве желудка бывает язвенный анамнез, доскообразный живот и наличие свободного га­за в брюшной полости, чего не наблюдается при остром панкреатите.

От острой кишечной непроходимости отличить острый панкреатит трудно, так как при последнем бывает выра­женный паралитический илеус. В диагнозе помогает на­личие при панкреатите мраморной окраски кожи живота, наличие резистентности Кёрте и отсутствие пульсации аорты в сочетании с изменениями лабораторных данных.

При остром холецистите в анамнезе желчно-каменная болезнь, боли локализуются в правом подреберье с ирра­диацией в правое плечо, нередко наблюдается желтуха, максимальная зона мышечного напряжения и болезнен­ность в правом подреберье, где удается нередко прощу­пать увеличенный желчный пузырь, имеется ясная пульсация брюшной аорты. При этом следует помнить о воз­можности сочетания обоих заболеваний—холецисто-панкреатите.

Большинство авторов для доступа к поджелудочной железе применяют верхнюю срединную лапаротомию, осуществляемую под наркозом. Из существующих доступов к железе наиболее прост и удобен доступ через желудочно-поперечноободочную связку.

Операционная диагностика острого панкреатита дос­таточно разработана. Большинство ученых считают на­личие прозрачного геморрагического экссудата в брюш­ной полости патогномоничным признаком острого пан­креатита. При этом необходимо учитывать, что в ранних стадиях осуществляется раз­вития процесса экссудат может находиться только в по­лости сальниковой сумки.

Еще более убедительным признаком считается обна­ружение наличия беловатых (стеариновых) пятен стеато-некрозов на брюшине, покрывающей железу, сальнике и прилежащих петлях кишечника. Степень их выраженно­сти и количество зависят от тяжести процесса, но обна­ружение хотя бы нескольких таких пятен делает диагноз бесспорным.

Сама поджелудочная железа выглядит различно при различных формах панкреатита. При отечных формах она гиперемирована. Брюшина, покрывающая ее, имеет желеобразный вид из-за отека. При геморрагическом панкреонекрозе железа увеличена в объеме. Она плотна и инфильтрована кровью. При гнойном панкреатите часть железы или вся она представляют собой либо черную, маркую, ползущую под пальцами массу, либо бе­ловато-желтоватого цвета омертвевшие участки железы.

Операционное действие, предпринимаемое хирургом, при остром панкреатите зависит от формы его и распро­страненности процесса. При остром отеке железы доста­точно бывает удалить из брюшной полости экссудат, канюлировать сосуд для последующего инфузионного лече­ния и провести блокаду железы раствором новокаина, 0,25% антибиотиками, антиферментами и кортикостероидами. Последние, как обладающие выраженным проти­вовоспалительным и противоотечным эффектом, дают хорошие результаты и при местном применении в случаях отека железы. Операция заканчивается введе­нием микроирригатора для введения лекарственных ве­ществ в послеоперационном периоде и ушиванием брюш­ной стенки.

Операция заканчивается обязательным туалетом брюшной полости — экссудат должен быть удален. После ушивания перфорации брюшная полость, как правило, ушивается наглухо с введенным в верхний угол раны микроирригатором для последующего введения в нее антибиотиков.

В случаях, когда во время операции хирург сталки­вается с гнойным перитонитом, сопровождающимся зате­ками гноя по боковым каналам вниз в сторону малого таза, целесообразно дополнительно дренировать брюш­ную полость резиновыми дренажами или тампонами, вве­денными в правую подвздошную область или даже в дуг-ласово пространство через прямую кишку. При благо­приятном течении послеоперационного периода эти дре­нажи удаляют на 7—9-е сутки и пребывание больного в стационаре незначительно удлиняют. При необходимости осуществить первичную резекцию желудка она производится после ушивания перфоратив-ного отверстия по общим правилам. В нашей клинике это вмешательство делается по методике Гофмейстер — Финстерера или Савиных.

Нередки кровотечения при диафрагмальных грыжах. Особенно опасны.грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кровотечение обычно возникает вскоре после ущемления желудка в грыжевых воротах. В результате затруднения венозного оттока происходит кровотечение через слизистую в просвет желудка. Характерен симптом «Кубиака». Если кровотечение сопровождается сильными болями в эпигастрии и при приведении коленей к груди боли уменьшаются, то следует подумать о диафрагмальной грыже. Надо иметь в виду, что ущемление наступает после чрезмерного физического напряжения (поднятие тяжестей, кашель, натуживание). Если в анамнезе были травмы с разрывом диафрагмы, вероятность диафрагмальной грыжи увеличивается.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Во время оперативных вмешательств по поводу ущем­ленных грыж также возможны специфические для этого вида операций осложнения.

Из них самым частым является вправление содержи­мого грыжевого мешка в брюшную полость во время опе­рации или производства обезболивания до вскрытия грыжевого мешка. В этом случае, если с момента ущем­ления прошло мало времени и состояние больного хоро­шее, хирург может ограничиться ревизией прилежащих к грыжевому мешку петель кишечника. Но в случаях, когда имеется выпот в брюшной полости, с момента ущемления прошло более трех часов или имеются малей­шие подозрения на некроз грыжевого содержимого, хи­рург обязан предпринять лапаротомию с целью ревизии органов брюшной полости.

Вторым осложнением во время операции грыжесечений может быть неправильная оценка жизнеспособности грыжевого содержимого, особенно при ретроградных ущемлениях. Часто неопытный хирург обращает внимание только на те петли кишечника, которые находятся в грыжевом мешке. На деле же наибольшие изменения наблюдаются в зоне грыжевых ворот, где на кишечных петлях бывает странгуляционная борозда. Могут быть измененными при ретроградном ущемлении петли, распо­лагающиеся и в брюшной полости. Чтобы избежать этой ошибки, следует во время грыжесечения после рассече­ния ущемляющего кольца вывести в рану фиксированные петли кишечника и тщательно осмотреть область странуляционной борозды, приводящую петлю и убедиться в отсутствии ретроградного ущемления.

Третье наиболее вероятное и часто встречающееся осложнение — повреждение грыжевого содержимого при вскрытии грыжевого мешка. Оно может быть избегнуто при тщательном неторопливом оперировании. Особенно следует проявлять осторожность при вскрытии грыжево­го мешка во время оперативных вмешательств по поводу ущемленных рецидивных послеоперационных грыж, ког­да имеются обширные спайки содержимого грыжи со стенками грыжевого мешка.

При скользящих грыжах следует остерегаться воз­можного повреждения слепой кишки или мочевого пузы­ря, располагающихся в интимной близости от грыжевого метка. Последнее осложнение особенно опасно, если оно проходит незамеченным во время операции. Оно влечет за собой развитие мочевой флегмоны, сепсиса и грозит гибелью больному. Во избежание этого осложнения сле­дует строго придерживаться правила оперировать боль­ных с грыжей только после опорожнения мочевого пузы­ря. При выделении грыжевого мешка — следить за ха­рактером просвечивающего через стенки его содержимо­го, а после вскрытия мешка все манипуляции должны производиться под контролем глаза. В случае поврежде­ния стенки кишки или мочевого пузыря необходимо на­ложить на них швы по общим правилам. В послеопера­ционном периоде необходимо следить за диурезом, так как незамеченное во время операции повреждение моче­вого пузыря проявляется сразу дизурическими явлениями и наличием крови в моче. При выявлении этих симпто­мов, не дожидаясь ухудшения состояния больного, сле­дует уточнить диагноз путем введения в мочевой пузырь раствора метиленовой сини (окрашивается повязка в си­ний цвет) и предпринять срочное оперативное вмешательство, которое заключается в разведении всех швов, нахождении места повреждения, шва стенки мочевого пузыря с обязател