Техника аппендэктомии при остром аппендиците

Аппендэктомия в большинстве случаев осуществляет­ся под местным обезболиванием раствором новокаина 0,25% по Вишневскому. В то же время дети, возбу­димые больные и больные с явлениями перитонита в нижнем отделе живота должны быть оперированы под общим обезболиванием. При правильно осуществленном местном обезболивании аппендэктомию возможно произ­вести совершенно безболезненно.

В абсолютном большинстве случаев бывает достаточ­но произвести разрез брюшной стенки по Мак - Берни -­Волковичу. Разрез этот проводится на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с наружной верхней остью. Направление разреза примерно перпен­дикулярно этой линии и середина его должна лежать на указанной линии. Разрез идет примерно параллельно паховой связке. После послойной инфильтрации раство­ром новокаина кожи и подкожной клетчатки небольшое количество раствора вводится под апоневроз наружной косой мышцы живота. Разрез мягких тканей не должен быть слишком малым. Для взрослого оптимальная его величина около 10 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, по­верхностной фасции и апоневроза наружной косой мыш­цы живота проводят тщательный гемостаз. При этом обычно необходимо перевязать ветви или основной ствол нижней поверхностной подчревной артерии. После надсечения перимизиума внутренняя косая и поперечная мышцы тупым путем расслаиваются вдоль волокон. Если оператор предвидит возможные техни­ческие трудности вмешательства, то мышцы могут быть просто пересечены вдоль линии кожного разреза. Эта манипуляция обеспечивает зияние раны и более широкий доступ.

После разделения мышц необходимо ввести под попе­речную фасцию раствор новокаина, что обеспечивает без­болезненное вскрытие брюшины. Захватив брюшину ана­томическим или лапчатым пинцетом и убедившись, что в инструмент не попала подлежащая кишка, производят вскрытие брюшной полости. Края брюшины за­хватывают зажимами и после отгораживания брюшной полости салфетками производят анестезию. При этом не­обходимо ввести 50—100 мл раствора с наружной сторо­ны раны под брюшину так, чтобы анестезирующий раст­вор распространился в подвздошную ямку позади слепой кишки. Эта манипуляция обеспечит безболезненное вы­ведение последнего в рану. Находят по уже описанным признакам слепую кишку с червеобразным отростком и выводят их в рану. Если имеется спаечный процесс и выведение слепой кишки или нахождение ее затруднительны, следует пе­рейти на общее обезболивание, либо расширить рану брюшной стенки, либо прибегнуть к обоим этим меро­приятиям.

Вслучае необходимости расширения операционная ра­на при разрезе Мак-Берни — Волковича может быть рас­ширена путем послойного рассечения слоев брюшной стенки вдоль имеющегося разреза вверх или вниз. Н. М. Волкович предложил расширять разрез Мак-Бернн путем раздвигания внутренней косой и поперечных мышц кнутри с надсечением наружного края влагалища пря­мой мышцы живота. В случае, если слепая кишка оказывается неподвижной из-за спаек или отсут­ствия брыжейки, то можно прибегнуть к надсечению в ви­де дуги брюшины кнаружи и книзу от нее. По­добный прием после отодвигания тупым путем кнутри слепой кишки делает ее весьма подвижной и ее легко можно вывести в рану.

После выведения в рану слепой кишки с воспаленным червеобразным отростком осуществляется анестезия брыжеечки его путем введения раствора новокаина. Затем брыжеечка захватывается зажимом. Осуществляется прошивание брыжеечки с идущими в ней собственными сосудами аппендикса нитью (не кетгутом!) и перевязка этих сосудов. Если брыжеечка отечна, имеются спайки и перевязка затруднительна, то она может быть осущест­влена внесколько этапов. После перевязки брыжеечка отделяется от червеоб­разного отростка. Он пережимается у основания зажи­мом, перевязывается кетгутовой нитью. У основания отростка накладывают нитяной кисетный шов, после чего червеобразный отросток удаляется. Культя его обрабатывается настойкой йода и погружает­ся в кисетный шов. Если стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва ока­зывается невозможным, то культя отростка может быть перитонизирована отдельными узловатыми серозно-мы­шечными швами. Поверх кисетного шва накладывается обычно для луч­шей перитонизации Z-образный шов, к нитям которого привязывают брыжеечку отростка, если она достаточно подвижна и не деформирует илеоцекальный угол при подтягивании к имеющимся швам.

На этом операция аппендэктомии заканчивается. В случае технических затруднений, обусловленных обычно обширным спаечным процессом, когда выделить червеоб­разный отросток не представляется возможным надо прибегнуть к так называемому ретроградному уда­лению его. При этом находят основание отростка. Пере­жимают и перевязывают его дважды кетгутовой нитью у основания. Накладывают кисетный шов у основания отростка. После чего пересекают отросток и культю его погружают в кисетный шов, как при обычной аппендэк­томии. После погружения культи отростка в кисетный шов, захватив отросток крепким зажимом у основания, посте­пенно выводят его в рану с порционной лигатурой не­больших участков брыжеечки. При этом желательно каждую лигатуру накладывать путем прошивания и пе­ревязки нитью захваченных зажимами участков брыже­ечки отростка. Не следует спешить и откладывать пере­вязку захваченных участков брыжеечки на последующий этап операции, так как из-за инфильтрации тканей и тех­нических трудностей зажимы могут соскальзывать, что ведет к трудноостанавливаемому кровотечению. При ретроградной аппендэктомии необходимо убедиться в том, что червеобразный отросток удален пол­ностью и его верхушка не осталась в брюшной полости.

После аппендэктомии оператор обязан проверить брюшную полость на гемостаз и, убедившись в том, что он осуществлен полноценно, может приступить к завер­шению операции.

Если в брюшной полости был выпот, то оператор дол­жен тщательно удалить его из прилежащих отделов, не забывая при этом осушить полость малого таза. Лучше это делать электроотсосом. Многие хирурги прибегают к промыванию петель ки­шечника и полости малого таза дезинфицирующим  раствором (фура­циллин 1: 5000).

В случае, если в брюшной полости не было воспали­тельного экссудата и кровотечение после аппендэктомии отсутствует, хирург имеет право после введения антибио­тиков послойно ушить брюшную стенку наглухо даже при деструктивном аппендиците. При наличии серозного вы­пота необходимо зашить брюшную стенку, оставив в брюшной полости хлорвиниловый микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

При наличии в брюшной полости гнойного  выпота, необходимо при неуверенности в совершенстве гемостаза (при парен­химатозном кровотечении из спаек, при неуверенности в полном удалении отростка или при неудаленном отрост­ке) брюшная полость зашивается с тампоном и резино­вым дренажом. Операция аппендэктомии — самая частая операция из вмешательств неотложной хирургии. Она производится повсеместно всеми, даже самыми неопыт­ными хирургами. Вместе с тем, несмотря на кажущуюся простоту, она дает ряд опасных для жизни осложнений.

Среди них на первом месте по частоте находится внутрибрюшинное кровотечение. Чаще всего кровотечение возникает из брыжсечки отростка при соскальзывании лигатуры или недостаточ­ном ее затягивании. Возможны кровотечения из пересеченных во время операции спаек. Значительно реже наблюдаются крово­течения при повреждении крупных сосудов забрюшинно­го пространства, связанном с грубым выделением забрю­шинно расположенного червеобразного отростка. Кровотечение может быть и у больных с заболеванием крови (гемофилия, лейкоз).

Профилактика этого осложнения — тщательное нето­ропливое оперирование с минимальном травматнзацией тканей, большой разрез, достаточное обезболивание, пе­ревязка всех пересекаемых во время операции тяжей. Брыжеечка отростка обязательно лигируется питью с пришиванием. При отечной брыжеечке деформации ее — порционное лигирование. Операция заканчивается про­веркой брюшной полости на гемостаз (во всех без исклю­чения случаях). При симптомах внутреннего кровотечения после опе­рации и пропитывании тампонов кровью — срочная рела­паротомия, ревизия и гемостаз под защитой переливания крови и гемостатнческих средств.

Значительно реже встречается послеоперационная ки­шечная непроходимость из-за деформации области илео­цекального угла неправильно наложенным кисетный швом в случае, если последний наложен слишком близко к месту впадения подвздошной кишки в слепую.

При наложении кисетного шва также необходимо учи­тывать малую толщину стенки слепой кишки, особенно у детей. Слишком глубокое пришивание стенки кишки ве­дет к послеоперационному перитониту. Для ориентировки правильности наложения кисетного шва не­обходимо помнить, что при прокалывании кишечной стен­ки игла должна просвечивать через серозную оболочку кишки. При завязывании кисетного шва следует затягивать его до плотного соприкосновения стенок слепой кишки. Чрезмерное затягивание кисетного шва ведет к некрозу стенки слепой кишки и фразвитию послеоперационного пе­ритонита.

Послеоперационное ведение больных при неосложнен­ном течении после атппендэктомии довольно просто. Уже через два-три часа после операции можно разре­шить больному поворачиваться в постели, через сутки си­деть и на третьи сутки после операции ходить. При нали­чии микроирригатора в случае деструктивных форм аппендицита с выпотом в брюшной полости в нее в после­операционном периоде в течение двух-трех суток вводят антибиотики широкого спектра действия. В случае хоро­шего состояния больного микроирригатор не рекоменду­ется держать в брюшной полости более трех суток.

При тампонировании брюшной полости больной дол­жен соблюдать постельный режим. Кроме антибиотиков, ему назначается дезинтоксикационная терапия: внутри­венные инфузии жидкостей (растворы Рингер-Локка, глюкозы 5% до 1500 мл в сутки), сердечные средства и проводятся все мероприятия для предупреждения воз­можных легочных осложнений (дыхательная гимнастика, банки, отхаркивающие, ингаляции). Пить больному после аппендэктомии можно разре­шить через 2—3 часа после операции, со следующего дня стол 1а, затем диета может быть расширена. При этом не следует забывать, что язва на месте погруженной культи отростка существует у больного длительное время. При задержке стула клизма противопоказана до 4 суток пос­ле операции.

Среди осложнений острого аппендицита наиболее час­тое—  аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярный инфильтрат развивается большей частью во время первого приступа аппендицита. Морфо­логически он представляет собой воспалительную опу­холь, включающую в себя червеобразный отросток, саль­ник и окружающие петли кишечника.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата довольно характерна. Обычно на 3—4-й день после нача­ла приступа острого аппендицита боли стихают или ста­новятся незначительными. Температура несколько повы­шена. Пульс соответствует температуре. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется округлой формы гладкое или слегка бугристое образование. Она редко бывает подвижным, чаще не смещается,

При пальпации «опухоль» слегка болезненна. В на­чальные периоды образования инфильтрата над ним мо­гут быть незначительно выражены симптомы раздраже­ния брюшины. Со стороны крови обычно наблюдается небольшой лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Следует обратить внимание на то, что описанная кли­ническая картина аппендикулярного инфильтрата типич­на, но нередко образование его происходит в первые сут­ки приступа и достигает он значительных размеров, осо­бенно у пожилых людей.

Дальнейшая судьба аппендикулярного инфильтрата может быть различной, что определяет тактику хирурга при этом осложнении. У большинства больных под влия­нием лечения инфильтрат подвергается более или менее длительному рассасыванию. При этом не исключается возможность повторного приступа острого аппендицита с аппендикулярным инфильтратом или без него. В ряде случаев, особенно у пожилых людей, аппендикулярный червеобразного отростка. Этот гнойник может прорваться в брюшную полость и вызвать перитонит или вскрыться на переднюю брюшную стенку. Клиника нагноения инфильтрата: состояние больного ухудшается, учащается пульс, повышается температура. Боли усиливаются, размеры инфильтрата увеличиваются. В зоне его может появиться покраснение кожи и размяг­чение. Увеличиваются симптомы раздражения брюшины в зоне инфильтрата. Нарастают воспалительные изменения в крови. При пальцевом исследовании через прямую кишку определяется уплотнение и болезненность при уве­личении размеров воспалительной опухоли.

Лечение зависит от течения аппендикулярного ин­фильтрата. Последний является единственной формой острого аппендицита, когда хирург не прибегает к сроч­ному оперативному вмешательству. При госпитализации больного с аппендикулярным инфильтратом ему следует назначить покой, постельный режим, холод на правую подвздошную область, антибиотики (лучше тетрацикли­нового ряда) парэнтерально, сульфаниламиды, типа мад­рибона по 0,5x3—4 раза в сутки, хинин по 0,3X2 раза в сутки. Можно сделать однократно правостороннюю пара­нефральную новокаиновую блокаду. При благоприятном течении и рассасывании инфильт­рата тепловые процедуры не ранее чем через 2—3 не­дели.

При неблагоприятном течении — нагноении инфильт­рата, следует предпринять немедленное оперативное вме­шательство — вскрытие аппендикулярного гнойника.

При безрезультатном консервативном лечении в тече­ние 3 недель следует также склониться в сторону опера­тивного лечения, так как безрезультатность активного консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата свидетельствует о вяло текущем нагноении его.

Местный перитонит — частое осложнение острого аппендицита. Почти всегда при деструктивных и перфо­ративных аппендицитах имеет место местный перитонит серозный, фибринозный или гнойный. Лечение местного перитонита заключается в аппендэктомии (устранение причины перитонита) и введении антибиотиков в брюш­ную полость. При своевременном и правильно проведен­ном оперативном вмешательстве, как правило, местный инфильтрат подвергается гнойному расплавлению с обра­зованием перитонит быстро ликвидируется и не угрожает жизни больного.

 Острый разлитой перитонит.

Симптомы — это сухой язык, обложенный бурым на­летом, осунувшееся лицо, тахикардия, рвота и икота, симптомы нарастающего пареза кишечника (задержка стула и газов, метеоризм), мышечное напряжение, поло­жительные симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя, болезненность при пальпации через прямую кишку и в области паховых колец.

Цели лечения: 1. Устранить источник перитонита (ап­пендэктомия). 2. Удалить гной из брюшной полости (аспирация, дренажи). 3. Подавить флору (лечение анти­биотиками, промывание брюшной полости, инфузии). 4. Дезинтоксикация. 5. Поднятие защитных сил организ­ма. В связи с этим часто жизнь больного зависит от вре­мени его госпитализации в хирургический стационар.

Аппендикулярный абсцесс, межкишечный абсцесс ча­ще являются следствием гнойного расплавления аппен­дикулярного инфильтрата, но могут формироваться и сразу при деструктивных формах аппендицита. Клиническая картина гнойников довольно вырази­тельна и не отличается от проявлений межкишечных гнойников другого происхождения. Лечение оперативное. Исходы благоприятные.

Наиболее частое осложнение среди гнойников аппен­дикулярного происхождения — это тазовый абсцесс, абсцесс дугласова пространства. Дугласовы гнойники образуются при образовании аппендикулярного абсцесса вокруг тазового аппендикса, при затекании гноя в малый таз, при инфицировании се­розного экссудата, скопившегося в малом тазу после операции и в результате обратного развития разлитого гнойного перитонита. Клинические проявления абсцесса дугласова про­странства довольно характерны.

Первый признак — частое болезненное мочеиспуска­ние. Кроме этого, наблюдаются боли в животе, повыше­ние температуры. Значительная разница температур на 1—1,5° между подмышечной ямкой и прямой кишкой (Маделунг).

 Важный признак — частые позывы на дефекацию, выделение слизи из заднего прохода и зияние его. Патог­номоничным признаком дугласова гнойника является бо­лезненность передней стенки прямой кишки и нависание ее при пальцевом исследовании.