Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстно кишки

Во всех случаях течение перфоративной язвы условно подразделяют на три периода: стадию шока мни мого благополучия истадию разлитого перитонита.  пе р в а я стадия (с та дия шока) при прободе­нии язвы в свободную брюшную полость характеризуется излиянием большего или меньшего количества желудоч­ного содержимого в свободную брюшную полость. Одно­временно в большинстве случаев туда же проникает на­ходящийся в желудке газ. Для перфорации язвы в свободную брюшную полость характерно острое, молние­носное начало. Различные авторы характеризуют его как «гром среди ясного неба», «переход от кажущегося бла­гополучия к острым страданиям и к смерти», «драматиче­ская катастрофа» (Коуп).

Основным ведущим симптомом в этом периоде явля­ется боль весьма значительной интенсивности, завися­щая в основном от физического и химического воздейст­вия желудочного содержимого на нервные окончания брюшины. Нередко у таких больных наблюдается обмо­рок или коллапс. Боли быстро распространяются по все­му животу. При этом, как правило, наблюдаются харак­терные зоны иррадиации болей в плечи, лопатки, в шею. Подобная иррадиация зависит от раздражения излив­шимся содержимым чувствительных окончаний диафрагмального нерва.

Больной имеет характерный вид: он бледен, черты ли­ца заострены, конечности холодные, глаза испуганные. Больной чаще лежит неподвижно с подведенными к жи­воту ногами. Дыхание поверхностное. Живот в дыхании не участвует. Язык, как правило, чистый, но начинает сохнуть во рту. Пульс замедлен (так называемый вагусный пульс).из-за раздражения нервных окончаний блуж­дающего нерва желудочным содержимым.

Резко выражено мышечное напряжение по всему жи­воту. Живот как доска. При пальпации отмечается выра­женная болезненность, особенно в верхних отделах его.

Длительность первого периода перфорации от не­скольких минут до нескольких часов. Чаще этот период длится пять-шесть часов. Интенсивность симптоматики варьирует в зависимости от величины перфоративного отверстия, количества излившегося содержимого, качест­ва его и степени выраженности защитной реакции орга­низма. У стариков и ослабленных больных, например, степень выраженности мышечного напряжения может быть очень незначительной, что вводит в заблуждение-врача и служит причиной ошибочных диагнозов.

Второй период течения перфорации (стадия мнимого благополучия). Этот период, наступает, когда происходит уменьшение столь интен­сивных в начале процесса болей. Вся бурная картина перфорации стихает. При этом происходит неуклонное, но пока еще незаметное развитие инфекции, проникаю­щей в брюшную полость. У больного часто наблю­дается мнимое улучшение состояния до такой степе­ни, что нередко такие больные даже отказываются от предлагаемого оперативного вмешательства. Стихание болей в верхнем отделе живота объясняется параличом чувствительных окончаний блуждающего нерва в зоне желудка, наступающим из-за перераздражения их желу­дочным содержимым. Кожные покровы больного розо­веют. Дыхание утрачивает свой поверхностный характер. Пульс учащается, но поскольку ранее он был замедлен­ным, то частота пульса имеет нормальные величины. Температура нормальна. Язык обложен, сохнет. Мышеч­ное напряжение несколько уменьшается в верхних отде­лах брюшной стенки. В то же время во втором периоде наблюдается смещение наибольшей болезненности брюш­ной стенки в сторону распространения желудочного со­держимого и экссудата по брюшной полости.

Зона максимальной болезненности и мышечной защи­ты локализуется не в области желудка, а там, куда рас­пространился экссудат и желудочное содержимое. В свя­зи с тем, что наибольшая частота локализации перфоративных язв — выходной отдел желудка или двенадцатиперстная кишка, экссудат сначала скапливается в подпе-ченочном пространстве, а затем спускается по правому боковому каналу вниз в правую подвздошную область. Эти наиболее вероятные локализации экссуда­та обусловливают зону наибольшей болезненности в око­лопеченочном пространстве пли в правой подвздошной области, что является нередко причиной ошибочных диаг­нозов острого холецистита или острого аппендицита с последующими ошибочными оперативными вмешатель­ствами по поводу этих мнимых заболеваний.

Закономерности распространения излившегося из же­лудка или двенадцатиперстной кишки содержимого по брюшной полости в зависимости от особенностей строе­ния ее и локализации язвы. При локализации язв в выходной части желудка и двенадцатиперстной кишке, экссудат распространяется по правому боковому каналу вниз в зону слепой кишки и далее в малый таз.

При локализации перфоративного отверстия в кардиальном отделе желудка или начальном отделе малой кривизны его пути распространения излившегося содер­жимого лежат по ходу левого бокового канала. Знание путей распространения излившейся жидкости по брюшной полости весьма важно для правильной оценки клинической картины заболевания и во время оператив­ных вмешательств по поводу перфорации язвы для пол­ноценной эвакуации экссудата из брюшной полости. Затушеванность клинической картины, ее обманчи­вость позволили назвать этот период периодом мнимого благополучия, а Зильбербергу именовать его «предатель­ским периодом».

Третий период течения перфорации (стадия разлитого перитонита). Этот период характеризуется выраженными симптомами развиваю­щегося разлитого гнойного перитонита. К этому времени защитные силы организма истощаются, а инфекция начинает играть ведущую роль в течении процесса. Во время этого периода клинические проявления болезни не отличаются от таковых при разлитых гнойных пери­тонитах любой другой этиологии (например, развив­шихся на почве перфоративного аппендицита или другого острого заболевания органов брюшной полости).

Отличием перфоративного перитонита при язвенной болезни, пожалуй, является его более быстрое течение, зависящее от массивности инфицирования брюшной по­лости злившимся кишечным или желудочным содержи­мым.

В этот период больной тяжкий. Лицо с заостренными чертами. Грязный рот. Сухой язык, покрытый сухими ко­ричневыми корками. Тусклые налеты на зубах. Отрыжка. Икота и частое срыгивание вонючей жидкостью с кало­вым запахом. Частое поверхностное дыхание. Частый слабый пульс. Прогрессирующее падение кровяного дав­ления. Высокая температура. Живот вздут. В акте дыха­ния не участвует. При пальпации мышечное напряжение отсутствует, но брюшная стенка растянута вздутыми петлями кишечника. При пальпации каждое прикоснове­ние к брюшной стенке болезненно. При аускультации шумы перистальтики не прослушиваются. Имеются вы­раженные симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости можно в ряде случаев определить наличие сво­бодной жидкости.

Больной, как правило, погибает при нарастающих явлениях интоксикации «падении сердечной деятельно­сти на 6—7-е сутки заболевания.

Такова клиническая картина перфорации язвы в сво­бодную брюшную полость. В случаях прикрытых перфо­раций клинические проявления носят несколько иной характер. При^_ыть1етерф_орации могут развиваться при следующих благоприятных условиях: малом размере перфоративного отверстия, слабом наполнении желудка, «выгодной локализация язвы» вблизи от печени, сальни­ка или поперечноободочной кишки, высоких пластиче­ских свойствах брюшины и слабой вирулентности инфек­ции.

Клинические проявления прикрытых перфораций до­вольно характерны. Начало заболевания аналогично пер­форации в свободную брюшную полость. Но при этом интенсивность болей довольно быстро затихает. Через не­сколько часов резкие жгучие боли сменяются тупыми болями в области желудка. Состояние больного улучша­ется. Не наблюдается болей и симптомов нарастающего перитонита ни в нижних отделах живота, ни в области желудка. В некоторых случаях при удовлетворительном общем состоянии удается пропальпировать в правом под­реберье болезненное опухолевидное образование или определить мышечное напряжение. Финстерер считал, что если после тяжелых кризов с последующим внезапным и быстрым улучшением находят признаки раздражения брюшины в верхнем этаже брюшной полости, то следует твердо ставить диагноз перфоративной язвы с явлениями прикрытой перфорации.

Прикрытая перфорация может повести при благо­ приятном течении к выздоровлению больного либо к образованию гнойника в верхнем этаже брюшной полос­ти (чаще всего подпеченочного). В то же время не сле­дует забывать, что не столь уж редко прикрытая перфо­рация при повышении внутрижелудочного или внутрикишечного давления, под влиянием движений больного или развития инфекцдамв желудочнои стенке, может в любой
момент превратиться в перфорацию в свободную брюш­ную полость. В этих случаях говорят о двухмоментных перфорациях. Этим положением принято все прикрытые перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки расценивать тактически, как и перфорации в свободную брюшную полость. Атипичные перфорации встречаются редко. Несмотря на то, что Н. Н. Самарин, В. В. Орнат­ский и другие исследователи полагают их частоту равной 2—3,3% всех перфораций, в практической медицине с по­добными перфорациями приходится встречаться значи­тельно реже. Среди наших больных ниразу не встрети­лось подобных перфораций. По данным литературы, они происходят тогда, когда перфорация язвы имеет место между листками сальника или в забрюшинное простран­ство (задние перфорации Мондора).

Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает между брюшинными листками, вызывая оментит и флегмону клетчатки с последующим вероятным раз­витием перитонита и забрюшинной флегмоны.

Картина указанных перфораций характеризуется зна­чительно меньшей интенсивностью. Боли намного меньше и течение болезни более спокойно, нежели дри перфора­ции в свободную брюшную полость или при прикрытой перфорации язвы. Явления шока выражены минимально. По указанию С. С. Юдина, характерным для атипичных
перфораций.является наличие подкожной эмфиземы в ле­вой подключичной области, на груди, шее или в области пупа (симптом Вигиацо).большие группы: основные и вспомогательныеОсновные объединяются в триаду, носяшую имя Мондода.Это а) боль, б) мышечное напря­жение и в) язвенныи анамнез.

Боль — главный симптом перфорации. Боль сначала локализуется в зпигастральноп области, а затем распро­страняется по всему животу. Интенсивность ее весьма значительна, чем обусловливается развитие шока у боль­ного. Иногда боль может быть настолько сильной, а шок настолько выраженным, что больные на длительное вре­мя теряют сознание. Боли при перфорации язвы жгучие, постоянные. Они резко усиливаются при перемене положения больного (симптом Ваньки-встаньки). Этот признак объясняется тем, что при перемене положения излившийся желудоч­ный сок, разливаясь по брюшной полости, захватывает новые отделы брюшины. Боли имеют характерную ирра­диацию в.правое, реже в левое плечо и в правую лопатку (признак Елекера). Эта иррадиация наблюдается при­мерно в 75—80% случаев. Следует учесть, что подобная иррадиация болей может иметь место при холецистите, панкреатите, разрыве селезенки. В эпигастральиой обла­сти наблюдается пшерэстезия кожи.

Мышечное напряжение в надчревье остоянный признак перфорации язвы. Многие исследователи опреде­ляют выраженность мышечного напряжения образным сравнением «живот как доска». Из-за мышечного напря­жения дыхание извращается и становится поверхност­ным. При осмотре живота из-за сильного сокращения мышц на коже контурируются прямая мышца и сухо­жильные перемычки по ходу ее, особенно на уровне пуп­ка (симптом Дзабановского — Чугуева).

Для прикрытых перфораций характерно длительное не исчезающее мышечное напряжение в правом верхнем квадра.нте живота (симптом Ратнера— Виккера).

Язвенный анамнез наблюдается, по данным В. В. Ор-натского, в 80—85% анамнез. Нередко больные с выраженным синдромом перфорации, отрицающие наличие язвы в прошлом, при внимательном и настойчивом расспросе отмечают нали­чие изжоги, отрыжки и периодических рвот, зависящих от приемов пищи.

Среди вспомогательных симптомов наблюдается рвота которая имеет место, по Мондору, в 50% случаев. Стул задержан. Газы не отходят.

При пальпации живота можно отметить симптом — когда рука, пальпирующая ощущает толчки газовых пузырьков, выходят при перкуссии наблюдается тимпанит вместо пече­ночной тупости. Этот признак объясняется тем, что вы­шедшие из желудка газы располагаются при положении больного на спине между печенью и передней брюшной стенкой.

Отсутствие печеночной тупости — достоверный приз­нак перфорации полого органа брюшной полости, чаще перфорации язвы. Он наблюдается в 80—85% случаев. При наличии метеоризма при интерпозиции толстой киш­ки между печенью и брюшной стенкой или между пе­ченью и диафрагмой (синдром Челапдити) перкуторно печеночная тупость также может отсутствовать.

Часто при перфоративной язве наблюдается симптом Кулленкампфа болезненность передней стенки прямой исследовании, зависящая от разд­ражения тазовой брюшины, стекающим вниз экссудатом и желудочным содержимым. Пульс больного вначале замедленный, постепенно учащается. Частота пульса, по Бейли, имеет прогностиче­ское значение: там, где пульс ниже 100 ударов в минуту, больные, как правило, поправляются при правильном ле­чении; там, где пульс чаще 120 ударов в минуту — боль­ные чаще погибают.

Нормальное кровяное давление с развитием перитони­та имеет тенденцию к падению. Температура обычно нор­мальна. С развитием перитонита она повышается. Лабо­раторная диагностика при перфоративной язве помогает обычно немного — слишком быстро течет процесс. Отме­чается в ряде случаев лейкоцитоз, достигающий 20000—25000. С развитием перитонита в крови развиваются вос­палительные изменения.

 Рентгеновская диагностика перфоративной язвы мо­жет много дать полезного врачу. При перфорации в сво­бодную брюшную полость и при прикрытой перфорации: воздух и газ из желудка попадают в свободную брюш­ную полость, обусловливая отсутствие печеночной тупо­сти. Рентгенологически этот газ виден в виде серпа под правым (чаще) или левым (реже) куполами диафрагмы. При латерографии тот же пневмоперитонеум может быть определен между краем печени и брюшной стенкой. Пневмоперитонеум наблюдается в большинстве слу­чаев при перфорации язвы. По данным В. В. Орнатского и С. С. Юдина, симптом пневмоперитонеума наблюдается в 85% случаев.

При исследовании больного на правом боку можно видеть газ в левом поддиафрагмальном пространстве и деформацию контуров желудка (феномен Юдина), сви­детельствующие о перфорации язвы.

Большинство исследователей считают наличие пнев­моперитонеума при соответствующей клинической карти­не бесспорным признаком перфорации. Однако следует отметить, что при отсутствии свободного газа перфора­ция может иметь место, что также отмечено многими авторами. Наряду с этим любая перфорация полого орга­на, особенно толстого кишечника, также может дать бур­ную клиническую картину перитонита, сопровождающе­гося наличием свободного газа в брюшной полости. Нами описано наблюдение, когда больная поступила в клинику с типичной клиникой перфоративного перитонита. При рентгенологическом исследовании под правым куполом диафрагмы обнаружен свободный газ. Во время опера­тивного вмешательства, предпринятого по поводу пред­полагавшейся перфоративной язвы желудка, обнаружена перфорация туберкулезной язвы толстого кишечника.

Необходимо упомянуть, говоря о рентгеновском иссле­довании при перфоративной язве желудка и двенадцати­перстной кишки, о пневмогастрографии. Метод этот при­менен в клинике Мэйо, о нем же сообщал Де-Бэки. Метод заключается в том, что при отрицательных данных рент­генологического исследования в случаях с выраженной клинической картиной перфорации через желудочный исследующего появляет­ся свободный газ в брюшной полости. Метод достаточно информативен, но не получил достаточного распростра­нения.

Не призывая к исследованию желудка при перфора­ции с контрастным веществом, что противопоказано при этом осложнении язвенной болезни, мы должны указать, что в редких случаях перфорация язвы может наступить во время рентгеновского исследования желудка. Клини­ческая картина перфорации описана. Рентгенологически же в этих редких случаях можно наблюдать выход ба­риевой взвеси за пределы стенки желудка.

''Операционная диагностика перфоративной язвы до­статочно изучена. После вскрытия брюшной полости не­редко из нее выходит большое количество газа. Обычно сразу обращает на себя внимание значительное количе­ство сероватого, слегка опалесцирующего с кислым запа­хом экссудата, представляющего собой в первые часы смесь серозного экссудата с желудочным соком. В ряде случаев в этом содержимом находят кусочки пищи, что делает диагноз достоверным. Экссудат скользкий из-за наличия в нем слизи. Нахождение такого экссудата во время производства аппендэктомии по поводу предпола­гающегося «катарального аппендицита» диктует необхо­димость лапаротомии с ревизией желудка на предмет исключения перфоративной язвы его.

В области желудка и двенадцатиперстной кишки имеются налеты фибрина. Наибольшее количество этих пленок определяется в зоне перфорации, причем подоб­ная пленка может прикрывать перфоративное отверстие,что затрудняет его нахождение во время операции. Важ­на ревизия всего желудка, особенно задней стенки его, так как в литературе имеются многочисленные описания одновременного прободения двух язв и даже оператив­ных вмешательств, во время которых производилось ушивание одной язвы, а вторая — неушитая служила источни­ком перитонита и гибели больного.

Дифференциальная диагностика терфоративной язвы желудка двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев не представляет трудностей из-за бурных и ха­рактерных клинических проявлений болезни. В тех же случаях, когда эти проявления носят менее драматиче­ский характер, перфоративную язву необходимо диффе­ренцировать с острым аппендицитом (деструктивным, особенно при высоком расположении отростка), острым холециститом, острым панкреатитом, табетическим кри­зом. В диагнозе помогает наличие триады Мондора, опре­деление наличия свободного газа в брюшной полости и другие признаки перфорации, а также отсутствие характерных для других заболеваний признаков (например, отсутствие пульсации брюшной аорты при панкреатите, изменение лабораторных данных, характерная иррадиа­ция болей и т. д.).

Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцати­перстной кишки только оперативное. Предложенный и внедренный в широкую практику метод лечения перфора­тивной язвы постоянным отсасыванием, по Тэйлор (1946), по нашему млению, не должен применяться в практиче­ской хирургии из-за опасностей развития перитонита.

Методом выбора при перфорации должно быть немед­ленное оперативное вмешательство. Последнее должно быть осуществлено в возможно более короткие сроки с момента перфорации, так как при этом заболевании бо­лее, чем при каком-либо другом, решающим является фактор времени. Об этом будет сказано ниже в разделе об исходах оперативного лечения.

Оперативное вмешательство, как правило, осущест­вляется из срединного верхнего лапаротомногоразреза. Операция производится под наркозом, который позво­ляет не только осуществить любое вмешательство на же­лудке, но и провести успешно туалет брюшной полости, что при перфорации язвы также является существенным моментом вмешательства. В случаях необходимости или отсутствия анестезиолога операция может быть произве­дена и под местным обезболиванием с предварительной двусторонней поясничной блокадой по Вишневскому.

После вскрытия брюшной полости целесообразно вве­дение в нее шести марлевых тампонов по С. С. Юдину. Эти тампоны оставляют в "брюшной" полости до "окончания" операции и обеспечивают отсасывание экссудата и же­лудочного содержимого, излившегося туда во время пер­форации и после нее. Один тампон вводится в правый боковой канал, второй — в левый боковой канал, тре­тий— в правое поддиафрагмальное пространство, четвертый — под печень, пятый — в левое поддиафрагмальное пространство и, наконец, шестой — вниз по направлению к малому тазу. Этот прием даже при отсутствии электро­отсоса обеспечивает достаточный туалет брюшной полос­ти.

До введения тампонов экссудат удаляется электроотсосом. После нахождения перфоративного отверстия и тщательной ревизии всего желудка на предмет выявле­ния других поражений (дополнительных язе, часть из которых может также перфорировать) хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства.

Длительная и горячая дискуссия в печати о характере этих вмешательств спредложением дополнять ушивание язвы операциями ваготомии и дренирующими операциям и не позволяет нам обойти молчанием эти оперативные вмешательства. Но достаточно большой личный опыт и еще более значительный опыт клиники им. А. Г. Савиных при хороших результатах дают нам основание утверждать, что на сегодняшний день только два типа оператив­ных вмешательств могут осуществляться у больных перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Это ушивание язвы и резекция желудка. Каждая из этих операций имеет свои показания, до стоинства и недостатки.

Ушивание язвы и различные модификации этого вме­шательства имеют несомненное достоинство — они прос­ты и легко осуществимы технически. Оно может быть вы­полнено почти в любых условиях и у самых тяжелых больных. Эта операция, правильно сделанная, спасает жизнь больного. В то же время операция ушивания язвы имеет свои недостатки. Ушивание язвы спасает больного, но не устраняет факторов, вызывающих образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. Таким обра­зом, на месте ушитой язвы или в другом месте может вновь образоваться язва со всеми своими осложнениями (перфорация, малигнизация, кровотечение, стеноз прив­ратника и т. д.). В литературе описаны многочисленные случаи повторных перфораций язв, число этих перфора­ций в казуистических случаях может достигать пяти раз.

После ушивания перфоративной язвы в 30—50 и даже 60% случаев наблюдается рецидив язвы. Следовательно, операция ушивания язвы является паллиативной. Операция резекции желудка, осуществленная с со­блюдением общепринятых принципов этого вмешатель­ства, имеет также свои преимущества и недостатки. Несомненным преимуществом этого вмеша­тельства является его радикализм, что дало основание С. С. Юдину рекомендовать его как операцию выбора при перфоративной язве (1928). Ряд видных ученых его шко­лы поддерживают эту точку зрения. Но операция резекции же­лудка, несмотря на ее техническую разработанность, еще до сих пор является сложным вмешательством, не всегда доступным любому хирургу, особенно в условиях оказа­ния неотложной помощи. Летальность после нее выше. Таким образом, резекция желудка не только спасает жизнь больного, но и излечивает его от язвенной болезни. Но она дает большую летальность и требует особых усло­вий для своего осуществления.

Резекция желудка может быть сделана при условиях, когда: 1) имеются показания к этой операции (стеноз привратника, подозрение на злокачественное перерожде­ние, большая каллезная язва); 2) у больного не выраже­ны явления перитонита, что бывает, как правило, впер­вые шесть часов от момента перфорации; 3) оперирую­щий хирург хорошо владеет техникой резекции желудка; 4) имеются достаточные условия для осуществления резекции желудка (хороший инструментарий, квалифи­цированный анестезиолог, квалифицированные помощни­ки, запас крови). Во всех остальных случаях должна производиться операция ушивания язвы.

Техника ушивания язвы имеет несколько модифика­ций. В нашей клинике применяется ушивание перфоративного отверстия узловыми нитяными швами в два этажа по линии, перпендикулярной продольной оси желуд­ка. Линия швов может быть дополнительно подкреплена свободным лоскутом сальника или сальни­ком на ножке.

Первый ряд швов накладывается через все слои же­лудочной стенки. Второй является серозно-мышечным. Во время ушивания перфоративного отверстия нередко оказывается, что края язвы плотны и омозолели, в них наблюдаются воспалительные изменения и накладывае­мые швы прорезаются. В этих случаях целесообразно воспользоваться методикой Оппеля — Поликарпова, ко­торая заключается в следующем. Лоскут сальника на
ножке прошивают одним нитяным или кетгутовым швом. Концы его на игле проводят через перфоративное отвер­стие в просвет желудка последовательно, а затем, выка­
лывая иглу через желудочную стенку, несколько отступая от краев язвы, выводят вновь на поверхность органа. За­тягивая нити, добиваются тугой тампонады перфорацион­ного отверстия сальником, который фиксируется вокруг перфорационного отверстия несколькими нитяными шва­ми. Описанная методика позволяет добиться герметичного закрытия язвенного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки с последующим заживлением его.

Операция заканчивается обязательным туалетом брюшной полости — экссудат должен быть удален. После ушивания перфорации брюшная полость, как правило, ушивается наглухо с введенным в верхний угол раны микроирригатором для последующего введения в нее антибиотиков.

В случаях, когда во время операции хирург сталки­вается с гнойным перитонитом, сопровождающимся зате­ками гноя по боковым каналам вниз в сторону малого таза, целесообразно дополнительно дренировать брюш­ную полость резиновыми дренажами или тампонами, вве­денными в правую подвздошную область или даже в дуг-ласово пространство через прямую кишку. При благо­приятном течении послеоперационного периода эти дре­нажи удаляют на 7—9-е сутки и пребывание больного в стационаре незначительно удлиняют. При необходимости осуществить первичную резекцию желудка она производится после ушивания перфоратив-ного отверстия по общим правилам. В нашей клинике это вмешательство делается по методике Гофмейстер — Финстерера или Савиных.