Острые    гастродуоденальные кровотечения

В настоящее время насчитывается более ста заболева­ний, которые могут осложняться кровотечением в полость желудка. Из всей большой группы заболеваний, осложняющихся желудочным кро­вотечением, 60—70% приходится на кровотечения язвен­ной этиологии. У каждого 6-го больного язвенной бо­лезнью желудка и 12-перстной кишки наблюдается желу­дочное кровотечение, требующее хирургического лечения, причем в 25% случаев это состояние бывает первым при­знаком болезни. Особенно опасны в этом отношении язвы 12-перстной кишки, они чаще желудоч­ных осложняются кровотечением. По данным нашей кли­ники, из всех язвенных кровотечений 68% приходится на язвы 12-перстной кишки и только 32% — на язвы желуд­ка. Особенно обильны кровотечения из язв задней стенки 12-перстной кишки, ибо они, как травило, пенетрируют в головку поджелудочной железы в зоне, где проходят крупные кровеносные сосуды. Из желудочных язв боль­шую опасность представляют язвы малой кривизны, пенетрирующие в малый сальник и аррозирующие сосуды системы левой желудочной артерии. Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии встречаются у больных различного возраста, но чаще в возрасте от 30 до 60 лет (по данным нашей клиники 70%). Частота желудочных кровотечений в различных воз­растных группах: Следует учесть, что у больных старше 60 лет язвенная болезнь осложняется кровотечением в 50% случаев (сравните с 16% ко всем больным с язвенной болезнью). Часто кровотечение наступает в период обострения язвенной болезни.

Количество больных с желудочным кровотечением, доставленных по скорой помощи в различное время года:

Осень      сентябрь, октябрь, ноябрь — 27,8%

Зима       декабрь, январь, февраль — 27,2%

Весна     март, апрель, май  —22,3%

Лето       июнь, июль, август —22,7%

52% больных поступают с вторичными кровотечениями. Эти цифры говорят об определенном консерватизме в ле­чении желудочных кровотечении.

Профузные язвенные кровотечения возникают в ре­зультате воспалительного процесса, охватывающего со­суды дна язвы и окружающих ее тканей. В воспалитель­ный процесс вовлекается нервнорецепторяый аппарат и экстрамуральные ганглии. Под влиянием нервнотрофических и воспалительных изменений в стенках сосудов воз­никают некрозы, ведущие к образованию аневризм или аррозий сосудов. При разрывах аневризм и аррозии мел­ких сосудов кровотечение бывает незначительным. Однако при хронических коллезных и пенетрирующих язвах, вследствие разрастания соединительной ткани, аррозированный сосуд теряет способность к сокращению, про­свет зияет и кровь безудержно течет в просвет желудка или 12-перстной кишки. Поэтому у больных с длитель­ным язвенным анамнезом кровотечения чаще бывают обильными (профузными), с непосредственной угрозой смертельного исхода.

Клиника желудочного дуоденального кровотечения в скрытый период (от начала кровотечения в полость желудка до рвоты с кровью или дегтеобразного стула) не имеет каких-либо особенностей. Она типична для внутренних кровотечений любой локализации.

У больного внезапно появляется головокружение, общая слабость, бледность кожных покровов. Больной жалуется, что ему внезапно стало плохо, без какой-либо болезненности. Больной вынужден лечь, может быть по­теря сознания, холодный пот, акроцианоз и цианоз губ. Могут быть нарушения зрения (перед глазами мелькают черные и белые точки), нарушения слуха в виде звона в. ушах, психические расстройства в форме страха с после­дующим торможением психических функций, боли в области сердца в связи с гипоксией миокарда.

При ощупывании пульса определяется тахикардия от 100 до 140 ударов в минуту, может быть аритмия. Падает артериальное давление. Дыхание учащено, не хватает воздуха. Появляется жажда. Общая слабость нарастает, заостряются черты лица. Появляется тошнота, позывы на стул. Больной встает, чтобы пойти в туалет, и падает, те­ряя сознание. Продолжительность обморочного состояния обычно кратковременная от нескольких секунд до 20 ми­нут. Больной не понимает, что с ним случилось. Однако вскоре появляется рвота с кровью или рвота цвета ко­фейной гущи. Врач, прибывший к такому больному, дол­жен непременно поинтересоваться рвотными массами, их количеством, цветом. Больные, да и родственники, напу­ганные кровотечением, имеют склонность преувеличивать количество крови в рвотных массах.Постоянных предвестников язвенных кровотечений обычно не бывает. Нередко можно выяснить, что за не­сколько дней до кровотечения обостряются боли нием носит название симптома Бергмана. Этот симптом объясняется биохимическими сдвигами в тканях в сторо­ну алкалоза. Однако массивная кровопотеря и психиче­ская травма так меняет облик больного, что слабоулови» мая симптоматика исчезает.

Дегтеподобный стул — мелена следует считать позд­ним симптомом язвенного кровотечения. Однако при кро­вотечении пассаж крови по кишечнику резко ускоряется, особенно при обильном кровотечении. Поэтому уже через несколько часов может быть дегтеобразный стул. При геморрагическом коллапсе он бывает непроизвольным. Этот признак должен расцениваться как результат очень опасного гастродуоденального кровотечения.

При каких обстоятельствах обычно наступали крово­течения?

Во время приема пищи                                                                                                 —22%
Отдыхали после приема пищи —20%'
Занимались физическим трудом — 15%
Лечилисьв стационаре — 7%
Вовремя сна — 18%
При других обстоятельствах — 12%

Способствуют началу кровотечения утомительная ходьба, употребление алкоголя, слабительных, психиче­ские напряжения, прием медикаментозных средств, влия­ющих местно на стенку желудка или снижающих сверты­ваемость крови.

Кровавая рвота — это почти абсолютный признак обильного кровотечения в верхнем отделе желудочно-ки­шечного тракта, хотя далеко не всегда ранний. Наблюда­ются случаи, когда кровавая рвота появляется через 2— 3 суток после начала кровотечения.Обычно кровь, накапливаясь в желудке, осредняет желудочное содержимое, в связи с этим привратник зияет и кровь быстро эвакуируется в кишечник.Иногда обильное кровотечение не проявляется ни рво­той, ни меленой, но может быть причиной смерти. Это объясняется большой вместимостью желудочно-кишечно­го тракта при его атонии.Повторные черные испражнения не указывают на про­должающееся кровотечение, так как эвакуация кишечно­го содержимого может задержаться на несколько дней из-за рефлекторного спазма или пареза кишечника. Цвет испражнений может быть не дегтеобразным, а темно-красным или темно-коричневым, что указывает на обильное кровотечение с быстрым пассажем по кишечшку.При обильных кровотечениях кровь не успевает под­вергнуться действию соляной кислоты и выбрасывается с рвотными массами в мало измененном или неизмененном виде со сгусткам«.Указание о том, что при рвоте с кровью имеет место.желудочное кровотечение, а при мелена—дуоденальное, не всегда подтверждается. Кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы или рака в области привратника, когда опухоль или отек стенки желудка затрудняют эвакуацию в 12-перстную кишку. При хорошей эвакуации из желудка и не обильном кровотечении рвоты может не быть даже при локализации язвы в кардиальном отделе желудка.Однако кровавая рвота может быть и при кровотече­нии из язвы 12-перстной кишки, если оно обильное. Пе­ристальтика 12-перстной вишки не обеспечивает эвакуа­цию большого количества крови, она забрасывается в желудок, вызывает рвотный рефлекс и извергается с рвотными массами.

Следует различать: первичное кровотечение — возник­шее впервые; повторное кровотечение — когда кровотече­ние возобновляется на протяжении короткого времени; вторичное кровотечение — когда больной выписывается из стационара, работает и с обострением язвенной болез­ни, кровотечение возникает вторично.

Следует учесть, что первичное кровотечение опаснее, чем вторичное, но повторное опаснее первичного. Реци­дивы язвенных кровотечений на протяжении страдания язвенной болезнью могут наблюдаться неоднократно, до 5 и более рецидивов.

Однако для язвенной болезни не характерны частые рецидивы язвенного кровотечения. Более 2-х раз крово­течения из язвы на протяжении периода страдания язвенной болезни наблюдаются только у 15—18% боль­ных.

Рецидив язвенного кровотечения может наступить че­рез 1—3 месяца и через 3—5 лет, закономерности здесь нет. Следует учесть, что обморочные состояния чаще бы в эпигастрии, которые перед кровотечением затихают.

Исчезновение болей в эпигастрии вслед за кровотече вают при дуоденальных язвах, а кровотечение как пер­вый симлтом в 2 раза чаще бывает при локализации язвы в желудке.

Массивность кровотечения не всегда соответствует тя­жести общего состояния больного. Наблюдаются случаи, когда при значительной кровопотере общее состояние больного некоторое время остается относительно удов­летворительным.

Тяжесть состояния больного при кровотечении, без­условно, зависит от его массивности, продолжительности, повторяемости, а также от компенсаторных механизмов.

Длительность скрытого периода от начала кровотече­ния до кровавой рвоты зависит от интенсивности крово­течения, степени наполнения желудка пищей.

Кровавая рвота и дегтеобразный стул — это наиболег достоверные, но не первые признаки кровотечения. Дег­теобразный стул чаще бывает через 1—2 дня. Пожилые люди кровопотерю переносят тяжелее, чем молодые.

При объективном обследовании больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых. Нередко они приобретают восковидный оттенок. Кожа покрыта необильным липковатым прохладным потом. Конечности холодные. Отмечаются акрсцианоз, понижен тургор кожи, гипотония. В боль­шинстве случаев больные ведут себя спокойно, будучи ослабленными и психически подавленными.

Язык нередко густо обложен беловатым налетом, сох­нет. Голос слабый, сиплый. При тяжелых кровопотерях больные зевают. Может появиться кратковременное воз­буждение, заканчивающееся коллапсом, непроизвольным мочеиспусканием и актом дефекации. Иногда при этом возобновляется кровавая рвота.

Большинство больных, страдающих язвенной бо­лезнью, имеют астенический тип телосложения с выра­женным дефицитом веса.

При обильной кровопотере наблюдаются прежде все­го признаки острого внутреннего кровотечения: учащение пульса и падение артериального давления.

При осмотре можно констатировать втянутый живот, характерную пигментацию от грелки в эпигастрии, а иногда можно увидеть и рубцы после ранее перенесенных операций на желудке. При поверхностной пальпации передней брюшнойстеики отмечается умеренное напряжение в подложечной области, три более глубокой пальпации здесь можно отметить более или менее локальную болезненность. Наличие локальной болезненности является важным симп­томом, характерным для язвенной природы кровотечения. У значительного количества больных имеется болезнен­ность в области дорзальных и вентральных болевых то­чек. Точка Эвальда свидетельствует о пилородуоденальной или антральной локализации язвы. Отмечается часто болезненность и в надчревной боле­вой точке.