ГЛАВА 6. Правовые основы финансового обеспечения охраны здоровья граждан

§ 1. Общие положения о финансовом обеспечении в сферп | охраны здоровья граждан,

Правовые основы медицинского страхования.

Правовые основы оказания платных медицинских услуг населению.

§ 4. Правовые основы обеспечения населения лекарственными средствами.

Общие положения о финансовом обеспечении в сфере охраны здоровья граждан

Упоминания о больницах на Руси можно найти уже в X—XII вн. Первые монастырские больницы были организованы при Киево-Пе- черской лавре, Кирилло-Белозерском монастыре, Троице-Сергиевой лавре и др. На содержание больных был установлен особый налог «десятина».

Обустройство первых больниц, не связанных с монастырями, от-носится к XVI—XVII вв.

По указу Петра I в 1707 г. был открыт в Москве, в Лефортове, первый госпиталь. В указе было сказано: «Понеже о раненых, престарелых, неимущих служивых попечение имею, повелеваю для использо- 1 вания и успокоения их построить на реке Яузе каменную генеральную ] гошпиталь».

В 1721 году Петр I издал указ, обязавший магистраты строить «земские и другие гошпитали ради призрения сирот, больных, увеч-ных и престарелых людей обоего пола». Финансирование возлагалось на местные власти.

С 1775 года больничное дело в России находилось в ведении «Приказов общественного призрения». Финансирование осуществлялось за счет различных средств (местной казны, пожертвований). Помощь и снабжение необходимыми медикаментами были организованы крайне плохо, поэтому обращались в больницы лишь в самых тяжелых случаях.

Развитие земской медицины во второй половине XIX в. несколько улучшило положение дел в части оказания медицинской помощи на-селению (за счет расширения охвата населения и определения источ-ников и объемов финансирования).

Чемская медицина стала дотируемой за счет казны Российской им-перии, а также ассигнований местных властей.

Н этот же период в России в крупных городах развивается частная медицина, существующая за счет средств состоятельных граждан.

Кроме того, к началу XX в. на крупных предприятиях России I и первую очередь Москвы и Санкт-Петербурга) начинают создавать- I и страховые кассы.

Опыт развития страхового дела в этой сфере позволил принять» 1912 г. Закон об обязательном медицинском страховании работающих граждан.

Действие этого закона и созданных на его основе больничных касс потратилось в связи с кардинальными изменениями, обусловленными ломкой старого строя и установлением на территории России номой власти.

Внедрение государственной монополии на средства производства и изменение ряда принципов проводимой экономической и социальной политики в 20-е гг. XX в. привели к отсутствию всякой потребно- г I и в медицинском страховании.

Сфера здравоохранения в СССР стала полностью содержаться за счет средств государственного бюджета, а медицинское обслуживание стало на несколько десятилетий полностью бесплатным для граждан.

Период проведения экономических и социальных реформ во второй половине 80-х гг. XX в. вскрыл имеющиеся и накопившиеся ш десятилетия серьезные проблемы системы отечественного здраво-охранения. При внешнем благополучии здравоохранения качество медицинской помощи для большинства граждан России было весьма низким, оснащенность клиник медицинской техникой крайне скудной, а доступность специализированной помощи — эфемерной. Кроме того, крайне негативно на возможностях лечения сказывался повсеместный дефицит современных лекарств. В условиях дефицита ресурсов стала развиваться теневая медицина, пациенты стали оплачивать как саму возможность доступа в современный лечебно-диагно- стический центр или к конкретному врачу, так и проводимое лечение.

В 1991 году предпринимается попытка частично разрешить нако-пленные проблемы здравоохранения за счет внедрения медицинского страхования, принимается Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Этот закон определил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации.

С 1994 года начинает активно развиваться частная медицина. Кроме того, государственные и муниципальные ЛПУ в условиях хронического бюджетного недофинансирования начинают оказывать широкий спектр платных медицинских услуг.

В 1995 году принимается ч. 2 ГК РФ, где законодатель среди возмездных услуг прямо указал медицинские услуги.

К началу XXI в. в связи с улучшением экономической ситуации в стране, развитием конкуренции на отдельных рынках (например, труда) получает практическое развитие добровольное медицинское страхование граждан.

Финансовое обеспечение здравоохранения в настоящее время в мире представлено тремя моделями:

— бюджетная модель — основной источник средств — бюджетные ассигнования (Великобритания);

— бюджетно-страховая модель — основными источниками средстп выступают взносы установленных законом категорий лиц (например, работодатели) и бюджетные средства (Германия, Россия, Франция);

— «предпринимательская» модель — основным источником являются средства, получаемые медицинскими организациями за оказанные услуги; оплата осуществляется страховыми компаниями либо непосредственно клиентом (США).

В России в начале 90-х гг. XX в. была принята за основу бюджетно- страховая модель финансирования охраны здоровья граждан, которая к настоящему времени претерпела некоторые изменения.

Современными источниками правового регулирования рассматриваемых правоотношений являются:

— Бюджетный кодекс РФ (далее — БК РФ);

— ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

— Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обяза тельном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании).

Кроме того, отдельные нормы, представляющие для нас интерес, содержатся в ГК РФ, Законе РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об ор-ганизации страхового дела в Российской Федерации» и других нормативных правовых актах.

Статья 82 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет возможные источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются:

— средства федерального бюджета;

— средства бюджетов субъектов Российской Федерации;

— средства местных бюджетов;

— средства обязательного медицинского страхования;

— средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования;

— иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники. 

Как можно убедиться, источники финансирования сферы охраны здоровья граждан, медицинской помощи можно разделить на три неравные группы:

— средства бюджетов разных уровней (федерального, региональных, местных);

— средства системы обязательного медицинского страхования;

— иные средства (чаще всего средства, поступающие за счет непо-средственной оплаты оказываемых услуг, добровольного медицинского страхования и проч.).

В статье 83 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены источники финансового обеспечения оказания гражданам санаторно-курортного лечения и медицинской помощи по видам.

Финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико- санитарной помощи осуществляется за счет:

— средств обязательного медицинского страхования;

— бюджетных ассигнований федерального бюджета;

— бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на фи-нансовое обеспечение реализации территориальных программ госу-дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования);

— иных источников.

Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется течет:

— средств обязательного медицинского страхования;

— бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

— бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным медицинским организациям (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования); 

— иных источников.

Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числс скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет:

— средств обязательного медицинского страхования;

— бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

— бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным медицинским организациям, включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовую программу обязательного медицинского страхования).

Особенностью финансового обеспечения оказания гражданам скорой медицинской помощи является исключение из возможного круга источников средств граждан и организаций (в частности, непосредственной оплаты услуг гражданами).

Финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет:

— бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— иных источников.

Финансовой основой оказания гражданам паллиативной медицинской помощи являются средства бюджетов субъектов РФ.

Финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации, осуществляется за счет:

— бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, выделяемых для отдельных категорий граждан, установленных законодательством Российской Федерации;

— бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению;

— иных источников.

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций (на

селению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда), осуществляется за счет:

— средств обязательного медицинского страхования, выделяемых и рамках территориальных программ обязательною медицинского страхования;

— бюджетных ассигнований федерального бюджета (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования).

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Расходы учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи военнослужащим и сотрудникам возмещаются военным округом (флотом), региональным командованием внутренних войск, территориальным органом соответствующего федерального органа исполнительной власти в субъекте Российской Федерации, где проходят военную службу (службу) военнослужащие и сотрудники, по тарифам, действующим на территории соответствующего субъекта Российской Федерации (в учреждении здравоохранения) на момент оказания медицинской помощи, в соответствии с договором, заключенным между территориальным органом федерального органа исполнительной власти [по представлению командиров (начальников) соединений, воинских частей, учреждений и организаций, органов безопасности, органов внутренних дел и др.] и учреждением здравоохранения.

Скорая медицинская помощь оказывается военнослужащим и сотрудникам беспрепятственно и бесплатно всеми учреждениями здравоохранения независимо от территориальной и ведомственной подчиненности и формы собственности при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, другие состояния и заболевания). 

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы или административного ареста, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинская помощь подозреваемым, обвиняемым и осужденным предоставляется лечебно-профилактическими учреждениями (далее — ЛПУ) и медицинскими подразделениями учреждений Федеральной службы исполнения наказаний, создаваемыми для этих целей, либо ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Предоставляемая медицинская помощь оказывается в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Как следует из анализа ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования в пределах соответствующей программы государственных гарантий.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:

— первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

— специализированная медицинская помощь, в том числе высоко-технологичная;

— скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

— паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

— перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

— перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

— категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно; 

— базовая программа обязательного медицинского страхования н соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

— средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

— требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи н части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

В части 3 ст. 80 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» во избежание возможных злоупотреблений, нарушений прав граждан при оказании медицинской помощи определены виды помощи, услуг, не подлежащих оплате за счет личных средств граждан.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

— назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

— размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов — по ме-дицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

— создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

— транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях. 

в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стан - дартов медицинской помощи в случае необходимости проведения та кому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

— транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в меди • цинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы госу-дарственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают:

— целевые значения критериев доступности медицинской помощи;

— перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;

— порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;

— порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;

— перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50%-ной скидкой;

— перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

— объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; 

— объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования;

— перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать также дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, и также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Отношения, возникающие между субъектами бюджетных правоотношений в процессе составления и рассмотрения проектов соответствующих бюджетов, формирования доходов и осуществления расходов, утверждения и исполнения бюджетов, контроля за их исполнением, регулируются бюджетным законодательством.

Бюджетное законодательство Российской Федерации состоит из Бюджетного кодекса РФ и принятых в соответствии с ним федеральных законов о федеральном бюджете, федеральных законов о бюджетах государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, законов субъектов Российской Федерации о бюджетах субъектов Российской Федерации, законов субъектов Российской Федерации о бюджетах территориальных государственных внеб юджетн ы х фондов, муниципальных правовых актов представительных органов муниципальных образований о местных бюджетах, иных федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации и муниципальных правовых актов представительных органов муниципальных образований, регулирующих бюджетные правоотношения.

При финансировании мероприятий по охране здоровья граждан, осуществляемых разными типами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, учитываются положения БК РФ (например, казенные учреждения финансируются по смете, а бюджетные—в соответствии с реализуемым учреждением государственным заданием).