И обязательного медицинского страхования

(Лисицын Ю. П. и др., 1995)

Добровольное медицинское страхование	Обязательное медицинское страхование
Коммерческое	Социальное (некоммерческое)
Личное страхование как часть финансово-коммерческой деятельности	Часть системы социального страхования
Регламентируется законами «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в РФ»	Регламентируется законом «О медицинском страховании граждан в РФ» и законами по вопросам социального страхования
Правила страхования определяются страховыми организациями	Правила страхования определяются государственными структурами
Индивидуальное или групповое	Всеобщее или массовое
Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности	Осуществляется государственными страховыми организациями (или контролируемыми государством)
Страхователи – юридические и физические лица	Страхователи – государство (органы местной исполнительной власти) и работодатели
Источник средств: личные доходы граждан, прибыль предпринимателей (в 1996 г. – 1 % себестоимости)	Источник средств: государственный бюджет и взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции
Программа (или перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя	Программа (или гарантированный минимум услуг) определяется Минздравом РФ и утверждается местными (территориальными) органами власти
Тарифы устанавливаются договором	Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства
Система контроля качества устанавливается договором	Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства
Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности	Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности (медицинского страхования)

В настоящее время можно считать, что созданы необходимые правовые основы для введения медицинского страхования в России. Они включают следующие важнейшие документы:

· Конституция (основной закон) Российской Федерации;

· Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

· Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г.;

· Закон о внесении изменений и дополнений в закон РСФСР

«О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 г.;

· Закон «О страховании» от 27 ноября 1992 г.;

· Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23 января 1992 г. № 41;

· Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению закона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 11 октября 1993 г. № 1018.

· Постановление Правительства РФ «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г.» от 28 июля 2005 г. № 461.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» состоит из 5-ти разделов, 28 статей.

1 раздел. Общие положения.

Ст. 1. Медицинское страхование

Ст. 2. Субъекты медицинского страхования.

П раздел. Система медицинского страхования.

Ст. 3. Объект добровольного медицинского страхования.

Ст. 4. Договор медицинского страхования.

Ст. 5. Страховой медицинский полис.

Ст. 6. Права граждан РФ в системе медицинского страхования.

Ст. 7. Права и обязанности лиц, не имеющих гражданства, в системе медицинского страхования.

Ст. 8. Медицинское страхование граждан РФ за границей и иностранных граждан на территории РФ.

Ст. 9. Права и обязанности страхователя.

Ст. 10. Источники финансирования системы здравоохранения в РФ.

Ст. 11. Финансовые средства государственной, муниципальной системы здравоохранения.

Ст. 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Ст. 13. Налогообложение средств, направляемых на здравоохранение.

Ш. раздел. Деятельность страховых медицинских организаций.

Ст. 14. Страховая медицинская организация.

Ст. 15. Права и обязанности страховой медицинской организации.

Ст. 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским страхованием.

Ст. 17. Платежи на медицинское страхование.

Ст. 18. Налогообложение страховых медицинских организаций.

Ст. 19. Реорганизация и ликвидация страховых медицинских организаций.

1У раздел. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования.

Ст. 20. Права и обязанности медицинских учреждений.

Ст. 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений.

Ст. 22. Программа обязательного медицинского страхования.

Ст. 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

Ст. 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования.

Ст. 25. Налогообложение медицинских учреждений.

Ст. 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования.

У раздел. Регулирование отношений сторон в системе ОМС.

Ст. 27. Ответственность сторон в системе медицинского страхования.

Ст. 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расходов.

Помимо названных основных правовых документов, существует ряд законов, постановлений парламента и Правительства Российской Федерации, нормативных документов отраслевого и территориального значения, имеющих большое значение для введения медицинского страхования. Среди них: Федеральный закон «О тарифах страховых взносов в Пенсионный Фонд РФ»; Фонд социального страхования РФ; Государственный Фонд занятости населения РФ и фонды обязательного медицинского страхования на 1997 г.

В Конституции Российской Федерации, принятой на референдуме 12 декабря 1993 г., статья 41, посвященная правам граждан в области охраны здоровья, содержит упоминание о страховых взносах: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Как следует из текста статьи, медицинское страхование является одним из источников финансирования бесплатной для населения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России.

Более конкретно источники финансирования здравоохранения представлены в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Так, статья 10 этого документа «Финансирование охраны здоровья граждан» в числе источников называет средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Поскольку медицинское страхование занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения, систему здравоохранения России в настоящее время часто называют бюджетно-страховой системой.

Постановлениями Правительства Российской Федерации утвержден ряд нормативных документов, необходимых для введения медицинского страхования:

· общее положение о страховых медицинских организациях;

· положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием;

· базовая программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации;

· типовой договор обязательного медицинского страхования;

· типовой договор добровольного медицинского страхования;

· страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования;

· страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования;

· инструкция по ведению страхового медицинского полиса.

Медицинское страхование в нашей стране существует в двух формах: обязательное и добровольное. ОМС обеспечивает населению бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой медицинского страхования.

ДМС в современной модели организации медицинского страхования в России является дополнительным страхованием, которое в дополнение к равному для всех всеобщему ОМС обеспечивает части застрахованных граждан возможность за свой счет получения на условиях коммерческого индивидуального или группового страхования некоторых дополнительных медицинских и иных (медико-социальных, сервисных) услуг, сверх установленных программами ОМС.

Законом определены участники (субъекты) обязательного медицинского страхования, каждый из которых имеет определенные права и обязанности.

Условно выделяют прямые и косвенные субъекты медицинского страхования.

К группе прямых относятся субъекты, непосредственно участвующие в организации и проведении медицинского страхования.

В качестве прямых субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

К группе прямых субъектов можно отнести и фонды обязательного медицинского страхования.