Медицинское страхование в Российской Федерации

Студент должен:

Знать:

- медицинское страхование, определение;

- обязательное медицинское страхование (ОМС): определение, цель;

- основные принципы ОМС;

- добровольное медицинское страхование;

- объект страхования;

- правовые основы медицинского страхования;

- закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

- прямые субъекты медицинского страхования: граждане, страхователь, страховые медицинские организации, медицинские учреждения, фонды ОМС;

- эксперты: права, обязанности;

- лицензирование;

- аккредитация;

- виды договоров в системе ОМС;

- тарифы;

- резервы страховых медицинских организаций;

- способы оплаты медицинских услуг;

- организационно-финансовые модели ОМС.

Уметь:

- применять полученные знания при обучении на профильных кафедрах;

- применять полученные знания при прохождении производственной практики;

Методика проведения занятия. Практическое занятие начинается с проверки исходного уровня знаний студентов (письменно или устно), затем разбираются основные вопросы темы.

При подготовке к занятию студенты должны изучить тему по учебникам и другим пособиям.

Медицинское страхование является частью системы социального страхования, которое рассматривается как гарантированная государством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, поддержки материнства и детства, а также охраны здоровья членов общества. Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью.

Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование (ОМС), закон о котором принят в июне 1991 г., вошло в систему социального страхования России в начале 1993 г. и обеспечивает населению бесплатную медицинскую помощь. На его финансирование большинство работодателей всех форм собственности уплачивают взнос, равный 38,5 % по отношению к фонду оплаты труда, начисленной по всем основаниям. Основная часть средств социального страхования, составляющая более 70 % всех средств социального страхования, приходится на пенсионное страхование, которое складывается из 28 % от фонда оплаты труда предприятий (вносят работодатели) и 1 % от фонда заработной платы (вносят трудящиеся). По сравнению с пенсионным страхованием средства ОМС весьма незначительны, составляя 3,6 % (сегодня 2,8 %) по отношению к фонду оплаты труда и менее 10 % средств социального страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения.

В отличие от ОМС как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется законом «О страховании», принятым в 1992 г.

Основные принципы медицинского страхования:

v всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальную программы ОМС;

v государственный характер обязательного медицинского страхования: средства ОМС находятся в государственной собственности. Для реализации государственной финансовой политики созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации;

v общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

При добровольном медицинском страховании действует другой принцип «принцип эквивалентности», при котором объем предоставляемой медицинской помощи напрямую связан со стоимостью страховки (размером страховых взносов).

В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск – это предполагаемое событие, а страховой случай – совершившееся событие, предусмотренное договором страхования. В обязательном медицинском страховании страховыми случаями являются заболевания, травмы, беременность, роды, проблемы связанные со здоровьем.

Под добровольным медицинским страхованием (ДМС) в узком смысле слова понимают страхование, обеспечивающее оплату в основном дополнительных медицинских услуг.

Приводим основные отличия коммерческого добровольного и обязательного социального медицинского страхования.