Тромбогеморрагический синдром

Тромбогеморрагический синдром - (греч. thrombos сгусток крови + haimorrhagia кровотечение; синоним: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, ДВС-синдром) — универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза. Характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных органах и вызывающих в них глубокие функционально-дистрофические изменения; активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фибринолитической, каликреин-кининовой) и тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения потребления); сочетанием микротромбирования кровеносных сосудов с выраженной кровоточивостью.

Процесс имеет острое (молниеносное), подострое и хроническое (затяжное) течение. Острое и подострое течение наблюдается при всех видах шока, травмах (например, при синдроме длительного сдавления), термических и химических ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе (в т.ч. при переливании несовместимой крови и массивных гемотрансфузиях), тяжелых инфекциях и сепсисе, массивных деструкциях и некрозах в органах, при ряде форм акушерско-гинекологической патологии (эмболии сосудов матери околоплодными водами, криминальные аборты, инфекционно-септические осложнения в родах и при прерывании беременности, массаж матки на кулаке и др.), при большинстве терминальных состояний, а также при укусах змей.

Хроническое течение наблюдается при инфекционных, иммунных (системная красная волчанка и др.), опухолевых заболеваниях (лейкозы, рак), васкулитах, при обезвоживании организма, массивном контакте крови с чужеродной поверхностью (экстракорпоральное кровообращение, хронический гемодиализ, протезы магистральных сосудов и клапанов сердца и др.), хроническом гемолизе, персистирующих вирусных заболеваниях.

Различают следующие основные фазы тромбогеморрагического синдрома: фазу повышенной свертываемости крови, множественного микротромбообразования и блокады микроциркуляции в органах; переходную фазу из гиперкоагуляции в гипокоагуляцию с разнонаправленными сдвигами в различных коагуляционных тестах при сохраняющейся ишемии и дисфункции органов и развитии кровоточивости; фазу гипокоагуляции и профузных геморрагий (кровоподтеки, гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии из мест инъекций, операционных швов, скопления крови в брюшной и плевральной полостях и т.д.), в которой возможна полная несвертываемость крови; восстановительный период с остаточными явлениями органной недостаточности.

При остром течении тромбогеморрагического синдрома первая и отчасти вторая фазы нередко кратковременны и остаются незамеченными врачами, при этом тромбогеморрагический синдром диагностируется в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При подостром течении и в процессе лечения возможны повторные чередования разных фаз, а при хроническом — длительная стабилизация процесса в первых двух фазах. При остром и подостром течении активируются и прогрессивно истощаются не только некоторые факторы свертывания крови. но и важнейшие физиологические антикоагулянты (антитромбин Ш, белки С и S), компоненты фибринолиза (плазминоген и его активаторы) и калликреин-кининовой системы (прекалликреин, высокомоле-кулярный кининоген); прогрессирует тромбоцитопения потребления, играющая важную роль в поддержании и усилении кровоточивости. Содержание фибриногена в крови при остром течении тромбогеморрагического синдрома снижается, однако при токсикозах беременности, инфекционно-септических процессах, инфарктах органов и онкологической патологии его содержание часто повышено. При хроническом течении тромбогеморрагического синдрома обычно выявляется также гипертромбоцитоз.Клиническая картина тромбогеморрагического синдрома складывается из симптомов основной патологии (инфекционных болезней, сепсиса, шока и т.д.) и проявлений самого тромбогеморрагического синдрома — тромбозов и (или) геморрагий разной локализации, а также симптомов ишемии и дисфункции органов; легочной недостаточности (частое дыхание, удушье, цианоз), недостаточности почек (олигурия, белок и эритроциты в моче, анурия) или проявлений печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия в сочетании с дисфункцией почек), надпочечниковой недостаточности (нестабильная гемодинамика), маточных и желудочно-кишечных кровотечений и др. Характерно сочетание этих признаков с тромбозами и геморрагиями. Исследование системы гемостаза выявляет разнонаправленные сдвиги с признаками внутрисосудистого свертывания крови и тромбинемии (положительные этаноловый, протаминсульфатный или ортофенантролиновый тесты, тест склеивания стафилококков в сыворотке крови, повышенное содержание в плазме крови продуктов фибринолиза, повышенное содержание в крови поврежденных, фрагментированных эритроцитов, тромбоцитопения потребления и др.). Совокупность причинных факторов и перечисленных клинических и лабораторных признаков обеспечивает надежную диагностику тромбогеморрагического синдрома.

Лечение проводится в отделениях реанимации или в палатах интенсивного наблюдения. Оно включает меры, направленные на устранение причины тромбогеморрагического синдрома, своевременную и полноценную терапию основного заболевания, ликвидацию проявлений шока, нарушений дыхания, гемодинамики, сдвигов водно-электролитного баланса. В патогенетическую терапию острого и подострого тромбогеморрагических синдромов входят массивные трансфузии свежезамороженной плазмы (при тяжелых интоксикациях после плазмафереза) при одновременном введении гепарина (внутривенно и подкожно) в суточной дозе от 15 000 до 40 000 ЕД, кровезаменителей (реополиглюкина, гемодеза, 5% раствора глюкозы и др.), стимуляция диуреза (фуросемид внутривенно, дофамин подкожно). При необходимости используют искусственную вентиляцию легких. При массивных деструктивных процессах и значительной несвертываемости крови трансфузии свежезамороженной плазмы (под прикрытием гепарина в малых дозах) сочетают с повторными внутривенными (капельно) введениями антипротеаз в больших дозах — контрикала (до 300 000 — 500 000 ЕД в сутки) и трансфузиями тромбоцитной массы, что часто позволяет купировать кровотечения в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При шоке в инфузируемые растворы вводят глюкокортикоиды (преднизолон 60—80—120 мг или метилпреднизолон — до 500 мг в сутки). Для усиления микроциркуляции в органах назначают пентоксифиллин (трентал) по 100 мг в 5 мл любого инфузируемого раствора. При выраженной анемизации (снижение гематокритного числа, содержания гемоглобина в крови) вслед за кровезаменителями и свежезамороженной плазмой (не менее 500 мл) проводят трансфузии эритроцитной массы или свежей донорской крови (срок хранения не более 6 ч). Профилактика тромбогеморрагического синдрома пре-дусматривает максимальное снижение травматичности при оперативных вмешательствах, предупреждение и своевременное лечение инфекционно-септических осложнений, использование мер защиты от внутрибольничной инфекции, адекватный и своевременный контроль за эффективностью дыхания, состоянием гемодинамики, водно-электролитным и кислотно-щелочным балансом, полноценное лечение заболеваний, потенциально опасных по развитию тромбогеморрагического синдромаэ