Травматические повреждения плечевого сплетения.

(Акушерский паралич ручки)

Этиология. Неправильное выполнение акушерских пособий, оказываемых при затрудненном выведении плечиков и головки, запрокидывании рук плода.

Патогенез. Повреждение плечевого сплетения, или шейных корешков, берущих начало из сегментов С₅–Т_1. При тяжелых акушерских параличах иногда наблюдают снижение тонуса мышц и в нижней конечности на стороне поражения. Акушерские параличи бывают и двусторонними, причем руки поражаются в разной степени. В таких случаях предполагается поражение спинного мозга на уровне сегментов С₅–Т₁. 

Проксимальный (верхний) тип Эрба-Дюшенна

Код МКБ 10: P14.0 Паралич Эрба при родовой травме

Патогенез. Повреждение верхнего первичного пучка плечевого сплетения, или шейных корешков, берущих начало из сегментов С₅–С₆ или спинного мозга на уровне сегментов С₅–С₆.

Клиника. Вялый парез проксимального отдела руки: рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, предплечье пронировано, кисть в положении ладонного сгибания. Голова наклонена к больному плечу. При положении ребенка на ладони лицом вниз паретичная конечность свисает. Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны (!), снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный, отсутствует сухожильный рефлекс двуглавой мышцы. Болевая и тактильная чувствительность снижена. При пассивных движениях паретичной руки в плечевом суставе может быть обнаружен симптом «щелканья» (симптом Финка), возможен подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав (подтверждается рентгенологически).

При тяжелом поражении ручка отделена от туловища глубокой продольной складкой (симптом «кукольной ручки» Новика), в подмышечной впадине обилие кожных складок в виде островка и кожная перетяжка в проксимальном отделе плеча (при ее наличии необходимо исключить перелом плеча).

Приблизительно в 5% случаев сочетается с парезом диафрагмального нерва.

Дистальный (нижний) тип Дежерин–Клюмпке.

Код МКБ 10: P14.1 Паралич Клюмпке при родовой травме

Патогенез. Повреждение среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения, или шейных корешков, берущих начало из сегментов С₇–Т₁ или спинного мозга на уровне сегментов С₇–Т₁.

Клиника. Вялый парез дистального отдела руки: рука разогнута во всех суставах, лежит вдоль туловища, пронирована, кисть пассивно свисает, может иметь вид «тюленьей лапки» (преобладает поражение лучевого нерва) или «когтистой лапки» (преобладает поражение локтевого нерва). Движения в плечевом суставе сохранены.

Спонтанные движения в локтевом и лучезапястном суставах отсутствуют, движения в пальцах ограничены. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы на стороне поражения не вызываются, рефлекс Моро снижен. Часто трофические нарушения (отек, цианоз, и др.). Иногда данному повреждению сопутствует синдром Клода Бернара-Горнера на стороне поражения.

Тотальный тип (пареза плечевого сплетения) Керера.

Код МКБ 10: P14.3 Другие родовые травмы плечевого сплетения

Патогенез. Повреждение нервных волокон, берущих начало из сегментов С₅–Т₁ или спинного мозга на уровне сегментов С₅–Т₁.

Клиника. Спонтанные движения во всех отделах руки полностью отсутствуют, ее легко обвить вокруг шеи (симптом шарфа), диффузная гипотония мышц, арефлексия, нарушение всех видов чувствительности, трофические расстройства (кожа бледная, холодная). К концу периода новорожденности развивается атрофия мышц. Часто сочетается с синдромом Клода Бернара-Горнера на стороне поражения.

Диагностика акушерских параличей руки.

ЭНМГ- спонтанная биоэлектрическая активность в режиме покоя отсутствует, при активном мышечном усилии регистрируется интерференционный тип кривой со сниженной амплитудой колебаний в паретичных мышцах.

Дифференциальная диагностика проводится с переломом ключицы или плечевой кости, эпифизеолизом, остеомиелитом плеча, врожденной гемигипоплазией.

Лечение:

 - укладка, фиксирующая поврежденную конечность в физиологическом положении

- после 7 дня жизни витамины В₁, B₆ и с конца 2-й недели - витамин B₁₂ в возрастной дозировке внутримышечно, до 15-20 инъекций.

- массаж, специальные упражнения с конца первой недели жизни,

- с 8 - 10 - го дня показана физиотерапия (электрофорез на шейный отдел позвоночника с препаратами, улучшающими мозговое кровообращение и снимающими болевую реакцию); в дальнейшем - тепловые процедуры (парафин, озокерит), диадинамические токи, электростимуляция.

- восстановление нервно-мышечной проводимости (дибазол, галантамин, прозерин, оксазил, сангвиритрин)

- с 3-4-й недели используют препараты рассасывающего действия (коллагеназа, лидаза) и улучшающие миелинизацию (глиатилин, церебролизин в сочетании с АТФ и витамином В₁₂ внутримышечно, до 15 - 20 инъекций).

 - иглорефлексотерапия

- после 1 - 1,5 лет микрохирургические операции на плечевом сплетении.

Прогноз зависит от степени тяжести и уровня поражения. При легкой степени, часто обусловленной преходящей ишемией, возможно спонтанное выздоровление в течение 3 – 4 месяцев, может сохраняться мышечная слабость, ограничение объема активных движений, возможно формирование контрактур.

 

16.9.2. Травматические повреждения диафрагмальных нервов (синдром Кофферата).

Код МКБ 10: P14.2 Паралич диафрагмального нерва при родовой травме

Патогенез. Повреждение нервных волокон, берущих начало из сегментов С₃–С₅ или спинного мозга на уровне сегментов С₃–С₅. В 80-90% случаев сочетается с травматическими повреждениями плечевого сплетения (тотальный и проксимальный тип), изолированные парезы крайне редки.

Клиника. Односторонние парезы клинически протекают практически бессимптомно или с минимальными проявлениями дыхательной недостаточности. Двусторонний парез диафрагмы приводит к выраженным дыхательным нарушениям с первых часов жизни, что требует в отдельных случаях проведения респираторной поддержки.

Диагностика

- КЩС - Нарушения метаболизма характерные для дыхательной недостаточности.

- УЗИ, рентгеноскопия грудной клетки – высокое стояние и малая подвижность (релаксация) купола диафрагмы на пораженной стороне/сторонах.

Дифференциальный диагноз: СДР, пневмония, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, пороки развития легких.

Лечение  - респираторная поддержка.

Прогноз: в зависимости от тяжести частичное или полное восстановление функции к 2 месяцам.