Родовая травма костей и мягких тканей

Кефалогематома

P12.0 Кефалгематома при родовой травме

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу плоских костей черепа (теменной или затылочной кости), не превышающее площади кости.

Эпидемиология. От 0,3% до10% новорожденных имеют кефалогематомы различной степени выраженности.

Этиология. Причина поднадкостничного кровоизлияния - отслойка надкостницы при движениях головы в момент ее прорезывания, реже - трещины черепа (5-25%).Часто возникает после вакуум-экстракции. Если кефалогематома возникла после наложения акушерских щипцов, необходима рентгенография костей черепа, чтобы исключить переломы. Очень редко кефалогематома - первое проявление наследственных коагу-лопатий. У недоношенных кефалогематома может ассоциироваться с генерализованным внутриутробным микоплазмом.

Патогенез. Механизм травмы заключается в смещении кожи вместе с надкостницей и разрыве сосудов во время перемещения головы ребенка по родовому каналу. Кровь в кефалогематоме накапливается постепенно и поэтому опухоль, появившись во время или вскоре после рождения, продолжает увеличиваться в течение первых 2–3 дней жизни ребенка. Под кефалогематомой иногда обнаруживается перелом кости, через который возможно сообщение с эпидуральной гематомой.

Клиника. Кефалогематома располагается на одной или обеих теменных костях, редко на затылочной и лобной, еще реже на височной. В связи с тем, что надкостница плотно сращена с костью в области швов, границы кефалогематомы не выходят за пределы пораженной кости. Поверхность кожи над опухолью не изменена. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, иногда флюктуирует, и ограничена валиком по периферии. С 7–10 дня опухоль начинает уменьшаться в размерах и обычно исчезает на 3–8 неделе.

 При первом осмотре диагностировать довольно сложно; обычно диагноз ставят после 12 часов жизни или на вторые сутки, когда исчезает родовая опухоль.

Диагностика: рентгенограмму черепа делать для исключения трещины покровных костей черепа всем детям с большими кефалогематомами, выходящими за пределы 1 кости и после наложения акушерских щипцов

Дифференцировать кефалогематому надо от родовой опухоли; от кровоизлияния под апоневроз — плоская, тестоватой консистенции, переходит над швами; от мозговых грыж— выпячивание мозговых оболочек и вещества мозга через родничок или дефекты кости: пульсирует, отражает дыхательные движения.

Осложнения: анемия, вследствие значительной потери крови повышение содержания непрямого билирубина при резорбции, нагноение, кальцинация, приводящая к асимметрии черепа.

Лечение. Положение ребенка на здоровом боку 3 суток. Витамин К на 3 дня по 0,001 г 3 раза внутрь или в/м. В некоторых случаях проводится пункция кефалогематомы с аспирацией крови с последующим наложением давящей повязки. При нагноении кефалогематомы проводится хирургическое лечение, назначаются антибиотики.

Прогноз. Рассасывается в течение 3-8 недель, приподнятость выступающего края кости может быть заметна на протяжении нескольких лет.

 

Субапоневротическая гематома

P12.2 Субапоневротическое кровоизлияние при родовой травме

Субапоневротическая гематома - кровоизлияние в пространство между периостом и апоневрозом, размер которого не ограничен площадью одной кости.

Данный тип гематомы встречается крайне редко, почти всегда это специфическое осложнение вакуум-экстракции. При больших размерах кровоизлияния необходимо исключить наследственные геморрагические болезни.

Клиника. Кровоизлияние под апоневроз проявляется тестоватой припухлостью, отеком теменной и затылочной части головы. Возможно распространение образования в шейную область, что сопровождается значительной кровопотерей

Дифференциальный диагноз. При пальпации такая гематома мягче, чем кефалогематома. В отличие от кефалогематомы припухлость не ограничена пределами одной кости, а от родовой опухоли - может увеличиваться по интенсивности после рождения.

Осложнения. Возможно инфицирование. Необходима рентгенограмма черепа для исключения переломов. Нередко сочетается с признаками внутричерепной родовой травмы. Иногда является причиной развития постгеморрагической анемии в первые дни жизни (мониторинг гемодинамических показателей, необходимость гемотрансфузии), а далее - гипербилирубинемии.

Прогноз. Кровоизлияние резорбируется через 2-3 недели. Отдалённый неврологический прогноз благоприятный.

Субконъюнктивальные кровоизлияния

P15.3 Родовая травма глаза

Серповидные субконъюнктивальные кровоизлияния вокруг радужки, как правило, имеют травматический характер, часто возникают после рождения через естественные родовые пути. При офтальмоскопии сетчатки ребёнка после вакуум-экстракции плода часто обнаруживают небольшие кровоизлияния. Эти кровоизлияния не опасны и регрессируют спонтанно в течение нескольких недель.

Родовая опухоль

P12.8 Другие поражения волосистой части головы при родах

P12.3 Гематома волосистой части головы вследствие родовой травмы

Родовая опухоль (caput succedaneum) представляет собой отек мягких тканей предлежащей к родовым путям части (чаще головы) ребенка вследствие венозного застоя при прохождении по родовым путям матери, нередко с мелкоточечными кровоизлияниями (петехиями) или экхимозами на коже. Чаще встречается у детей при первых родах, при длительном прорезывании головы, у более крупных детей, на месте наложения вакуум-экстрактора. Отечность исчезает в течение 1–2 дней. Лечение не требуется.
Дифференцируют с кефалогематомой, кровоизлиянием под апоневроз.

Адипонекроз
P15.6 Некроз подкожножировой ткани, обусловленный родовой травмой

Адипонекроз возможен на месте сдавления рукой акушера или неонатолога.

Гематома грудино-ключично-сосцевидной мышцы

P15.2 Повреждение грудиноключично-сосцевидной мышцы при родовой травме

Этиология. Повреждения и кровоизлияния в грудино-ключично-сосцевидную мышцу бывают при наложении щипцов, ручных пособиях, особенно при родах в ягодичном предлежании, при крупном плоде, дистоции плечиков плода. Нередко кровоизлияние в мышцу сочетается со спинальной травмой.

Клиника. Как правило, гематому можно диагностировать пальпаторно спустя несколько дней после рождения в виде мягкой припухлости. Иногда впервые ее диагностируют к середине - концу первой недели жизни, когда развивается кривошея - голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. При длительном вынужденном положении головы с ограничением подвижности и приведением к одному плечу существует риск развития кривошеи. Если состояние не купировать, возникает стойкая асимметрия положения головы.

Диагноз ставят на основании обнаружения вышеописанного положения головы, асимметрии лица и укороченной плотной грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы, меньших размеров ушной раковины на стороне поражения. При двустороннем процессе голова наклонена вперед, усилен шейный лордоз, ограничена подвижность позвоночника в шейном отделе.

Дифференцировать гематому грудино-ключично-сосцевидной мышцы надо с врожденной мышечной кривошеей, развившейся внутриутробно вследствие длительного давления костей таза матери на мышцу при недостаточном количестве околоплодной жидкости, а иногда является проявлением множественного поражения костно-мышечной системы (позвоночник, кости черепа и др.), вероятно, наследственного генеза. Мышца прощупывается как плотная, не болезненная опухоль. Во время родов в измененную мышцу нередко происходит кровоизлияние, что еще больше затрудняет дифференциальный диагноз.

Лечение: создание корригирующего положения головы (валики, способствующие ликвидации патологического наклона головы и поворота лица), расположение кроватки так, чтобы во время игры или визуального контакта со взрослым ребёнок стремился повернуть голову в сторону, противоположную поражению, применение сухого тепла, физиотерапии (электрофорез с йодистым калием), массажа. При неэффективности требуется хирургическое вмешательство с целью рассечения укороченной мышцы, которую проводят в первом полугодии жизни.

Прогноз обычно благоприятный - состояние может восстановиться за несколько недель.

Кровоизлияния в другие мышцы наблюдаются крайне редко.

Переломы костей чаще всего возникают при тяжелых родах и акушерских вмешательствах.

Перелом ключицы

P13.4 Перелом ключицы при родовой травме

Эпидемиология – одно из наиболее частых повреждений, возникающих во время родов.

Этиология. Предрасполагающими моментами являются узкий таз, крупный плод, бурная или слабая родовая деятельность, запоздалый поворот или затрудненное выведение плечиков, запрокидывание ручек при тазовом предлежании.

Клиника. Обычно перелом наблюдается в средней части ключицы и может быть как полным, так и поднадкостничным. Возможен двусторонний перелом ключицы.

При поднадкостничном переломе отмечается лишь незначительная припухлость (отек или костная мозоль) в области перелома, обнаруживаемые пальпаторно на 2 - 5-е сутки жизни. При более грубых повреждениях выявляется локальный отек и значительная деформация за счет смещения отломков, движения руки на стороне перелома ограничены, рефлекс Моро на стороне поражения отсутствует, крепитация при пальпации, пальпация ключицы болезненна. Пальпацию следует проводить осторожно, чтобы не повредить надкостницу и находящиеся под ключицей сосуды и нервы.
Общее состояние ребенка не страдает, но движения ручки на стороне поражения ограничены – псевдопаралич. Часто сочетается с родовым парезом типа Эрба.

Диагноз ставится при осмотре ключиц у детей сразу после рождения или до 5-х суток при поднадкостничном переломе. При подозрении на перелом проводится рентгенография.

Дифференцировать следует от перелома и отрыва головки плечевой кости, паралича плечевого сплетения и центрального паралича.

Лечение - иммобилизация ручки повязкой Дезо на 7 дней. При уходе за ребенком следует класть его на здоровый бок и не тянуть за больную руку. Шведские неонатологи не фиксируют ручку повязкой, а ограничивают движения ручки.

Прогноз благоприятный, образование костной мозоли наступает быстро, на 3–4-й день, в дальнейшем функция конечности не нарушается. По мере заживления перелома нарастание костной мозоли иногда имитирует увеличение местного инфильтрата, что может вызвать тревогу у родителей.

Переломы плечевой и бедренной костей

P13.2 Перелом бедренной кости при родовой травме
P13.3 Перелом других длинных костей при родовой травме
Переломы плечевой и бедренной костей наблюдаются редко, они возникают при низведении ручки при головном или ножки при ягодичном предлежании.

Вследствие осложнённых родов у ребёнка может произойти перелом плечевой кости в средней трети, требующий иммобилизации путём фиксации конечности к туловищу. Через 10 – 14 дней спонтанные движения в руке восстанавливаются.

При осложнённых родах в тазовом предлежании возможен перелом бедренной кости у ребёнка. Диагноз подтверждают рентгенологически, лечение заключается в наложении лейкопластырного вытяжения в положении сгибания.

Эпифизеолиз головки плечевой или бедренной кости

Редко встречающееся посттравматическое состояние — эпифизеолиз головки плечевой или бедренной кости. Для подтверждения диагноза показаны не рентгенологические методы, а УЗИ. При дислокации головки кости необходима репозиция, затем иммобилизация.

Перелом костей черепа при родовой травме

P13.0 Перелом костей черепа при родовой травме

См. разделы эпидуральное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние и кефалогематома.

Для исключения трещин и переломов костей черепа проводится рентгенография черепа в проекциях.

Повреждение позвоночника

P11.5 Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме

Частота тяжелых родовых травм позвоничниканевелика (менее 1% от всех летальных травм). Перелом позвоночника обычно локализуется в области Сv_I-VП шейных позвонков и 1-го грудного позвонка.

См. раздел травма спинного мозга

Родовые травмы внутренних органов

Родовые травмы внутренних органов встречаются редко. К ним можно отнести разрыв увеличенной селезенки (например, при гемолитической болезни новорожденных), разрыв желудка.

P15.0 Повреждение печени при родовой травме
P15.1 Повреждение селезенки при родовой травме

Подкапсульные гематомы печени и селезенки, иногда сопровождающиеся некрозом и разрывом капсулы и внутрибрюшинным кровотечением, развиваются у крупных детей на фоне асфиксии и часто сочетаются с внутричерепными родовыми травмами.

Кровоизлияния в надпочечники

P15.8 Другие уточненные родовые травмы
Кровоизлияния в надпочечники являются более частой патологией и чаще возникают у детей с асфиксией или при коагулопатиях.

Клиническая картина кровоизлияний надпочечников разнообразна. На 3–4-й день после рождения ребенок впадает в гипотоническое состояние, сопровождаемое бледно-синюшным цветом кожных покровов, стонущим слабым криком и дыхательной недостаточностью. Состояние новорожденного может резко ухудшиться с появлением симптомов со стороны сердечной системы и синдрома острой надпочечниковой недостаточности.

Для подтверждения диагноза показано УЗИ. Значительную гематому надпочечников можно пропальпировать. С другой стороны, небольшие кровоизлияния в надпочечники могут протекать бессимптомно и быть диагностированы лишь на вскрытии.

Прогноз зависит от степени кровоизлияния.

Лечение: заместительная терапии глюкокортикоидами (парентерально в больших дозах) и гемостатическая терапия (витамин К, трансфузии свежезамороженной одногруппной плазмы).

Профилактика родовой травмы. В настоящее время считается, что избыточная активность акушерки вредна: женщина должна рожать по возможности самостоятельно, а акушерка - не извлекать плод, а лишь поддерживать его, чтобы он не провисал во время рождения, не стремясь «защитить промежность», изменить естественный ход событий. Целостность промежности нередко сохраняется ценой травмы ребенка (особенно часто позвоночника). Не следует разгибать, поворачивать голову ребенка, тянуть за нее, нужно чаще проводить оперативное расширение вульварного кольца, аккуратнее извлекать ребенка при кесаревом сечении, не тянуть время с принятием решения о нем.

 

17. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ И ВЫПОЛНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ В НЕОНАТОЛОГИИ

Вайнштейн Н.П.