Сочетанное (нетравматическое) ишемически-геморрагическое поражение ЦНС.

 

16.6.Инфекционные поражения центральной нервной системы

Код по МКБ 10:

Р35.0 Врожденная краснуха

Р35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Р 35.2 Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса

Р 35.8 Врожденная вирусная инфекция

Р 37.1 Поражения ЦНС при внутриутробных инфекциях

Р 36 Бактериальный сепсис у новорожденных

Р 37.2 Поражения ЦНС при неонатальном сепсисе

Р 37.5 Кандидоз новорожденных

Классификация инфекционных поражений головного мозга у новорожденных.

По этиологии инфекционные поражения ЦНС можно разделить на вирусные (герпетический, цитомегаловирусный, краснушный, Коксаки В), бактериальные (листериозный, стрептококковый, стафилококковый, энтеробактериальный), грибковые, паразитарные (токсоплазменные), смешанные.

По области поражения: поражение мозговых оболочек – менингит (лептоменингит - мягкая и паутинная, пахименингит – твердая мозговая оболочка), поражение вещества мозга – энцефалит, миелит.

По времени клинической манифестации: ранние (клиническая манифестация первые 48 часов жизни), поздние – с 3-4 дня жизни.

По времени инфицирования: антенатальные (эмбриональные, ранние фетальные, поздние фетальные), интранатальные, постнатальные.

Кроме того, выделяются поражения ЦНС при внутриутробных инфекциях- TORCH-синдром. При повреждениях в эмбриональном и раннем фетальном периодах возникают аномалии развития ЦНС, самопроизвольные аборты или мертворождения. В позднем фетальном и интранатальном периодах, также как и в неонатальном, поражения мозга характеризуются воспалительными изменениями по типу менингита, менингоэнцефалита, энцефалита, перивентрикулита.

По наличию сопутствующих инфекционных заболеваний: первичные – другие очаги и признаки генерализованного инфекционного процесса отсутствуют; вторичные - поражения ЦНС развиваются на фоне течения генерализованного инфекционного процесса.

В настоящее время, наиболее часто у доношенных и недоношенных новорожденных диагностируются вирусные (асептические) и бактериальные (гнойные) менингиты. 80% всех случаев заболевания менингитом приходится на долю недоношенных детей.

Клиническая диагностика менингита у новорожденных затруднена в связи с частым отсутствием у новорожденных классических менингеальных симптомов, которые подразделяют на общемозговые и оболочечнные.

О бщемозговые симптомы: изменение уровня сознания, головная боль (резкий, раздраженный крик, болезненность при перкуссии черепа), обильные срыгивания или рвота, общая гиперестезия; судороги.

Оболочечные симптомы- клиническое проявление раздражения мозговых оболочек, характеризующееся: ригидностью затылочных мышц (положение ребенка с запрокинутой головой); симптомом Кернига (является физиологическим у детей до 3-х мес. жизни); симптомом Мейтуса (выявляется у детей первых месяцев жизни, когда отсутствуют симптомы Кернига и Брудзинского); симптомом подвешивания Лессажа, симптомами внутричерепной гипертензии.

Клинически менингит характеризуется триадой признаков: 1) клиника инфекционного токсикоза; 2) общемозговые симптомы; 3) оболочечные симптомы.

Патогенез

Возможные пути распространения:

· Гематогенный (наиболее частый путь инфицирования).

· Инфицирование контактным путем по протяжению.

· Проникновение возбудителя из периневральных и лимфатических сосудов, дренирующих полость носа (самый редкий)

Воспалительный процесс локализуется в основном, в мягкой и паутинной оболочках. Вовлечение в процесс твердой мозговой оболочки происходит лишь иногда в виде гнойных наложений и кровоизлияний. Так же процесс распространяется на корешки спиномозговых и черепных нервов, на поверхностные отделы мозга вдоль периваскулярных пространств, а иногда на эпендиму и сосудистые сплетения желудочков. В отдельных случаях в воспалительный процесс могут быть вовлечены церебральные сосуды периваскулярной мозговой паренхимы, что можно расценивать как менинго-энцефалит. Объем и масса мозга увеличиваются вследствие отека его паренхимы. В редких случаях возможно вклинение мозга в естественные отверстия. Образовавшийся эксудат удаляется путем фагоцитоза фибрина и некротизированных клеток макрофагами. Иногда он подвергается организации, что  сопровождается развитием спаечного процесса в цереброспинальных субарахноидальных пространствах. Нарушение проходимости ликворных путей приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии. Репарация может затягиваться на 2 – 4 недели и более.

Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционных менингитов у новорожденных детей.

В клинической картине инфекционных менингитов (гнойных, серозных) выделяют симптомы интоксикации с выраженной гипертермией, судорожный синдром, быстро нарастающие симптомы внутричерепной гипертензии, прогрессирующие симптомы угнетения или возбуждения ЦНС, положтельный симптом «подвешивания» (симптом Лессажа), ригидность затылочных мышц, гиперстезия. У недоношенных детей могут отмечаться кратковременные эпизоды подъема температуры на фоне выраженной интоксикации, преобладает синдром угнетения ЦНС. Менингиальных симптомов на фоне выраженной мышечной гипотонии может не наблюдаться.

Клиническая картина также будет отличаться в зависимости от этиологии инфекционного процесса (бактериальный, вирусный, грибковый, паразитарный) (таблица 16.5).

Очень опасным осложнением при менингитах, вызванных грамотрицательной флорой, является бактериальный (септический) шок. Его развитие связано с проникновением в кровяное русло большого количества бактериальных эндотоксинов (нередко в момент назначения антибиотиков или смены схемы антибиотикотерапии). Клинически септический шок проявляется внезапным цианозом конечностей, пятнистой бледностью кожи груди и живота, катастрофическим снижением системного АД, тахикардией, выраженной одышкой, диффузной гипотонией с приступами кратковременного двигательного беспокойства и стонущим слабым криком, потерей сознания, часто в сочетании с ДВС-синдромом.

Учитывая вариабельность клинических и лабораторных проявлений инфекционных поражений ЦНС большую значимость приобретают дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования. Во всех ситуациях решающая роль в диагностике принадлежит исследованию спиномозговой жидкости (СМЖ), поэтому люмбальную пункцию следует проводить во всех сомнительных и неясных случаях, которые могут быть проявлениями малосимптомного течения менингита у новорожденного и недоношенного ребенка.

Показания к люмбальной пункции:

1. Судорожный синдром неясной этиологии

2. Гипертермия неясной этиологии

3. Ригидность затылочных мышц, гиперстезия

4. Кома неясной этиологии

5. Прогрессирующее угнетение или возбуждение неясной этиологии

6. Быстро нарастающая внутричерепная гипертензия без угрозы вклинения

7. Сочетание любого из указанных симптомов с признаками инфекционного токсикоза без явных клинических очагов.

Противопоказания к ургентному проведению люмбальной пункции:

1. Шок

2. ДВС-синдром

3. Угроза вклинения ствола мозга

4. Местный воспалительный процесс

5. Анатомический дефект.

Таблица 16.5. Клиника инфекционных поражений ЦНС новорожденных в зависимости от этиологии процесса

	Бактериальный	Вирусный	Грибковый	Паразитарный
Этиология	Streptococcus agalactiae, staphylococcus aureus, E. Coli, listeria monocitogenes, klebsiella spp., serratia marcescens, proteus spp., citrobacter diversus, pseudomonas aeruginosa.	Вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирус, вирус Коксакки, энтеровирусы	Грибы рода Candida и другие	Токсоплазма
Локализация	Менингит, менингоэцефалит (реже)	Менингит, менингоэнцефалит, энцефалит	Менинит, менинго энцефалит	Менингоэнце-фалит
Преимущественное время манифестации	Частота одинакова	Частота одинакова, ранние формы сопровождаются симптомами генерализованного инфекционного процесса, врожденными пороками развития ЦНС	Чаще поздние	Чаще врожденный, сопровожда-ется пороками развития ЦНС, хориоретини-том симптомами генерализован ной инфекции
Симптомы Интоксика-ции, инфекцион-ного токсикоза	Ярко выражены	Вариабельно	Субинтоксика-ция	Умеренно выраженны
Гипертер-мия	Есть, до фебрильных цифр.	Периодические подъемы до фебрильных цифр	Не отмечается	Фебрилитет, субфебрилитет
Судорож-ный синдром	Тонические чаще у недоношенных, Клонические генерализованные чаще у доношенных	Тонические, клонические, фрагментарные, миоклонические (чаще у недоношенных)	Чаще фрагментарные	Тонические, клонические, фрагментарные
Гипертен-зионный синдром	Быстро прогрессирует	Нарастает. При энцефалите – быстро прогрессирует.	Медленно нарастает	Нарастает
Гидроце-фальный синдром	Прогрессирует	Явно не определяется	Нарастает	Есть при рождении либо нарастает
Синдром угнетения ЦНС	Переходит в кому	Выражен	Умеренно выражен	Выражен
Синдром возбуждения ЦНС	Чаще у доношенных	Вариабилен	Медленно нарастает	Не выражен
Ригидность затылочных мышц	У доношенных	У доношенных	Появляется по мере прогрессирования гипертензионно-гидроцефального синдрома.	Не выражен
Гипересте-зия	Выраженная	Выраженная	Не выражена	Не выражена
Чувствительность к антибактериальной терапии	Выраженный клинический эффект	Эффект отсутствует	Состояние ухудшается	Клинический эффект только при применении антибиотиков из группы макролидов

Лабораторный анализ спиномозговой жидкости включает в себя:

1. Подсчет количества и определение морфологии клеток

2. Определение уровня глюкозы и белка

3. Бактериоскопию фиксированной капли СМЖ, окрашенной по Грамму.

4. Посев СМЖ с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Кроме того, при подозрении на вирусную или грибковую этиологию менингита целесообразно провести анализ СМЖ методом ПЦР на предполагаемые вирусы или грибы (таблица 16.6).

5. Культуральные методы.

 

Таблица 16.6. Данные лабораторных показателей при исследовании СМЖ у здоровых и больных новорожденных

Показатель	Доношенные здоровые	Недоношенные здоровые	Гнойный менингит	Вирусный менингит	Грибковый менингит
Цитоз в мм³	0-30	0-35	40-4000	40-1000	50-500
Характер цитоз	Преобладают лимфоциты	Преобладают лимфоциты	Нейтро фильный	Лимфоцитарно-моноцитар ный	Лимфоцитар ный, есть моноциты, нейтрофилы
Белок г/литр	0,2-1,7	0,65-1,5	Больше 1,7	Больше 1,7	Больше 1,7
Уровень глюкозы ммоль/литр	2,2-7,4	Выше 2,2	Меньше 2,2	Не изменяется	Снижена
Уровень глюкозы % к уровню плазмы	70-74%	76-81%	Менее 40%	Не изменяется	Менее 70%

 

Наличие в ликворе измененных эритроцитов, высокий процент моноцитов - характерны для перенесенного внутричерепного кровоизлияния. Появления большого количества нейтрофилов говорит о возможном развитии вторичного гнойного менингита. При сопутствующих кровоизлияниях повышение концентрации общего белка в ликворе, как правило, имеет место с первых дней за счет проникновения плазменных белков в ликвор и лизиса эритроцитов. Очень часто в СМЖ обнаруживают и другие измененные клетки, например эпиндимальные. Для уточнения диагноза в таких случаях необходимо проведение нейросонографии.

Особенно трудна интерпретация ликворологических данных у недоношенных детей. Это связано с низкой активностью нейтрофилов и макрофагов, незавершенностью процессов фагоцитоза. При повторных исследованиях СМЖ отмечается нарастание нейтрофильного плеоцитоза. При гнойном менингите цифры общего белка в ликворе начинают повышаться значительно позднее, чем нарастает нейтрофильный плеоцитоз (на 2-3-й день от начала заболевания), и являются показателем фибринозной экссудации. У недоношенных новорожденных, в основном у детей с экстремально низкой массой тела, значительно чаще встречаются нарушения водного баланса, что так же косвенно влияет на концентрацию общего белка при исследовании люмбального ликвора (в среднем этот показатель выше в сравнении с доношенными).

Чем выше уровень белка в ликворе, тем позднее поставлен диагноз менингита.

При исследовании ликвора желательно исследовать уровень сахара. При гнойном менингите он, как правило, снижен по отношению к концентрации сахара в крови.

Во всех случаях сопоставления динамики клинической картины и динамики ликворологических данных позволяет поставить правильный диагноз.

Определенное значение в дифференциальной диагностике имеет ультразвуковое сканирование головного мозга, позволяющее отличить внутричерепное кровоизлияние, при наличии данных люмбальной пункции, а также развитие осложнений гнойного менингита в виде вентрикулита, различных форм гидроцефалии, абсцесса мозга.

Инструментальные методы диагностики.

Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) не является эффективным методом ранней диагностики самого менингита, но позволяет диагностировать сопутствующие ему осложнения в виде развивающегося вентрикулита, расширения желудочковой системы, развития абсцесса мозга, локализованного в глубинных отделах мозга или в области базальных субарахноидальных пространств. Кроме того, данный метод позволяет подтвердить или исключить наличие сопутствующих интракраниальных кровоизлияний, ишемических инфарктов и пороков развития.

Компьютерная томография головного мозга показана для исключения абсцесса мозга, субдурального выпота, выявления участков тромбоза, инфарктов или кровоизлияний, локализованных в поверхностных (конвекситальных) структурах головного мозга.

Принципы лечения:

1) Охранительный режим

2) Адекватная кислородотерапия

3) Этиотропная (антибактериальная, противовирусная, противогрибковая) и дезинтаксикационная терапия.

4) Заместительная иммуннокоррекция.

5) Коррекция метаболических нарушений.

6) Профилактика отека мозга.

7) Посиндромная терапия.

8) Антибактериальная терапия.

Основное место в лечении бактериальных менингитов занимает антибактериальная терапия, которую необходимо назначить не только в случае подтверждения диагноза, но и в тех случаях, когда менингит нельзя полностью исключить. При выборе схемы лечения ребенка с диагнозом "бактериальный менингит" необходимо ориентироваться на: время появления первых симптомов, характер предшествующей антибиотикотерапии, данные микробиологического мониторинга (если таковой проводится) в конкретном отделении для новорожденных. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным и результатам микроскопии ликвора, повторное исследование которого проводят не позднее 48-72 часов от начала лечения. Если через 48-72 часа от начала эмпирической антибактериальной терапии по поводу неонатального бактериального менингита не происходит явного клинико-лабораторного улучшения, то производят смену схемы антибактериального лечения.

При назначении антибактериальной терапии в связи с подозрением на гнойный менингит или при его подтверждении лабораторными данными придерживаются следующих общих правил.

1. У новорожденных детей первых 3-7 суток жизни антибиотики вводятся, как правило, внутривенно, а кратность их введения зависит от эффективности диуреза.

2. Антибиотик или их комбинация назначается при постановке диагноза в максимально допустимых для новорожденного дозах. Дозировку антибиотиков не снижают в течение 3-5 дней, даже после явного клинико-лабораторного улучшения.

3. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным, результатам микроскопии и посевам ликвора в динамике (повторное исследование ликвора проводят не позднее 48-72 часов от начала лечения).

4. При лечении вентрикулитов или поздно диагностированных менингитов один из антибиотиков целесообразно вводить интратекально (интравентрикулярно или эндолюмбально), более предпочтительно - интравентрикулярно. Не все антибиотики можно вводить интратекально в силу их способности провоцировать судороги. К антибиотикам, провоцирущим развитие судорожного синдрома, относятся все

бета - лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы).

Лечение ранних неонатальных менингитов.

Ведущие этиологические агенты ранних менингитов и средства выбора для их лечения приведены в таблице 16.7

Таблица 16.7. Антибиотики выбора для лечения ранних неонатальных менингитов

Возбудители	Препараты выбора
E.coli	Цефтриаксон, цефотаксим
Streptococcus agalactiae	Цефтриаксон, цефотаксим
Listeria monocytogenes	Ампициллин + гентамицин

 

Исходя из вероятной этиологической структуры ранних неонатальных менингитов (S.agalactiae, E.coli) и низкого уровня приобретенной резистентности указанных возбудителей, наиболее обоснованными схемами эмпирической терапии являются следующие:

А. Цефтриаксон или цефотаксим

В. Аминопенициллины (ампициллин) + аминогликозиды

При подозрении на листериозную этиологию менингита более целесообразно использовать комбинацию ампициллина с гентамицином

В случае развития менингита на фоне проводимой антибактериальной терапии заболевание следует рассматривать как проявление госпитальной инфекции, независимо от сроков возникновения.

Лечение поздних неонатальных менингитов.

Наиболее часто поздние неонатальные менингиты развиваются в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Этиология их в этих условиях характеризуется значительной вариабельностью, однако общим их свойством является множественная устойчивость к антибиотикам основных групп. В этих условиях резко возрастает значение своевременной микробиологической диагностики, позволяющей проводить целенаправленное этиотропное лечение (таблица 16.8)

Таблица 16.8. Антибиотики выбора для лечения поздних менингитов известной этиологии.

Возбудители	Антибиотики выбора	Антибиотики резерва
Грамположительные микроорганизмы
S. aureus, коагулазонегативные стафилококки:
чувствительные	Бензилпенициллин, аминопенициллины
продуцирующие бета-лактамазы	Защищенные аминопенициллины, цефтриаксон, цефотаксим
метициллинорезистентные	Ванкомицин, фузидиевая кислота, рифампицин
Enterococcus spp.	Ванкомицин	Хлорамфеникол (левомицетин)
Streptococcus spp. (различные серологические группы):
чувствительные	Бензилпенициллин
устойчивые	Цефтриаксон, цефотаксим	Хлорамфеникол
Грамотрицательные микроорганизмы
Enterobacteriaceae:
чувствительные	Цефтриаксон, цефотаксим
полирезистентные	Меронем	Ципрофлоксацин, хлорамфеникол
Pseudomonas aeruginosa:
чувствительные	Цефтазидим + амикацин
полирезистентные	Меропенем	Ципрофлоксацин
H.influenzae:
чувствительные	Ампициллин
устойчивые	Цефтриаксон, цефотаксим	Хлорамфеникол
Candida spp.	Флюконазол	Амфотерицин В

 

Важно отметить, что существующие антибактериальные препараты в первую очередь различаются по спектру активности в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и грибов.

Учитывая широкий круг вероятных этиологических агентов менингитов, их эмпирическое лечение представляет собой одну из сложнейших проблем неонатологии. Как следует из таблицы 16.8, ни один из существующих современных антибиотиков или их комбинаций не перекрывают весь спектр потенциальных этиологических агентов (с учетом распространения среди них приобретенной резистентности). В этой связи рекомендовать универсальную схему эмпирической терапии поздних менингитов не представляется возможным. Целенаправленная этиотропная терапия менингита может реально проводиться только после выделения возбудителя инфекции и оценки его чувствительности. В приложении представлены данные о дозах антибиотиков, применяемых в лечении менингитов и о их способности проникать ГЭБ.

Менингиты, вызванные грамположительными микроорганизмами

Из грамположительных микроорганизмов этиологическими агентами менингитов чаще всего являются стафилококки и, гораздо реже, энтерококки.

Стафилококки. На основании данных о распространении среди стафилококков антибиотикорезистентности можно выработать определенные рекомендации по лечению. На практике следует руководствоваться следующими принципами:

- средствами выбора для лечения стафилококковых инфекций являются бета-лактамные антибиотики; аминогликозиды и фторхинолоны менее эффективны;

- в настоящее время стафилококки практически всегда устойчивы к природным и полусинтетическим пенициллинам, что исключает возможность эмпирического применения этих антибиотиков;

- стратегия терапии стафилококковых инфекций должна строиться на данных о распространении в учреждении метициллинорезистентных штаммов;

- с микробиологической точки зрения в отношении метициллиночувствительных стафилококков равно эффективны следующие антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины I-IV поколений, карбапенемы. Клинически наиболее обоснованным для лечения менингитов, вызванных метициллиночувствительными стафилококками, является назначение цефтриаксона или цефотаксима, ампициллина/сульбактама;

- в отношении метициллинорезистентных стафилококков все беталактамные антибиотики являются клинически неэффективными. Средством выбора для лечения менингитов, вызванных метициллинорезистентными стафилококками, является ванкомицин (эффект которого усиливается при комбинации с аминогликозидами), определенное значение могут иметь рифампицин и фузидиевая кислота.

Энтерококки. Энтерококки отличаются низким уровнем природной чувствительности ко многим антибиотикам. Не активны в отношении энтерококков цефалоспорины всех поколений и аминогликозиды. Уровень чувствительности к ампициллину варьирует между отдельными видами. Уровень антибактериальной активности фторхинолонов по отношению к энтерококкам не высок.

Наиболее активным в отношении энтерококков антибиотиком является ванкомицин. На территории РФ устойчивость энтерококков к ванкомицину не зарегистрирована, однако необходима определенная настороженность, поскольку в других географических регионах устойчивость к этому антибиотику известна. Таким образом, средством выбора для лечения менингитов, вызванных энтерококками, является ванкомицин.

Семейство Entеrobacteriaceae. Наиболее частыми возбудителями поздних неонатальных менингитов являются представители семейства Entеrobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., S.marcescens, Proteus spp., C.diversus и др.). В отношении этих микроорганизмов традиционно высокоактивными считаются аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин). Однако, учитывая недостаточное проникновение этих антибиотиков в ликвор, их нельзя рассматривать как средства монотерапии менингитов.

Цефалоспорины I-II поколения обладают недостаточным спектром и уровнем антибактериальной активности в отношении Entеrobacteriaceae. Наиболее полно спектр этих патогенов перекрывают цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим). Причем монотерапия этими антибиотиками (при отсутствии у микроорганизмов приобретенной устойчивости) не уступает по эффективности комбинации цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами.

Однако в настоящее время в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в связи с неоправданно частым применением цефалоспоринов III поколения, широко распространены штаммы с приобретенной резистентностью. В этих условиях наиболее эффективными антибиотикам являются карбапенемы (при менинигите - только меропенем). Цефалоспорины 4 поколения и защищенные пенициллины могут быть эффективны только в части случаев.

Высокой антибактериальной активностью обладают фторированные хинолоны (ципрофлоксацин). Между ними и антибиотиками других групп, как правило, не наблюдают перекрестной устойчивости, что позволяет рассматривать их в качестве резервных препаратов при госпитальных менингитах. Однако недостаточное количество клинических наблюдений и жесткие возрастные ограничения по их применению не позволяют рекомендовать их для широкого применения у новорожденных.

Достаточно часто для лечения тяжелых и крайне тяжелых инфекций рекомендуется назначение комбинированной терапии цефалоспоринами III поколения и аминогликозидами. В качестве обоснования такого назначения ссылаются на возможную активность аминогликозидов в случае устойчивости возбудителя к цефалоспоринам. Однако имеющиеся данные свидетельствуют, что в Москве устойчивость к цефалоспоринам III поколения практически всегда ассоциируется с устойчивостью к гентамицину и тобрамицину. Реже наблюдают устойчивость к нетилмицину и амикацину. Поэтому эффективность терапии цефалоспоринами III поколения не может быть существенно повышена за счет дополнительного назначения аминогликозидов.

Клинически значимой активностью обладает хлорамфеникол, приобретенная устойчивость к нему наблюдается достаточно редко. Основным недостатком, ограничивающим широкое применение этого антибиотика, является его высокая миелотоксичность.

Таким образом, базовыми препаратами для лечения менингитов, вызванных микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae, являются цефтриаксон или цефотаксим. В качестве антибиотика резерва, в первую очередь, следует рассматривать меропенем.

Pseudomonas aeruginosa. В отличие от инфекций, вызванных микроорганизмами семейства Entеrobacteriaceae, в терапии инфекций, вызванных P.aeruginosa, стандартом терапии является комбинированное назначение беталактамных антибиотиков и аминогликозидов.

В качестве антипсевдомонадных беталактамов рассматривают следующие препараты: из полусинтетических пенициллинов – карбенициллин, пиперациллин (и его комбинация с тазобактамом); из цефалоспоринов III поколения - цефтазидим, цефоперазон. Высокой антипсевдомонадной активностью обладают цефалоспорины IV поколения и меропенем. Из-за высокого распространения приобретенной устойчивости в отделениях реанимации и интенсивной терапии карбенициллин и пиперациллин нельзя рекомендовать для лечения госпитальных менингитов у новорожденных детей.

Из аминогликозидов наиболее активными в отношении P.aeruginosa признаны тобрамицин и амикацин. При этом реже всего формирование приобретенной устойчивости отмечается к амикацину.

Фторхинолоны, прежде всего ципрофлоксацин, также высокоактивны в отношении P.aeruginosa.

Таким образом, базовыми препаратами для лечения менингитов, вызванных P.aeruginosa, является комбинация цефтазидима с амикацином. Вкачестве антибиотика резерва, в первую очередь, следует рассматривать меропенем.

Другие "неферментирующие" микроорганизмы. К весьма редким этиологическим агентам менингитов новорожденных относятся такие микроорганизмы, как Flavobacterium meningosepticum, Burkcholderia cepacia. Перечисленные микроорганизмы отличаются высоким уровнем природной устойчивости ко многим антибиотикам и высокой частотой приобретенной резистентности. При выделении перечисленных микроорганизмов для планирования терапии целесообразно обращаться за консультациями к клиническим микробиологам или фармакологам.

Анаэробные микроорганизмы. Анаэробные микроорганизмы являются крайне редкими этиологическими агентами менингитов новорожденных. Подавляющее большинство анаэробов высокочувствительны ко многим антибиотикам, прежде всего к беталактамам. Сравнительно высокой устойчивостью отличаются Bacteroidas spp, однако даже среди этих микроорганизмов практически все штаммы чувствительны к карбапенемам (меропенему) и метронидазолу. Из других антибиотиков активны линкозамиды (линкомцин и клиндамицин).

Грибы. К потенциальным этиологическим агентам поздних менингитов новорожденных относятся также грибы рода Candida. Основными противогрибковыми средствами являются флюконазол и амфотерицин В. Следует иметь в виду, что если Candida albicans, как правило, чувствительна к флюконазолу, то среди других видов рода Candida встречается природная устойчивость к этому антибиотику.

Таким образом, при надежной видовой идентификации Candida albicans как возбудителя менингита препаратом выбора является флюконазол. Более широким спектром и уровнем противогрибковой активности обладает амфотерицин В, однако его токсичность ограничивает возможность его применения

Традиционно средством выбора для лечения стрептококковых инфекций (в том числе и менингитов) является бензилпенициллин. Однако среди некоторых видов стрептококков возможна устойчивость к этому антибиотику. Практически всегда активными являются цефалоспорины III поколения. Активен также хлорамфеникол. Средствами выбора для лечения менингитов стрептококковой этиологии являются цефтриаксон или цефотаксим. В качестве альтернативы можно рассматривать хлорамфеникол.

Ведущие этиологические агенты ранних менингитов и средства выбора для их лечения приведены в таблице 16.7.

Исходя из вероятной этиологической структуры ранних неонатальных менингитов (S.agalactiae, E.coli) и низкого уровня приобретенной резистентности указанных возбудителей, наиболее обоснованными схемами эмпирической терапии являются следующие:

А. Цефтриаксон или цефотаксим

В. Аминопенициллины (ампициллин) + аминогликозиды

При подозрении на листериозную этиологию менингита более целесообразно использовать комбинацию ампициллина с гентамицином

Применение цефалоспоринов I-II поколения для лечения ранних неонатальных менингитов недостаточно обосновано. Эффективность других цефалоспоринов III поколения, таких как цефтазидима и цефоперазона, требует уточнения.

В случае развития менингита на фоне проводимой антибактериальной терапии заболевание следует рассматривать как проявление госпитальной инфекции, независимо от сроков возникновения

При установленной этиологии вирусного менингита или менингоэнцефалита также назначается этиотропная терапия (зовиракс, цитотект, ганцикловир).

В комплексном лечении неонатальных менингитов важное значение имеет поддерживающая терапия.

Инфузионная терапия должна проводиться с использованием венозных сосудов на конечностях или центральных вен (подключичная). Для введения растворов используются только инфузионные насосы с регулируемой скоростью. Инфузионная терапия должна начинаться одновременно с антибактериальной терапией. Базовыми растворами для инфузионной терапии являются 5 и 10% растворы глюкозы у новорожденных первых 2-3 суток жизни. После этого начинают дополнительное введение 0,85% раствора NaCl и 7,5% KCl и 10% раствор глюконата кальция с учетом суточной потребности и в зависимости от уровня этих электролитов в сыворотке крови.

Коррекцию метаболического ацидоза у детей первой недели жизни проводят 4% раствором бикарбоната натрия, в более редких случаях используется трисамин.

Препараты свежезамороженной плазмы, донорский человеческий альбумин 5 и 10% концентрации применяют для коррекции гипопротеинемии и для борьбы с гиповолемией в объеме от 5 до 15 мл/кг/сут в зависимости от ситуации; для борьбы с бактериально-токсическим шоком - в сочетании с прессорными аминами (дофамин, допамин, добутрекс).

Гепарин (и его производные) применяют при развитии ДВС-синдрома из расчета от 100-200 ЕД/кг/сут внутривенно, суточную дозу вводят в 4 приема с 6-часовым интервалом.

Вопрос о применении стероидов при развитии раннего неонатального менингита решается однозначно. В настоящее время наиболее эффективным считается использование дексазона (дексаметазона, бетаметазона) из расчета: 0,4 мг/кг (2-кратно с интервалом в 12 часов), за 15-20 мин до введения антибиотика в течение 2 суток или по 0,15 мг/кг (через каждые 6 часов) за 15-20 мин до введения антибиотика в течение 4 суток.

В случаях развития позднего неонатального менингита вопрос о применении стероидов решается индивидуально в зависимости от конкретной ситуации. Другие синтетические стероиды (гидрокортизон, преднизолон и их аналоги) значительно менее эффективны в отношении профилактики отека мозга и имеют больше побочных эффектов.

При быстром нарастании гипертензионно-гидроцефального синдрома, особенно при сочетании его с резистентными к терапии судорогами, клиническими признаками компрессии или дислокации ствола головного мозга, показано проведение дегидратации с использованием осмотических диуретиков - маннита глицерола или салуретиков (лазикс, фуросемид). В отдельных случаях возможно их сочетанное использование под контролем ЭКГ, АД, частоты сердечных сокращений, дыхания, диуреза и кислотно-основного состояния (КОС). В последующие дни необходимо проводить контролируемую коррекцию водно-электролитных нарушений и коррекцию КОС. У недоношенных малого гестационного срока (менее 34 недель) и новорожденных с признаками сердечной недостаточности введение осмотических диуретиков крайне опасно.

До полной санации ликвора нецелесообразно использовать диакарб и другие салуретики (триампур, верошпирон).

Противосудорожная терапия. Для быстрого купирования судорожного синдрома используют 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) из расчета 200-800 мг/кг/сут, реланиум (диазепам) из расчета 1-3 мг/кг. Для поддерживающей противосудорожной терапии детям, получающим энтерально питание целесообразно назначить фенобарбитал 5-10 мг/кг/сут. внутрь.

В тех случаях, когда судорожные приступы оказываются резистентными к проводимой терапии (особенно при серийных тонических судорогах с выраженной гипертермией), показано введение миорелаксантов и перевод ребенка на ИВЛ.

Пассивная иммунокоррекция. Иммуноглобулины для внутривенного введения (отечественного и зарубежного производства: пентаглобин, цитотек, интраглобин F, сандоглобин др.) целесообразно вводить недоношенным детям и новорожденным первых месяцев жизни с признаками отчетливой иммуносупрессии (по данным анамнеза и клинико-лабораторных показателей), при подозрении на сепсис, а также при проведении комплексного восстановительного лечения после окончания массивной антибиотикотерапии (или при слабой эффективности последней).

Также возможно использование препаратов моноклональных антител к эндотоксинам при подозрении на грамотрицательный сепсис или курсовое введение различных видов гипериммунной плазмы (антистафилококковая, антисинегнойная, антиклебсиеллезная и др.).