Классификация перинатальных поражений ЦНС у новорожденных.

С 2000 г. на территории РФ действует «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорождённых», разработанная Российской Ассоциацией специалистов Перинатальной Медицины на основании положений МКБ 10. В зависимости от причины и ведущего патогенетического механизма повреждения в классификации выделены:

· Гипоксические поражения ЦНС (церебральная ишемия и гипоксически-геморрагические поражения).

· Травматические повреждения нервной системы

· Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС

· Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода

Гипоксические поражения ЦНС.

Синонимы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, перинатальное поражение головного мозга, постасфиксическое поражение головного мозга. Субэпиндимальное, перивентрикулярное, интравентрикулярные кровоизлияния гипоксического генеза.

Код по МКБ:

Р91.0 Ишемия мозга

Р52.0 Внутрижелудочковое нетравматическое кровоизлияние 1 степени у плода и новорожденного

Р52.1 Внутрижелудочковое нетравматическое кровоизлияние 2 степени у плода и новорожденного

Р52.2 Внутрижелудочковое нетравматическое кровоизлияние 3 степени у плода и новорожденного

Р52.5 Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного

Р52.6 Кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную ямку нетравматическое у плода и новорожденного.

 

16.3 Гипоксические поражения ЦНС

К гипоксическим поражениям ЦНС по классификации перинатальных поражений нервной системы 2000 года относятся: церебральная ишемия трех степеней тяжести, внутричерепные кровоизлияния и смешанные ишемически-геморрагические поражения ЦНС (таблица 16.3).

Среди внутричерепных кровоизлияний гипоксического генеза чаще всего встречаются внутрижелудочковые кровоизлияния (в 65% случаев) трех степеней тяжести, первичные субарахноидальные кровоизлияния (в 20% случаев, из них в 70% у недоношенных), кровоизлияния в вещество головного мозга (встречаются достаточно редко).

Этиология и патогенез. Основными причинами гипоксического поражения ЦНС являются: внутриутробная гипоксия (нарушение маточно-плацентарного и/или фетоплацентарного кровотока), интра- и постнатальная асфиксия, респираторный дисстресс-синдром, повторяющиеся приступы апноэ, врожденная пневмония, аспирационный синдром, недоношенность, введение гиперосмолярных растворов, коагулопатии.

В патогенезе гипоксических поражений ЦНС играет роль: уменьшение мозгового кровотока, расстройства гемостаза, нарушения цереброваскулярной ауторегуляции, цитотоксический отек, общие метаболические нарушения, дефицит тормозных и активация синтеза возбуждающих медиаторов (глютамат), активация макрофагов и нейтрофилов, развитием некроза и апоптоза, анатомические особенности строения ЦНС у новорожденных.

Гипоксия и ишемия тканей мозга приводят к энергетической депривации клеток, активизации анаэробного гликолиза, накоплению лактата, гиперкарбии, ацидозу, деполяризации клеточных мембран, входу в клетку ионов Са⁺⁺, запуску каскада различных реакций с участием свободных радикалов, накоплению возбуждающих нейромедиаторов (глутаминовой кислоты), активации фагоцитарной реакции и апоптозу.

Развивающийся мозг является гетерогенным образованием по степени зрелости (морфологической и функциональной) его тканевых и сосудистых компонентов. Особенности архитектоники и морфологии церебральных сосудов новорождённых лежат в основе специфических механизмов, обеспечивающих регуляцию регионального мозгового кровотока в ответ на асфиксию.

В настоящее время показано, что у недоношенных новорождённых (рожденных на сроке гестации менее 35 нед.) гипоксемия приводит к повышению кровотока в стволе головного мозга и перивентрикулярных областях белого вещества. У доношенных новорождённых, при поддержании системного АД на нормальном уровне, гипоксемия вызывает усиление кровотока во всех областях мозга, но более всего в области ствола, глубоких отделов больших полушарий и базальных ганглиев, как структур, обеспечивающих жизненно важные функции и рефлекторно-двигательные реакции. Дефицит кровоснабжения мозга приводит к ишемическому поражению зон пограничного или коллатерального кровоснабжения бассейнов мозговых артерий, имеющих различное расположение в зависимости от гестационного возраста.

Таблица 16.2.  Патоморфологические особенности поражения головного мозга у доношенных и недоношенных новорождённых (по данным Avery's Neonatology, 2005)

Характер повреждения	Доношенные новорождённые	Недоношенные новорождённые	Анатомическая локализация повреждения
Селективный нейрональный некроз	+	+	Кора головного мозга и мозжечка, таламус, ствол, гиппокамп
Парасагиттальный некроз	+	—	Парасагиттальная область коры мозга и субкортикальное белое вещество
Фокальные и мультифокальные некрозы	+	+	Кора головного мозга одного или двух полушарий
ПВЛ	—	+	Перивентрикулярное белое вещество

(a)

(b) Примечание: + часто, – редко.

Последствия острой ишемии и степень её повреждающего воздействия определяются тяжестью и длительностью снижения мозгового кровотока. При снижении уровня кровотока на 20–30% от нормативных показателей возникает первая реакция в виде торможения белкового синтеза. Дальнейшее снижение кровотока до 50% от нормальной величины сопровождается активацией анаэробного гликолиза, увеличением в плазме крови лактата, развитием лактат-ацидоза и тяжёлыми нарушениями энергетического обмена. Если недостаточность мозгового кровотока носит транзиторный характер, и /или восстановление его компенсируется за счёт коллатерального кровообращения наступает «постишемическая реперфузия».

В этих условиях, поступление обогащённой кислородом крови в участки, перенёсшие ранее ишемическое воздействие, приводит к активации процессов свободнорадикального окисления, сопровождающегося накоплением токсических продуктов и возбуждающих аминокислот (глутамат, N-метил-D-аспарагиновая кислота и др.). В итоге каскада патологических процессов, инициированных тканевой гипоксией-ишемией в очагах повреждения под действием цитокинов и ИЛ развивается воспалительная реакция нейроглии. Это обуславливает дальнейшее повреждение паренхимы мозга, длительность которого может варьировать от нескольких часов до нескольких недель.

Таким образом, гипоксическое поражения ГМ включает несколько стадий:

1. Прединсультное состояние

2. Фаза инсульта.

3. Фаза реоксигенации-реперфузии.

4. Пролонгированный период нейрональной депрессии.

5. Фаза нейрональной гипервозбудимости с развитием вторичного внутриклеточного отека с его постепенным разрешением.

6. Индукция нейропротекторных и восстановительных механизмов.

В фазу инсульта гипоксия и присоединяющаяся к ней ишемия приводят к быстрому истощению энергетических запасов клетки вследствие прекращения реакций окислительного фосфорилирования (вследствие гипоксии) и уменьшения (вследствие ишемии) доставки энергического субстрата клеткам, перешедшим на анаэробный гликолиз. Энергетическая депривация приводит к деполяризации мембран нейронов и по открытым мембранальным каналам в клетку входят ионы Na⁺, пассивно ведя за собой воду и хлориды, что может стать причиной осмотического набухания клетки. Отек-набухание клеток (первичный отек) во время инсульта может в дальнейшем ухудшать микроциркуляцию, а в случае чрезмерной выраженности привести к лизису клеток.

Отек мозга. В руководствах прошлых лет отек мозга рассматривался как осложнение перинатальных поражений ЦНС различной этиологии. Однако на современном уровне развития нейронаук и понимания механизмов церебрального повреждения, возникающего при первичном или вторичном повреждающим воздействии гипоксии, отек мозга рассматривают лишь как одно из клинически значимых звеньев патогенеза.

Асфиксия инициирует разнообразные, отличающиеся по продолжительности процессы, приводящие к гибели нейронов и глиальных клеток. Первая волна потери нейронов отмечается непосредственно во время гипоксии-ишемии. Вторая волна потери нейронов пролонгирована во времени, т.е. развивается в течение длительного времени после прекращения гипоксии и обеспечивается следующими механизмами: глутаматный каскад; секреция цитокинов, активация воспалительных клеток; повышение внутриклеточной концентрации ионов Са⁺⁺ ; апоптоз; свободнорадикальная цитотоксичность (реактивные метаболиты кислорода); недостаточность нейротрофных факторов.

Чувствительность разных клеточных элементов мозга, также как и чувствительность различных участков мозга к гипоксии, не одинакова. Согласно экспериментальным данным, в порядке повышения резистентности клеточных компонентов головного мозга (ГМ) к воздействию гипоксии, в том числе и в перинатальном периоде, отмечается следующая зависимость: нейрон < олигодендроглия < астроциты < микроглия.

Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) – коагуляционный некроз белого вещества, расположенного вокруг боковых желудочков головного мозга, также ранее рассматривалось как «осложнение гипоксически-ишемического поражения ЦНС недоношенных новорожденных». Однако согласно современным представлениям, является одной из патоморфологических форм ишемического повреждения, обусловленного анатомо-физиологическими особенностями церебральных структур у преждевременно рожденных детей. Поражение белого вещества может быть фокальным, с эволюцией в множественные эхонегативные полости, и диффузным, которое реже формируется в визуализируемые нейросонографически псевдокисты. В этом случае в зарубежной литературе широко применяют термин «некистозное повреждение перивентрикулярного белого вещества». Размеры, количество и локализация кист служат важным прогностическим критерием.

Патогенез ПВЛ. Возможность формирования ПВЛ обусловлена наличием до 34-36 недель гестации герментативного матрикса, особенностям обмена и кровоснабжения в этой области, особенности региональной васкуляризации. Кровоток в перивентрикулярной зоне осуществляется благодаря длинным и коротким веткам основных мозговых артерий, базилярных артерий и перивентрикулярных сосудов. При сроке гестации 24-28 недель длинные ветки сосудов головного мозга плода имеют небольшое количество ответвлений и анастомозов с короткими ветками, которых также мало. Асфиксия и сопутствующие патологические состояния нарушают ауторегуляцию мозгового кровотока; снижение перфузии ГМ недоношенных детей сопровождается ишемизацией и повреждением перивентрикулярной зоны. С 32 недель гестации значительно увеличивается количество перивентрикулярных сосудов и анастамозов между ними и риск развития ПВЛ снижается.

Повышенная чувствительность перивентрикулярного белого вещества к ишемии обусловлена также местными метаболическими и гемодинамическими факторами, а также высокой чувствительностью активно дифференцирующейся олигодендроглии к повреждающим агентам. Ограничение вазодилататорной способности местных сосудов по отношению к таким факторам, сопровождающим асфиксию, как гипотензия, гипоксемия, гиперкарбия, гипогликемия, приводит к тому, что снижение мозгового кровотока в перивентрикулярной зоне сохраняется даже после его восстановления в других областях ГМ. Активированный гипоксией анаэробный гликолиз быстро истощает запасы глюкозы, а ограниченные вазодилататорные возможности сосудов уменьшают поставку тканям необходимого энергетического субстрата. Последнее может оказаться критичным для интенсивно дифференцирующейся и миелинизирующейся олигодендроглии, потребность которой в энергии и глюкозе для синтеза липидов и других клеточных компонентов значительна. Олигодендроглия также очень чувствительна к глутамату, который выделяется в экстрацеллюлярное пространство при повреждении нейрональных аксонов на начальных этапах развития ПВЛ.

Таким образом, первым морфологическим признаком ПВЛ является повреждение аксонов, в последующем в процесс вовлекаются активно дифференцирующиеся или миелинизирующиеся олигодендроциты. Возможно развитие петехиальных или массивных кровоизлияний в очаги лейкомаляции. ПВЛ сопровождается развитием дефицита олигодендроглии, потерей миелина, астроцитарным глиозом. По мере развития глиоза стенки полостей спадаются, они перестают визуализироваться с помощью НСГ, расширяются боковые желудочки (фокально или диффузно).

Факторами риска развития ПВЛ а периоде новорожденности являются: ацидоз, эпизоды гипотензии (среднее АД ниже 30 мм рт.ст.), гиповолемия, гипокарбия, эпизоды брадикардии (ЧСС менее 80 уд/ мин).

Важно отметить, что риск развития ПВЛ повышен не только у недоношенных детей, но также и у незрелых новорожденных, морфо-функциональные характеристики которых не соответствуют их гестационному возрасту.

В целом, чувствительность различных участков головного мозга новорожденного к гипоксии, определяющая характер и тяжесть перинатального поражения ЦНС, зависит от многих факторов, в том числе, от гестационного возраста и степени морфо-функциональной зрелости головного мозга, характера гипоксии (острая или хроническая), своевременности и адекватности терапевтических вмешательств (таблица 16.2).

Клиника гипоксических поражений ЦНС.

Острый период поражения ЦНС у новорожденных в зависимости от тяжести поражения характеризуется наличием синдрома возбуждения ЦНС (чаще у доношенных детей), синдрома угнетения ЦНС, синдромом угнетения с элементами возбуждения, гипертензионным, гидроцефальным, синдромами, неонатальными судорогами, комой. Восстановительный период включает следующие синдромы: повышение нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионный, гидроцефальный синдром, синдром вегето-висцеральных нарушений, двигательных нарушений. Исходами гипоксических поражений ЦНС могут быть гиперкинетическое расстройство поведения, доброкачественная внутричерепная гипертензия, различные формы гидроцефалии, вегетативно-висцеральные дисфункции, поражения черепно-мозговых нервов, очаговые двигательные (парезы и параличи) нарушения, нарушения моторного и психического развития, симптоматические эпилепсии раннего детского возраста, детский церебральный паралич.

С 2000 г. на территории РФ действует «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорождённых», разработанная Российской Ассоциацией специалистов Перинатальной Медицины на основании положений МКБ 10. В зависимости от причины и ведущего патогенетического механизма повреждения в классификации выделены:

· Гипоксические поражения ЦНС (церебральная ишемия и гипоксически-геморрагические поражения).

· Травматические повреждения нервной системы

· Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС

· Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода

Преобладающие клинические синдромы при поражениях ЦНС различной этиологии и степени тяжести и методы исследования приведены в таблица 16.3.

Таблица 16.3. Характеристика гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей

Нозологичес-кая форма	Этиология	Основные клинические характеристики	Лабораторная характеристика	Инструментальные методы исследования
Церебральная ишемия 1 степени	Интранатальная гипоксия, легкая асфиксия в родах	Возбуждение или угнетение ЦНС (не более 5 – 7 дней)	Умеренная гипоксемия, гиперкапния, компенсированный ацидоз	НСГ, КТ, МРТ без патологических отклонений. ДЭГ – компенсаторное повышение скорости кровотока по магистральным артериям
Церебральная ишемия 2 степени	Внутриутроб-ная гипоксия плода, асфиксия средней тяжести при рождении, экстрацеребра-льные причины церебральной гипоксии, возникшие постнатально	· Угнетение ЦНС или возбуждение ЦНС (более 7 дней). · Судороги. · Внутричереп-ная гипертензия. · Вегето-висцеральные дисфункции	Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз	НСГ- локальные гиперэхогенные очаги у доношенных субкортиально, у недоношенных – в перивентрикулярно. МРТ – изменение характера магнитно-резонансного сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. КТ – локальные очаги пониженной плотности субкортикально (чаще у доношенных), перивентрикулярно (чаще у недоношенных). ДЭГ – признаки гипоперфузии в средней мозговой артерии (у доношенных) и передней мозговой артерии (у недоношенных)
Церебральная ишемия 3 степени	Внутриутроб-ная гипоксия плода и/или тяжелая асфиксия в родах; экстацеребральные причины стойкой гипоксии мозга (ВПС, тяжелые формы СДР, гиповолемичес-кий шок.	· Прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10 дней. · Синдром угнетения ЦНС · Кома. · Судорожный синдром · Дисфункция стволовых отделов мозга. · Декортикация. · Децеребрация. · Вегето-висцеральные нарушения. · Прогрессирующая внутричереп-ная гипертензия.	Гипоксемия, тяжелая гиперкапния, ацидоз декомпенсирован-ный.	НСГ – диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы (для доношенных) или перивентрикулярных структур (для недоношенных). Сужение боковых желудочков. Кистозные перивентрикулярные полости, признаки атрофии больших полушарий с пассивным расширением ликворных пространств. КТ – снижение плотности мозговой паренхимы, сужение ликворных пространств, мультифокальные кортикальные и субкортикальные очаги пониженной плотности, изменение плотности базальных ганглиев (у доношенных) или перивентрикулярные кистозные полости (у недоношенных). МРТ – изменение магнитно-резонансного сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. ДЭГ – паралич магистральных артерий мозга, с переходом в стойкую гипоперфузию. Снижение диастолической скорости кровотока, маятникообразный характер кривой. Увеличение индекса резистентности.
Внутрижелу-дочковое кровоизлияние 1 степени	Анте- и интранатальная гипоксия, легкая асфиксия пр рождении, повторные приступы апноэ, струйное введение гиперосмоляр-ных растворов	Бессимптомное течение	Транзиторные метаболические	НСГ – гиперэхогенные участки, одно- или двусторонней локализации в области таламо-каудальной вырезки или головки хвостатого ядра. Сроки трансформации гематомы в кисту – 10-14 дней. ДЭГ – без паталогических изменений.
Внутрижелу-дочковое кровоизлия-ние 2 степени	Гипоксия плода или среднетяжелая асфиксия в родах. Дефекты при проведении первичной реанимации. Артериальная гипертензия или флюктуация системного кровотока. Коагулопатии	· Волнообразное течение · Шок. · Апноэ. · Угнетение. · Кома. · Судорожный синдром · Внутричерепная гипертензия	Падение гематокрита и снижение уровня гемоглобина. Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, гипокальцие-мия, колебения уровня глюкозы в сыворотке крови. СМЖ с примесью крови, большое количество измененных и неизменен-ных эритроцитов, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка.	НСГ- гиперэхогенные зоны в области герментативного матрикса (сразу после кровоизлияния), вентрикуломегалия, эхопозитивные образования в просвете желудочков. В некоторых случаях развивается блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии. ДЭГ – флюктуация кровотока в главных артериях мозга до развития интравентрикулярного кровотечения, стабилизация – после кровоизлияния.
Внутрижелу-дочковое кровоизлия-ние 3 степени	Наиболее часто наблюдается у детей с экстремально-низкой массой тела	· Катастрофическое течение. · Шок · Апноэ. · Глубокое угнетение · Кома. · Судороги (чаще тонические) · Внутричерепная гипертензия. · Возможна острая гидроцефалия.	Тяжелые нарушения метаболизма. Критическое падение гемоглобина и гематокрита. ДВС синдром. СМЖ с примесью крови, большое количество измененных и неизменен-ных эритроцитов, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка, высокое давление ликвора.	Прогрессирующее падение АД и нарушения сердечного ритмаю НСГ – обширная гиперэхогенная область перивентрикулярной локализации, боковой желудочек на стороне кровоизлияния не визуализируется, вентрикуломегалия и деформация бокового желудочка за счет формирования порэнцефалической постгеморрагической кистозной полости. Вентрикулодилатация, тромбы в просвете желудочков. ДЭГ – снижение систолодиастолической скоростей кровотока на начальных этапах. Снижение диастолической скорости кровотока, снижение индекса резистентности.
Первичное субарахнои-дальное кровоизлия-ние	Интранатальная гипоксия, асфиксия при рождении. Малый срок гестации, незрелость, коагулопатии.	· Синдром возбуждения ЦНС. · Гиперстезия · Парциальные (фокальные) клонические судороги. · Внутричереп-ная гипертензия. · Острая гидроцефалия	Метаболические нарушения не типичны. Умеренная анемия. СМЖ – давление повышено, увеличено содержание эритроцитов (в том числе и измененных), повышена концентрация белка, нейтрофильный плеоцитоз.	НСГ – мало информативна для диагностики ПСК. В отдельных случаях визуализируется расширение Сильвиевой борозды и/или межполушарной щели. КТ и МРТ – обнаруживается скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства, но чаще в височных областях. ДЭГ – мало информативна (первичный и вторичный вазоспазм).
Сочетанные ишемические и геморрагичес-кие поражения ЦНС (нетравмати-ческие)	Внутриутроб-ная гипоксия и асфиксия в родах, недоношенные с малой массой тела, некоректная первичная реанимация, артериальная гипотензия, гипертензия или флюктуация системного АД, коагулопатия.	Клиническая картина и тяжесть состояния определяются ведущим типом поражения и локализацией.	Трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма. СМЖ – давление, как правило, повышено; морфологическая характеристика зависит от степени кровоизлияния в ликворные пространства.	НСГ, КТ, МРТ- различные варианты деформации ликворопроводящей системы, очаги измененной плотности, отличающиеся по интенсивности, преимущественно перивентрикулярной локализации. ДЭГ – флюктуация церебрального кровотока; паралич магистральных артерий мозга, снижение кровотока.

 

Клиническое обследование новорожденных в первые часы и дни жизни не всегда позволяет выявить четкую и ясную картину неврологических отклонений. Диагноз в неонатальном периоде не может строиться на принципах топической диагностики, как это принято у взрослых и у детей более старшего возраста. Это связано с недостаточной дифференцированностью ЦНС новорожденных (особенно недоношенных) детей. В связи с ограниченной информативностью клинической картины перинатальных поражений ЦНС важную роль в диагностике играют дополнительные методы обследования.

Современные методы исследования ЦНС новорожденных можно разделить на три группы. Первая группа - это инструментальные методы исследования структур головного мозга - нейросонография (НСГ), компьютерная томография (КТ), радиоизотопное сканирование, магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Эти методы с различной разрешающей способностью визуализировать морфологический субстрат повреждений ЦНС.

Вторая группа - это биохимические и иммунохимические методы оценки структурно-функционального состояния ЦНС, которые позволяют анализировать изменения церебрального метаболизма, проявляющиеся появлением в сыворотке крови и ликворе некоторых специфических для мозга биологически активных веществ, в том числе нейроспецифических белков (НСБ).

Третью группу представляют методы оценки функциональных аспектов церебрального повреждения, среди которых как наиболее перспективные в неонатологии рассматривают два основных направления- методы изучения мозгового кровотока и нейрофизиологические методы. Неинвазивные методы диагностики состояния мозгового кровотока (ультразвуковая допплерография) плода и новорожденного позволили изучить стадийность и степени нарушения мозгового кровотока в условиях гипоксии. Показано, что обратимые нарушения церебральной гемодинамики могут не сопровождаться повреждением структур головного мозга. Клинически при этом могут отмечаться симптомы поражения ЦНС различной степени тяжести, свидетельствующие о глубине функциональных нарушений, запущенных под влиянием повреждающего агента.

Нейрофизиологические методы включают регистрацию спонтанной (различные методики электроэнцефалографии) и вызванной (слуховые, зрительные, соматосенсорные вызванные потенциалы) биоэлектрической активности головного мозга. В современной клинической практике при обследовании новорожденных развиваются и совершенствуются два принципиально различных направления электроэнцефалографии. Первое представлено методом амплитудинтегрированной энцефалографии (а-ЭЭГ), предполагающим возможность многочасовой одно- или двух- канальной регистрации трендов биоэлектрической активности мозга ребенка. Метод позиционируется как скрининговая оценка церебральных функций, и не предполагает необходимости подготовки врача-неонатолога в области клинической нейрофизиологии. В настоящее время за рубежом метод получил широкое распространение в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, разработаны шкалы оценки соответствия данных а-ЭЭГ степени гестационной зрелости ребенка (Бурджалов, 2003, Hellström-Westas L, 2003, 2008). Второе направление представлено неонатальной электроэнцефалографией (ЭЭГ). Многоканальная ЭЭГ позволяет оценить степень и уровень функциональных изменений как ЦНС в целом, так и отдельных ее систем. Особую ценность в диагностике и прогнозе исхода ПП ЦНС представляет ЭЭГ у детей с неонатальными судорогами. Дополнение визуальной экспертной оценки неонатальной ЭЭГ спектральным анализом существенно повышает диагностическую и прогностическую чувствительность и специфичность метода, однако требует углубленной подготовки специалиста в области клинической нейрофизиологии.

Из инструментальных методов исследования для выявления церебральных ишемий, ПВЛ и ПИВК в неонатологии и педиатрии наиболее часто используется ультразвуковая допплерография и нейросонография.

Ультразвуковая допплерография основана на эффекте Допплера (изменение частоты ультразвука, отраженного от движущейся среды). Сдвиг частоты зависит от скорости движения крови в сосудах и угла наклона датчика к направлению кровотока. Широко используется для диагностики степени нарушений сосудистого кровотока при гипоксических поражениях ЦНС.

Нейросонография (НСГ) – метод двухмерного ультразвукового исследования анатомических структур головного мозга, в котором используется свойство звука отражаться от границ тканевых структур. Акустические окна: большой и малый родничок, увеличенные швы, большое затылочное отверстие у новорожденных. Неинвазивный и наиболее доступный метод исследования. По данным НСГ можно судить о состоянии эхогенности коры головного мозга, перивентрикулярных областей, ликворопроводящей системы (рисунок 16.1, 16.2, 16.3).

Компьютерная томография (КТ) - метод основан на оценке поглощающей способности тканей при прохождении через них пучка рентгеновских лучей. Информация о поглощающей способности тканей математически анализируется и на основании этого определяется коэффициент абсорбции и создается их пространственное распределение на матрице (рисунок 16.4, 16.5).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) метод основан на использовании различий магнитного резонанса в нормальных и патологически измененных тканей (рисунок 16.6).

КТ и МРТ используются для уточнения топики поражения, подозрениях на органические поражения ЦНС, при симптомах поражения черепно-мозговых нервов, двигательных нарушениях, судорожном синдроме.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод регистрации спонтанной биоэлектрической активности (БЭА) мозга. Используется у новорожденных детей для диагностики степени тяжести церебрального поражения, оценки соответствия зрелости БЭА гестационному возрасту и возрасту ребенка от зачатия (для недоношенных детей), диагностики и дифференциальной диагностики судорог и феноменов несудорожной природы (рисунок 16.7).

Амплитудно-интегрированная ЭЭГ- метод длительного мониторинга биоэлектрической активности, проводимого специальным аппаратом (монитором церебральных функций, или CFM). аЭЭГ- является производным от уменьшенного количества отведений рутинной ЭЭГ. ЭЭГ-сигнал записывается от одного канала (возможно, от 2-х каналов), от двух (или четырех) симметрично расположенных электродов, и подвергается последовательной математической обработке (фильтрации, ректификации, компрессии). Метод позволяет легко выявить изменения и отклонения фоновой активности за длительный промежуток времени. При этом оценивают непрерывность/прерывистость активности и наличие пароксизмальности; эффективность противосудорожной терапии. Важно подчеркнуть, что метод не дает возможности диагностировать очаговые поражения, определять уровень поражения и источник судорожной активности (рисунок 16.8).

Исследование глазного дна используется для диагностики отека, атрофии зрительного нерва, пороков развития, дегенерации и воспаления сетчатки, кровоизлияний, ишемии. У детей с гипоксическими поражениями ЦНС исследование глазного дна обязательно, определяется полнокровие и расширение вен, отек, геморрагии, кровоизлияния, отек зрительного нерва. В последствии возможна атрофия зрительного нерва.

Результаты вышеперечисленных исследований при перинатальных гипоксических поражениях различной степени тяжести представлены в таблице 16.3.

Из иммунохимических методов диагностики следует отметить высокую информативность определения концентрации в биологических жидкостях НСБ. Перспективным с диагностической и прогностической точки зрения является определение концентрации альфа-2-глобулина мозга в сыворотке крови. Было установлено, что повышение концентрации данного НСБ в сыворотке пуповинной крови свыше 600 пг/мл и/или нарастание его уровня в сыворотке на первой неделе жизни свидетельствует о массивном повреждении клеток ЦНС и неблагоприятном течении периода ранней постнатальной адаптации.

Другим НСБ, имеющим важное диагностическое и прогностическое значение, является нейроспецифическая энолаза (НСЕ). Концентрация этого белка в СМЖ у детей, перенесших гипоксию, по литературным данным достоверно выше у новорожденных с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и судорожным синдромом.

Дополнительную информацию о степени выраженности патологических процессов в ГМ несет определение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и ликворе, в частности, фактора некроза опухолей (ФНО).

Диагноз гипоксического поражения ЦНС возможен только при учете комплекса анамнестических данных (течение беременности, внутриутробное состояние плода, течение родов, пособия в родах, медикаментозная терапия матери во время беременности, оценка состояния ребенка при рождении по шкале Апгар), клинической картины состояния ребенка и комплекса лабораторно-инструментальных методов исследования. Клиническая диагностика гипоксических поражений ЦНС базируется на использовании клинических классификаций и стандартных неврологических шкал, которые позволяют разграничить нормальный и девиантный неврологический статус новорожденных различного гестационного возраста.

Для оценки тяжести состояния ребенка в динамике необходимо контролировать изменение кислотно-основного состояния (КОС), уровень гемоглобина и эритроцитов, показатели мочевины, креатинина, общего и непрямого билирубина, электролитов, глюкозы.

Лечение гипоксических поражений ЦНС

Несмотря на широкий перечень фармакологических агентов, которые согласно экспериментальным и немногочисленным клиническим данным обладают нейропротективным эффектом, в перинатальной практике используется ограниченный круг лекарственных препаратов.

С профилактической целью (антенатально) используются кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон). Как показывают многоцентровые исследования, антенатальное введение кортикостероидов женщинам с угрозой преждевременных родов способствует не только снижению риска респираторного дистресс-синдрома, но и уменьшению частоты развития ПИВК в общем и их тяжелых форм в частности.

С лечебной целью в раннем неонатальном периоде в настоящее время для использования рекомендуется минимальное количество препаратов. Благодаря совершенствованию методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей (обеспечение с первых минут жизни адекватной вентиляции, стабильной гемодинамики и нормальных параметров водно-электролитного баланса, КОС и сывороточной концентрации глюкозы) большинство неонатологов отказалось от использования для профилактики и лечения постгипоксических перинатальных поражений ЦНС таких препаратов как тиопентал натрия, дексаметазон, фуросемид и осмотические диуретики. Продолжается проверка клинической целесообразности использования блокаторов кальциевых каналов. В то же время, обнадеживающие результаты получены в результате клинического применения этамзилата у недоношенных детей.

Выделяются следующие принципы терапии гипоксических поражений ЦНС:

· Обеспечение оптимальных условий выхаживания.

· Проведение адекватной легочной вентиляции – уровень кислорода в капиллярной крови необходимо поддерживать в интервале 60 – 80 мм рт.ст., а углекислого газа – 35 – 40 мм рт. ст. Нарастание парциального давление СО₂ более 60 мм рт.ст. является показанием для проведения ИВЛ.

· Поддержание стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики. Контролируемые исследования свидетельствуют, что введение небольших объемов жидкостей в первые сутки жизни дает лучший результат. Перегрузка жидкостью опасна развитием отека мозга, относительной гипонатриемии, что в свою очередь приводит к повышению возбудимости мозга и возникновению судорог. Инфузионная терапия в первые 24 часа проводится из расчета 30 – 60 мг/кг. Исключение составляют ситуации, когда выражены признаки гиповолемии. Основными инфузионными средами являются 5% - 10% растворы глюкозы, физиологический раствор. При развитии гиповолемии терапию начинают с восполнения ОЦК введением кристаллоидных растворов в дозе 10 – 20 мл/кг в течение 30 – 60 минут (у недоношенных – в течение 120 минут). После коррекции метаболического ацидоза начинается инфузия допамина, пока среднее артериальное давление не достигнет нормативных показателей. В случае рефрактерной гипотензии используют коллоидные растворы (5%-10% альбумин, 6 – 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, реже – свежезамороженная плазма; также решается вопрос о назначении системных глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон). Кроме того, необходимо поддерживать уровень глюкозы на уровне 4 – 6 ммоль/л.

· Постоянный мониторинг биохимических отклонений – при необходимости начинают дополнительное введение 0,85% раствора NaCl, 7,5% KCl и 10% раствор глюконата кальция с учетом суточной потребности и в зависимости от уровня этих электролитов в сыворотке крови. Коррекцию метаболического ацидоза у детей первой недели жизни проводят 4% раствором бикарбоната натрия.

· Профилактика возможных внутричерепных кровоизлияний - вводится 1% раствор викасола 0,1 мл/кг 2- 3 дня; 12,5% раствор дицинона 15 – 150 мг/кг в сут.

· Интенсивная терапия <