Закономерности физического и нервно-психического развития детей.

Под физическим развитием понимают динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и др.) и биологического созревания ребенка в том или ином возрасте. Индивидуальные показатели физического развития ребенка являются результатом сложного и сочетанного влияния наследственных и внешних (питание, воспитание, заболевания и др.) факторов среды. Диапазон индивидуальных показателей довольно широкий, однако сравнение этих показателей с данными оценочных стандартных таблиц дает объективную информацию о состоянии здоровья ребенка. Зная пол, возраст ребенка и определив антропометрические характеристики, можно выяснить степень отклонения его физического развития. Для этих целей Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать в качестве международного стандарта специальные графики. Оценке подлежат длина и масса тела. Кривые центильных графиков показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей соответствующих возраста и пола. При этом за средние, или условно нормальные, величины принимаются значения в интервале 25— 75 центилей (50 % всех детей). Интервал от 10 до 25 центилей характеризует область величин «ниже среднего», от 3 до 10 центилей — «низких величин», ниже 3 центилей — «очень низких величин» и, наоборот, интервал от 75 до 90 центилей — область величин «выше средних», от 90 до 97 центилей — «высоких», выше 97 центилей — «очень высоких величин». Выше 75 и ниже 25 центилей лежат пограничные зоны количественных характеристик длины и массы тела, требуюшие осторожности при оценке риска серьезных отклонений. Показатели, лежащие за пределами 97-й и 3-й центилей, отражают явную патологию. Каждый измеренный признак (длина, масса тела и др.) может быть помещен в соответствующую область, или «коридор», центильной шкалы, что позволяет дать оценку физического развития ребенка: среднее, выше среднего, высокое, очень  высокое, ниже среднего, низкое и очень низкое. В случае, если разность «коридоров» между любыми двумя из трех показателей не превышает 1, можно говорить о гармоничном развитии. Если эта разность составляет два коридора, то развитие следует считать негармоничным, а если 3 и более — дисгармоничным. Помимо центильных графиков для оценки физического развития детей используют методы ориентировочных расчетов. Последние особенно важны у новорожденных и детей грудного возраста, поскольку позволяют учитывать исходные данные при рождении, изменение пропорций тела, окружности груди и головы.

Рост ребенка после рождения. Оценка длины тела имеет особое значение, так как отражает уровень пластических процессов и зрелости организма. Средние показатели роста новорожденных колеблются от 50 до 52 см для мальчиков и от 49 до 51 см для девочек. Длина тела ребенка первого года жизни рассчитывается исходя из ежемесячных и ежеквартальных измерений. В первые 3 мес рост увеличивается на 3 см ежемесячно, во II квартале — на 2,5 см, в III — на 1,5 см, в IV — на 1 см. Таким образом, за I квартал ребенок вырастает на 9 см, II — на 7,5 см, III — на 4,5 см, IV — на 3 см, что составляет за первый год жизни 25 см. Средний рост ребенка в год жизни в среднем 75 см. За второй и третий годы жизни прибавка в длину соответственно равна 11 — 12 см и 7—8 см, т.е. ежемесячный рост равен 1 см на втором году и 0,5 см — на третьем году жизни. Далее рост ребенка в длину относительно равномерный. Для ориентировочного расчета длины тела у детей старшего возраста используют ряд формул. Длина тела ребенка в возрасте 4 лет = 100 см младше 4 лет = 100 см — 8 см (4—п) старше 4 лет = 100 см + 6 см (п—4) в возрасте 8 лет = 130 см младше 8 лет = 130 см — 7 см (8—п) старше 8 лет = 130 см + 5 см (п—8), где п — число лет ребенку.

Выделяют два периода роста, или вытяжения: округление 1—3 года первое вытягивание 4—6 лет первое замедление роста: мальчики 7—11, девочки 7—9, основное вытягивание: мальчики 12—17, девочки 10—14, второе замедление роста: юноши 18—25, девушки 15—18.

Масса тела после рождения. Масса тела является более лабильным показателем, чем рост, и сравнительно быстро изменяется под влиянием различных внутренних и внешних причин. Допустимые колебания массы тела при рождении составляют 2700—4000 г. Физиологическая убыль массы тела отмечается к 3—4-му дню и составляет не более 5 % от массы тела при рождении. Восстановление массы тела происходит к 6— 8-му дню жизни. Ориентировочное определение массы тела на первом году жизни проводится по одной из формул.

Масса тела ребенка в первое полугодие = р + 800 г • п во второе полугодие = р + 4800 г + 400 г (п—6), где р — масса тела при рождении; п — число месяцев. Масса тела удваивается к 4—4,5 мес, утраивается к 10— 10,5 мес. Скорость нарастания массы тела после года замедляется. Расчет массы тела после года проводится по следующим формулам.

Масса тела ребенка в возрасте от 1 года до 2 лет = 10 500 г + 200 г • п, в возрасте 2—11 лет = 10,5 кг + 2 кг • п, в возрасте 5 лет = 19 кг младше 5 лет = 19 кг — 2 кг(5—п) старше 5 лет = 19 кг + 3 кг(п—5), в возрасте 12 лет = 40 кг в возрасте 12—15 лет = 40 кг + 5 кг (п—12), где п — число лет ребенку. Окружность грудной клетки. Является одним из основных антропометрических показателей для анализа изменений поперечных размеров тела. Этот показатель отражает степень развития как грудной клетки, так и мышечного слоя и подкожной основы на груди. Окружность грудной клетки при рождении в среднем равна 32—34 см, она на 1—2 см меньше окружности головы. В 2— 3 мес показатели окружности груди и головы выравниваются, а затем скорость увеличения окружности грудной клетки опережает рост окружности головы. Для ориентировочной оценки развития грудной клетки у детей существует ряд формул. Окружность грудной клетки ребенка в возрасте 6 мес = 45 см младше 6 мес = 45 см — 2 см • п старше 6 мес = 45 см + 0,5 см • п, где п — число месяцев, недостающее или превышающее 6.  Окружность грудной клетки ребенка в возрасте 10 лет = 63 см младше 10 лет = 63 см — 1,5 см (10—п) старше 10 лет = 63 см + 3 см (п—10), где п — число лет ребенку.

Окружность головы. Измеряется практически у всех детей и является неотъемлемым компонентом медицинского контроля за физическим развитием детей. Размеры окружности головы подчинены общим закономерностям биологического развития ребенка. Кроме того, нарушение роста костей черепа может быть отражением развития патологических состояний (микрои гидроцефалии). При рождении окружность головы в среднем равна 34—36 см. Она увеличивается быстро в первые месяцы и годы жизни и более медленно после 5 лет. Ориентировочно окружность головы ребенка можно оценить по специальным формулам. Окружность головы ребенка в возрасте 6 мес = 43 см младше 6 мес = 43 см — 1,5 см • п в возрасте старше 6 мес = 43 см + 0,5 см • п, где п — число месяцев, недостающее или превышающее 6. Окружность головы ребенка в возрасте 5 лет = 50 см младше 5 лет = 50 см — (5—п) старше 5 лет = 50 см + 0,6 см (п—5), где п — число лет ребенку. Изменение пропорций тела. С возрастом меняется соотношение различных сегментов тела. Так, за период роста ребенка высота головы увеличивается в среднем только в 2 раза, длина туловища — в 3 раза, а длина нижних конечностей — в 5 раз. Пропорции тела особенно отчетливо меняются в период первого ростового вытяжения — в 3—5 лет. Наступающие при этом изменения пропорций тела можно выявить с помощью так называемого филиппинского теста: маленький ребенок не достает рукой уха противоположной стороны в отличие от ребенка, у которого произошло первое ростовое вытяжение. Варианты формы тела здоровых детей отличаются врожденным ростовым потенциалом, хотя и зависят от факторов внешней среды. Выделяют три конституционных типа, которые применимы у детей школьного возраста. Астенический тип характеризуется относительно длинным, узким и легким скелетом и небольшой массой тела по отношению к его длине. Гиперстенический тип характеризуется относительно приземистой коренастой фигурой с большим количеством мягких тканей. Нормостенический тип занимает промежуточное положение. Конституциональный тип может проявиться в раннем детском возрасте или определяется только по окончании периода роста. Психические и другие функциональные особенности мало зависят от типа конституции.

Нервно-психическое развитие. Появившийся на свет младенец частично приспособлен ко внеутробному существованию. Наблюдения за новорожденными свидетельствуют, что нервная система у них наименее развита и дифференцирована по сравнению с другими системами и органами. Совершенствование нервной системы продолжается в течение всего периода детства: нервно-психическое развитие зависит как от наследственных свойств индивидуума, так и от факторов социальной среды. Нервная система состоит из нервных клеток (нейронов) и нейроглии, тесно связанных между собой анатомически (головной, спинной мозг, проводящие пути) и обеспечивающих за счет рефлекторных механизмов единство организма и постоянство внутренней среды.  Головной мозг новорожденного имеет относительно большую величину, масса его в среднем составляет 1/8 массы тела, т.е. около 400 г. Хорошо выражены длинные борозды, крупные извилины, но глубина и высота их невелики. Мелких борозд и извилин относительно мало; они появляются постепенно в течение первых лет жизни. К 9-месячному возрасту первоначальная масса мозга удваивается, к концу 1-го года жизни составляет 1/12 массы тела, к 5 годам это соотношение равняется 1/14. К 20 годам первоначальная масса мозга увеличивается в 4—5 раз, составляя 1/40 массы тела. Мозговая ткань у новорожденного недостаточно дифференцирована, богата водой, содержит мало белка, нуклеиновых кислот, липидов и других специфических органических веществ. Корковые клетки, стриарное тело, пирамидные пути недоразвиты; серое вещество мозга плохо отличимо от белого. Особенно интенсивно процесс дифференцировки нервных клеток протекает в течение первых 2—6 мес жизни. Если число нервных клеток мозга взрослого человека принять за 100 %, то к моменту рождения ребенка сформировано только 25 %, к 6-месячному возрасту их уже 65 %, а к году — 90 % нервных клеток мозга находится в функционально зрелом состоянии. Спинной мозг новорожденного имеет более совершенное морфологическое строение по сравнению с головным мозгом. Спинной мозг относительно длиннее, чем у взрослых, и доходит до нижнего края III поясничного позвонка. В дальнейшем рост спинного мозга отстает от роста позвоночника, в связи с чем нижний конец его как бы перемещается кверху. К 5—6 годам соотношение спинного мозга и позвоночного канала становится таким же, как у взрослых, поэтому спинномозговые пункции у детей дошкольного возраста производят между III и IV поясничными позвонками. Периферическая нервная система новорожденного недостаточно развита. Пучки нервных волокон редкие, мало миелинизированы, распределены неравномерно. Процесс миелинизации черепных нервов заканчивается в возрасте 1,5 года, спинальных нервов — к 2—3 годам. Вегетативная нервная система функционирует у ребенка с момента рождения с преобладанием симпатического звена. После рождения отмечаются слияние отдельных узлов и образование мощных сплетений симпатической нервной системы. У новорожденных основные функции регулирования физиологических процессов осуществляются на подкорковом уровне, включая зрительный бугор, ретикулярную формацию, мозжечок, хотя с первых дней жизни начинают формироваться условные рефлексы с участием коры головного мозга. Условные рефлексы связаны прежде всего с актом питания. С момента рождения у доношенного ребенка имеется ряд врожденных, или безусловных рефлексов: сосательный, глотательный, пищевой и защитный (мигание при резком свете). Характерна реакция Моро: в ответ на вертикальное перемещение ребенок замирает, широко разводит руки в стороны. Определяются симптомы Бабинского (противопоставление большого пальца другим пальцам при раздражении стопы), Кернига (невозможность разгибания ноги в коленном суставе при отведенном вперед тазобедренном суставе) и др. Врожденные рефлексы осуществляют временную защиту организма от окружающей среды и к концу 5 мес жизни подвергаются регрессу. Их исчезновение является признаком подчинения нижерасположенных центров регуляции высшим. Кора больших полушарий и подкорковые центры (для большинства рефлексов это центры полосатого тела и зрительный бугор) начинают функционировать полноценно. Под влиянием окружающей среды и дифференцирования функции коры больших полушарий у ребенка вырабатываются условные рефлексы. Он овладевает вначале примитивными статическими функциями. На их основе развиваются сложные движения. Помимо функциональной зрелости коры больших полушарий, выработка условных рефлексов зависит от степени развития органов чувств: слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса. К моменту рождения они анатомически сформированы, но начинают выполнять свои функции лишь по мере роста ребенка. Прежде всего это касается зрительных и слуховых реакций. Как результат развития условных рефлексов происходит закладка двигательных навыков и соответствующих умений. Сначала появляются координированные движения мышц глаз, и ребенок в 3 нед умеет фиксировать взгляд и начинает следить за движущейся игрушкой, которую подвешивают или держат на расстоянии 50—80 см. К 1,5—2 мес формируется координированное движение мышц шеи — ребенок удерживает голову. В возрасте 2—3 мес появляются целенаправленные движения мышц верхнего плечевого пояса (рук) — дети захватывают всей кистью руки мелкие игрушки. Появляется цветоощущение. Ребенок более живо реагирует на яркие цвета (красный, желтый, зеленый, синий), поэтому игрушки должны быть яркие и мелкие. К 4—5 мес развивается координация мышц спины, и ребенок начитает переворачиваться со спины на живот и обратно. Затем развивается координация движений нижних конечностей: ребенок в 6—7 мес самостоятельно сидит, в 7—8 мес ползает, в 8—9 мес при поддержке стоит, а в 12—14 мес ходит. Сроки формирования тех или иных навыков движений и статических положений позволяют оценить нервнопсихическое развитие ребенка. Средние сроки и возможные границы развития моторных навыков у детей 1-го года жизни

Движение или умелость	Средний срок	Временные границы
Улыбка	5 нед	3—8 нед
Гуление	7 нед	4-11 нед
Держание головки	3 мес	2—4 мес
Направленные движения рук	4 мес	2,5-5,5 мес
Переворачивание	5 мес	3,5—6,5 мес
Сидение	6 мес	4,8-8,0 мес
Ползание	7 мес	5 -9 мес
Произвольное хватание	8 мес	5,5-10 мес
Вставание	9 мес	6 -11 мес
Шаги с поддержкой	9,5 мес	6,5-12,5 мес
Стояние самостоятельное	10,5 мес	8-13 мес
Ходьба самостоятельная	11,5 мес	9-14 мес

 

Показателем зрелости ЦНС (коры больших полушарий) является развитие у ребенка второй сигнальной системы (понимание слов и навыки речи). Высший уровень восприятия и хранения информации, планирования и реализации выбранного решения — это речевое общение. Ребенок должен слышать обращенные к нему слова. Дети, которые в раннем возрасте не слышали речи взрослых, впоследствии так и не смогли правильно научиться говорить, даже достигнув взрослого возраста. Становление детской речи происходит по законам образования условных рефлексов и включает несколько этапов. Понимание слов ребенком опережает их практическое использование. На протяжении первого полугодия ребенок произносит неосмысленные звуки. Тембровая окраска звуков является отражением определенного состояния, что позволяет устранять причины неблагополучия (голод, мокрая пеленка и т.д.). Во 2-м полугодии ребенок начинает произносить первые осмысленные слоги, а к концу 1-го года — 10 отдельных слов (мама, папа, баба и др.). Понимание произносимых слов и моторика речи приходят в равновесие только к концу второго года жизни. На 2—3-м году особенно бурно и интенсивно растет словарный запас. К 2 годам ребенок знает и использует более 200 слов, к 5 годам он свободно говорит. В возрасте 2—3 лет ребенок, как правило, общителен, дружелюбен, легко вступает в контакт с незнакомыми людьми, редко испытывает чувство страха. В промежутке от 3 до 4 лет поведение ребенка заметно меняется, что связано с ростом и некоторым рассогласованием нейроэндокринной регуляции. В психоэмоциональном плане формируется чувство «Я». У ребенка, овладевшего речью небольшими фразами и имеющего небольшой жизненный опыт, отмечается сильная тяга к самостоятельности. Одним из последствий такого стремления является упрямство, которое, как и своеволие, значительно усиливается, если пытаться ограничить самостоятельность ребенка. Легко возникают невротические реакции. В возрасте 4—6 лет ребенок вступает в новый период. Стремительно увеличиваются словарный запас, количество умений. В то же время у ребенка отсутствует необходимый самоконтроль и невысок уровень самокритики, не выработана способность к длительному сосредоточению. В сознании ребенка преобладают игровые элементы. Конец дошкольного периода связан с наступлением так называемой школьной зрелости. К 6—7 годам у детей появляется способность произвольно управлять своими эмоциональными реакциями, учитывать ситуацию, выбирать стиль общения, соответствующий общепринятым правилам и стереотипам. Решающими для готовности к обучению в школе являются способность мыслить отвлеченными категориями, наличие сложных координированных движений мелких мышц кисти (способность к письму). При поступлении в школу могут возникнуть отклонения, связанные с недостаточной психологической подготовленностью ребенка к систематическим занятиям, к коллективу. На первых порах это проявляется слабой сообразительностью, снижением памяти, картиной умственной недостаточности, что требует тщательного психоневрологического обследования. Истинный пубертатный период (12—16 лет) также сопровождается значительными изменениями в поведении детей. Соматическое развитие в этом возрасте обычно опережает нервно-психическое, что приводит к функциональным расстройствам нервной системы. Стремление быть старше проявляется в подражании привычкам взрослых, низвержении авторитетов. У подростков появляется интерес к таким проблемам, как смысл жизни, любовь, счастье. Но вегетативная регуляция по-прежнему несовершенна: отмечаются лабильность сосудистых реакций, кожно-трофические нарушения, невротические расстройства. Окончательное формирование нервной системы в основном завершается к 18—20 годам. Конкретный характер детского мышления трансформируется во взрослый тип, требующий абстрагирования и обобщения, осваивается весьма сложный механизм социальных отношений между людьми. Большое значение в приобретении тех или иных навыков имеют правильное воспитание и распорядок дня. Нужно стремиться соблюдать режим дня, т.е. обеспечить правильное распределение по времени и последовательности активной деятельности, сна, приемов пищи и т.д. Сон обеспечивает правильный ритм процессов высшей нервной деятельности, обмена веществ, роста и созревания ребенка. Выделяют две качественно различные фазы сна: ортодоксальный сон, фаза медленного сна (ФМС), парадоксальный сон, фаза быстрого сна (ФБС). Фазы медленного и быстрого сна чередуются на протяжении всего времени с интервалами 90—120 мин. В возрасте 2— 3 года продолжительность одного цикла сна составляет около 60 мин и первый эпизод ФБС наблюдается через -1 ч после засыпания ребенка. К 4—5 годам длительность цикла может доходить до 90 мин и в течение всего периода сна регистрируется около 7 циклов как у взрослого человека. ФБС можно узнать по почти непрерывным движениям тела, тремору, гримасам, нерегулярности дыхания, совпадающей со вспышками мышечной активности. ФМС отличает минимальная двигательная активность и более высокий мышечный тонус. Полифазный характер сна у новорожденного (засыпает 4— 10 раз в сутки) сменяется монофазным ритмом при сохранении скрытых элементов полифазности у детей школьного возраста. Уже к концу первого года жизни ребенок засыпает днем не чаще 1—2 раз. Желательно сохранить дневной сон всем детям дошкольного возраста. С этой целью приняты определенные стандарты режима дня для детей различного возраста.

Потребность в сне у детей разного возраста, ч

Возраст	Всего в сутки	Ночью	Днем
1 нед	16,5	8,5	8
1 мес	15,5	8,5	7
6»	14,5	11	3,5
1 год	13,5	11,5	2,5
2 года	13	11	2
3»	12	10,5	1,5
5 лет	11	11	-
7»	10,5	10,5	-
9»	10	10	-
11»	9,5	9,5	-
14»	9	9	-
16»	8,5	8,5	-
18»	8	8	-

Для больных и ослабленных детей предусматривают щадящий режим, заключающийся в увеличении времени отдыха и сна.

Контрольные вопросы: 1. Каковы сроки формирования статических и моторных навыков у детей первого года жизни? 2. Какие этапы становления речи можно выделить у детей первых лет жизни? 3. Какие существуют возрастные анатомо-физиологические особенности строения ткани головного и спинного мозга у новорожденного?

5. Скрининг-программа, ее содержание и роль в диагностике ранних отклонений в состоянии здоровья детей. Комплексная оценка состояния здоровья детей

Скрининг в медицине (англ. screening просеивание) — метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанный на применении специальных диагностических исследований, в процессе массового обследования населения или его отдельных контингентов. Скрининг осуществляют с целью ранней диагностики заболевания или предрасположенности к нему, что необходимо для оказания своевременной лечебно-профилактической помощи.

Приложение N 2к Порядку проведенияпрофилактических медицинскихосмотров несовершеннолетних,утвержденному приказом Министерстваздравоохранения Российской Федерацииот 10 августа 2017 г. N 514н

Правила комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних

1. Комплексная оценка состояния здоровья несовершеннолетних осуществляется на основании следующих критериев:

1) наличие или отсутствие функциональных нарушений и (или) хронических заболеваний (состояний) с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса;

2) уровень функционального состояния основных систем организма;

3) степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;

4) уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.

2. В зависимости от состояния здоровья несовершеннолетние относятся к следующим группам:

1) I группа здоровья - здоровые несовершеннолетние, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных нарушений;

2) II группа здоровья - несовершеннолетние:

у которых отсутствуют хронические заболевания (состояния), но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения;

реконвалесценты, особенно перенесшие инфекционные заболевания тяжелой и средней степени тяжести;

с общей задержкой физического развития в отсутствие заболеваний эндокринной системы (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), с дефицитом массы тела или избыточной массой тела;

часто и (или) длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями;

с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности функций органов и систем организма;

3) III группа здоровья - несовершеннолетние:

страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями органов и систем организма, при отсутствии осложнений основного заболевания (состояния);

с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации функций органов и систем организма, степень которой не ограничивает возможность обучения или труда;

4) IV группа здоровья - несовершеннолетние:

страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями органов и систем организма либо неполной компенсацией функций;

с хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии ремиссии, с нарушениями функций органов и систем организма, требующими назначения поддерживающего лечения;

с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией функций органов и систем организма, повлекшими ограничения возможности обучения или труда;

5) V группа здоровья - несовершеннолетние:

страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями (состояниями) с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, выраженной декомпенсацией функций органов и систем организма, наличием осложнений, требующими назначения постоянного лечения;

с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением функций органов и систем организма и значительным ограничением возможности обучения или труда.
Система ГАРАНТ: http://base.garant.ru/71748018/f52b32b623103013c77c8c319c288f45/#ixzz6IRN5lkIE

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 30 декабря 2003 г. № 621 «О

 комплексной оценке состояния здоровья детей»

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2019 г. N 302н"Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях"